FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVESITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

JL. BUDI UTOMO 10 Tlp. (0352) 481124-487662

Nama Mahasiswa : FERDIAN DWI S.Y

NIM : 17613022
Ruang : 7A

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/Inisial : An. D Penanggung Jawab : Ny. T
Umur : 9 bulan Nama Ayah/ibu : Tn. A
Tanggal Lahir : 1 Agustus 2019 Pekerjaan Ayah : PNS
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah
Tangga
Agama : Islam Pendidikan Ayah/ibu : S1
MRS : 4 Mei 2020 Pekerjaan Ayah/ibu : S1
jam 19.00 WIB
No. Register : 123456 Umur Ayah/ibu : 26 tahun
Diagnosa Medis : Diare Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Ds. W

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Keluarga klien mengatakan anaknya BAB cair sehari sudah 5x
Saat Pengkajian : Keluarga klien mengatakan anaknya BAB 3-4x

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada Tanggal 4 Mei 2020 jam 19.00 WIB An. D datang dibawa oleh ibunya ke UGD
RSSM. Ibunya mengatakan sejak kemarin anaknya BAB 5 kali cair, warna kekuningan.
Kemudian pasien tangani oleh perawat, dokter jaga dan di lakukan tindakan pemasangan
infus, jam 20.00 WIB dipindah ke ruang Melati.
Pada saat pengkajian keluarga klien mengatakan klien BAB 3-4 kali, sudah ada
ampasnya, panas masih naik turun, anak rewel. Hanya mau menetek saja.
Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik S : 380C, N : 100x/mnt, RR : 30x/mnt. BB 9 kg
(BB sebelumsakit 10 kg). Fontanel mayor cekung, mata cowong, bibir kering, perut
hipertympani, bokong kemerahan, turgor di perut kembali > 2detik.

IV. RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS YANG LALU

NO KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS BAYI
Tahun Usia Komplikasi Cara penolong komplikasi komplikasi Bb lahir/sex
Hidup/mati
1. 2019 24 th Tidak ada Spontan Bidan Tidak ada Tidak ada 3500gr/
hidup

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAH

a. Prenatal

- Pemeriksaan kehamilan :
 An. D merupakan anak pertama , selama hamil ibu klien melakukan pemeriksaan
rutin ke bidan kurang lebih 6x.
- Keluhan selama hamil
selama hamil ibu klien mengatakan tidak mengeluhkan sakit, obat yang diinum
ibu klien selam hamil yaitu obat tablet penambah darah.
- Riwayat yang membahayakan kehamilan
ibu klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti DM dan
hipertensi.
- Kenaikan berat badan selam hamil
ibu klien selam hamil mengatakan bahwa mengalami kenaikan BB 10kg
- Imunisasi TT
ibu mengatakan 2x imunisasi TT selama kehamilan yaitu pada saat usia
kehamilan 4 b/ulan dan 5 bulan.
- Golongan darah
orangtua klien mnegatkan tidak mengetahui golongan darahnya.

b. Natal

- Tempat melahirkan
ibu klien melahirakan di rssa malang
- Lama dan jenis perslinan
ibu klien mnegatkan persalinannya tidak lama dan melahirkan secara spontan.
- Penolong persalinan
Dokter
- Komplikasi
tidak ada komplikasi

c. Post natal
- Kondisi bayi
BB lahir : 3500 gr
PB lahir : 50 cm
- Penyakit saat lahir
tidak ada penyakit
- Problem menyusui
ibu klien mengatakan tidak ada problem saat menyusui

VI. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

a. Penyakit-penyakit waktu kecil :
Keluarga px mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang diderita oleh px
sebelumnya
b. Pernah dirawat di rumah sakit :
Keluarga px mengatakan bahwa px belum pernah dirawat di rumah sakit

c. Penggunaan obat-obatan :
Tidak ada riwayat pengunaan obat-obatan

d. Tindakan (missal operasi atau tindakan lain)

Tidak ada
e. Alergi
Tidak ada

f. Kecelakan
Tidak ada

g. Imunisasi
No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Klien

1. BCG Umur 6 bln sekali Panas

2. DPT (I,II,III) Umur 5 bln inter 5 Panas

3. POLIO (I,II,III,IV) mg Tidak diketahui

4. CAMPAK Tidak diketahui Panas

5. HEPATITIS Tidakdiketahui Panas

VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Genogram :

Keterangan :

Laki-laki meninggal

Laki-laki

Perempuan

Perkawinan

Keturunan

Tinggal satu rumah

Klien

b. Yang mengasuh anak

Kedua orang tua, ayah dan ibu

c. Hubungan dengan anggota keluarga

Orang tua

d. Hubung dengan teman sebaya

Teman dekat dan teman bermain

e. Lingkungan rumah
Px berada di lingkungan rumah yang bersih dan ramah

VIII. KEBUTUHAN DASAR

a. Makanan yang disukai/tidak disukai
An. D menyukai semua makanan, An. D diberi MPASI

Selera :
Sebelum sakit selera makan baik
Saat sakit selera makan menurun

Alat makan yang digunnakan :

Menggunakan piring dan sendok
 Jam makan :
jam 7 pagi, jam 12 siang, dan jam 6 malam

b. Pola tidur :
Kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur (apakah perlu mainan, perlu dibacakan cerita,
benda-benda yang dibawa tidur)
Sebelum tidur biasanya sering memegang bonekanya
Dan saat sakit ini ibu klien mengatakan anak nya kurang tidur dan rewel
c. Mandi :
Klien di mandi kan oleh dibantu orang tuanya, mandi 2x sehari, cuci rambut 3 hari
sekali

d. Aktivitas/bermain :
Klien setiap hari beraktivitas dan bermain dengan keluarga dan teman sebayanya

e. Eliminasi :
Keluarga klien mengatakan BAB 1x sehari dan mengatakan BAK kurang lebih 5-6 x
sehari konsesistensi warna kuning jernih dan bau khas urine

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

a. Diagnoosa Media :
Diare

b. Tindakan operasi :
Tidak ada

c. Status Nutrisi :
Kurang baik karena klien mengalami penurunan nafsu makan. Hanya mau menetek
saja.

d. Status Cairan :
Kurang, karena px hanya minum 300ml dalam sehari. Kebutuhan cairan normal bayi
9 bulan sekitar 800 ml

e. Obat-Obatan :
Rute Kegunaan
Infus RL 40 tpm Infus IV Untuk memelihara
keseimbangan air dan
elektrolit.
 Sefadroksil 3x100 mg Oral Mengatasi infeksi bakteri
pada bagian tubuh, seperti
kulit, tenggorokan, saluran
kencing, dan jantung.

f. Aktifitas
Px berbaring di tempat tidur dan segala aktivitas dibantu oleh keluarganya

g. Pemeriksaan Penunjang :
- Hasil Laboratorium : tanggal 5 Mei 2020
Jenis Nilai
Hasil Satuan Metode
pemeriksaan Rujukan
DARAH RUTIN
 Hemoglobin 9,1 10,0 – gr/dL Elek impedance
15,0
Leukosit 11,8 5,0 – 17,5 10^3/uL Elek impedance
Trombosit 306 150 – 440 10^3/uL Elek impedance
Hematokrit 26,5 31,0 – % Integral Vol.RI
45,0
Eritrosit 3,53 4,4 – 6,0 10^6/uL Elek impedance
HITUNG JENIS
Granulasit 43,0 45 – 75 % Elek impedance
Limfosit 45,6 20 – 55 % Elek impedance
Monosit 11,4 3 – 16 % -
INDEX
ERITROSIT
MCV 75 82 – 92 fL Elek impedance
MCH 25,9 25 – 35 Pg Elek impedance
MCHC 34,4 29 – 36 g/dL Elek impedance
RDW 14,1 14,9 – % Elek impedance
18,7
WIDAL
Widal S Typhi O Ngtf < 1/160 Aglutinase
Widal S Typhi H Ngtf < 1/160 Aglutinase
Widal S Typhi 1/80 < 1/160 Aglutinase
AH

- Hasil foto/lain-lain :
Tidak ada

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : lemah
Keadaan sakit : compos mentis
Tekanan Darah : Tinggi Badan :

Respirasi : 30x/mnt Berat Badan : 9 kg

Suhu : 380C Nadi : 100x/menit

b. Review of System (ROS)

1. Kepala
I: bentuk simetris, tidak ada lesi, dan tidak ada odema
P: teraba cekungan di daerah ubun-ubun, tidak ada nyeri tekan

2. Muka
I: bentuk simetris, terlihat pucat, tidak ada lesi, dan tidak ada odema
P: tidak ada nyeri tekan

3. Mata
I : simetris antara kanan dan kiri, mata cowong, konjungtiva anemis. produksi air
mata sedikit, pupil isokor
P: tidak ada nyeri tekan

4. Telinga
I: Bentuk telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen
P: tidak ada benjolan dan tidak nyeri tekan

5. Hidung
I: Bentuk simetris, tidak ada gerakan cuping hidung, tidak ada sekresi, tidak ada
perdarahan dan tidak ada lesi
P: Tidak ada nyeri tekan

6. Mulut dan Taring

 I: bentuk simetris, mukosa bibir kering, lidah kotor, bibir nampak pecah-pecah,
tidak ada pembengkakan
P: tidak ada nyeri tekan

7. Leher
I: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
P: tidak ada nyeri tekan

8. Payudara dan Ketiak

I:Bentuk simetris, tidak ada lesi, ketiak bersih
P: tidak ada benjolan dan nyeri tekan

9. Thorak
I: bentuk dada simetris, todak ada lesi
P: Tidak ada nyeri tekan

10. Paru
Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : Vocal premitus getaran nya sama
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Suara vesikule
11. Jantung

Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : BJ I lup BJ II dup, suara tunggal

12. Abdomen :
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada odem
Auskultasi : bising usus 40x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan
Perkusi : hipertimpani

13. Sistem integument :

Kebersihan : kulit bersih
Kehangatan : kulit teraba normal dengan suhu 38◦C
Warna : sawo matang
Turgor : turgor kulit menurun, CRT >2 detik.
Kelembaban : kulit sedikit kering
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit
Status hidrasi ringan
14. Ekstremitas :
Kesimetrisan otot : simetris
Pemeriksaan oedema : tidak terdapat odem
Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kulit : tidak ada kelainan
Akral atas dan bawah hangat

15. Genetalia dan sekitarnya :

Genetalia bersih, tidak ada kelainan, tampak ada kemerahan pada sekitar anus

16. Status neurologla :

a. Tingkat kesadaran
Compos mentis

b. Tanda –tanda perangsangan otak

Tidak ada

c. Uji syaraf cranial

Nervus I sampai nervus XII : tidak ada kelainan yang ditemukan pada sistem
persyarafan

d. Fungsi motorik
An. D tidak mengalami kelainan otak dan kekuatan otot ekstremitas atas dan
bawah

e. Fungsi aeomorik
Sesuai dengan tahap perkembangan usia pasien

f. Reflek fisiologis
Refleks fisiologis normal (bisep, trisep, brachioradialis, patella, achilles)

g. Reflek patologis
Reflek patologis normal
XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
a. Adabtasi sosial :
Dadah dengan tangan dan tepuk tangan

b. Bahasa :
Mengoceh dan menoleh ke arah suara

c. Motor halus :
Mulai duduk sendiri dan mengambil dan memasukan makanan ke mulut

d. Motor kasar :
Mulai merangkak

Kesimpulasn dari pemeriksaan perkembangan

XII. INFORMASI LAIN:

Ponorogo,

MAHASISWA

( )
 ANALISA DATA

Nama : An. D Ruang : Melati

Umur : 9 bulan No. Registrasi : 123456

TGL/ KELOMPOK DATA MASALAH KEMUNGKINAN

JAM PENYEBAB
1. DS : keluarga klien mengatakan klien Kekurangan volume Kehilangan cairan
BAB 3-4 kali, sudah ada ampasnya cairan aktif
DO : KU lemah, kesadaran
composmentis, mukosa bibir kering,
mata tampak cowong , konjungtiva
anemis, turgor kulit menurun, CRT >2
detik, bising usus 40x/menit,
hipertimpani.
Status hidrasi : dehidrasi ringan

2. DS : keluarga klien mengatakan klien Ketidakseimbangan Penurunan intake

mengalami penurunan nafsu makan. makanan
nutrisi kurang dari
Hanya mau menetek saja.
DO : klien tampak lemah dan rewel kebutuhan tubuh
A : BB 9kg
B : Hb 9,1 gr/dl
Ht 26, 5 %
C : S : 380C, N : 100x/mnt, RR :
30x/mnt, turgor kulit menurun,
mukosa bibir kering
D : frekuensi 3x sehari, bubur, sayur,
lauk dihaluskan, ASI

3. DS : ibu klien mengatakan anaknya Hipertermi Dehidrasi

panas
DO : Akral hangat, tampak pucat dan
rewel
S : 380C, N : 100x/mnt, RR : 30x/mnt

4. DS : Ibu px mengatakan anaknya Resiko kerusakan Eksresi/BAB sering

BAB 3-4 kali integritas kulit
DO : tampak ada kemerahan pada
sekitar anus

5. DS : Ibu px mengatakan anaknya Gangguan pola tidur Hospitalisasi

kurang tidur karena diare
DO : Px tampak rewel, mata cowong

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : An. D Ruang : Melati

Umur : 9 bulan No. Registrasi : 123456

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TT

1 5 April 2020 Kekurangan volume cairan

Jam 14.00
berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif

2 5 April 2020 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

Jam 14.00
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan intake makanan

3. 5 April 2020 Hipertermi berhubungan dengan

Jam 14.00
dehidrasi
4. 5 April 2020 Resiko kerusakan integritas kulit
Jam 14.00
berhubungan dengan eksresi/BAB
sering

5. 5 April 2020 Gangguan pola tidur berhubungan

Jam 14.00
dengan hospitalisasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : An. D Ruang : Melati

Umur : 9 bulan No. Registrasi : 123456
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
1. Kekurangan volume cairan NOC : NIC : 1. Untuk mencegah
1. Pertahanka intake dan output
Definisi : a. Fluid balance terjadinya dehidrasi
yang akurat
Penurunan cairan intravascular, interstisal, b. Hydration 2. Untuk mengetahui
2. Monitor status hidrasi
dan intraseluler. Ini mengacu pada c. Nutritional status : food and fluid tingkat dehidrasi
3. Monitor TTV
dehidrasi, kehilangqan cairan tanpa Kriteria Hasil : 3. Untuk memantau vital
4. Monitor status nutrisi
perubahan pada natrium. 1. Mempertahankan urine output sesuai sig dalam batas normal
5. Tawarkan makanan snack jika
Batasan karakteristik : dengan usia,BB 4. Untuk membantu intake
perlu
1. Penurunan status mental 2. TTV batas normal dalam tubuh
6. Anjurkan px banyak minum
2. Penurunan turgor kulit 3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor 5. Untuk mengganti
7. Kolaborasi dengan dokter
3. Membrane mukosa kering kulit baik, membrane mukosa lembab makanan jika tidak mau
4. Kelemahan makan
6. Untuk Menambah Hb
dalam tubuh
7. Untuk mempermudah
proses kesembuhan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :An. D Ruang : Melati

Umur : 9 bulan No. Regristrasi : 123456
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC : 1. Untuk mengetahui
kebutuhan tubuh a. Nutritional Status : food and Fluid 1. BB pasien dalam batas normal ketidaknormalan BB
Definisi : Intake 2. Monitor adanya penurunan 2. Adanya penurunan berat
Asupan nutrisi tidak cukup untuk b. Nutritional Status : nutrient Intake badan
berat badan
memenuhi kebutuhan metabolik. c. Weight control 3. Mengetahui klien
Batasan karakteristik : Dengan Kriteria Hasil : 3. Kaji adanya alergi makanan mempunyai alergi atau
1. Menghindari makanan 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai 4. Monitor turgor kulit tidak
2. Kurang makan dengan tujuan 5. Menganjurkan makan sedikit 4. Adakah perubahan
3. Kurang minat pada makanan tapi sering turgor kulit
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
4. Membran mukosa pucat 6. Menganjurkan makan selagi 5. Memenuhi kebutuhan
5. Ketidakmampuan memakan makanan badan nutrisi
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan hangat
6. Meningkatkan nafsu
nutrisi 7. Kolaborasi dengan ahli gizi
makan
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi pemberian nutrisi dan kalori 7. Mengetahui jumalah
5. Menunjukkan peningkatan fungsi yang tepat kalori dan nutrisi yang
pengecapan dari menelan sesuai dengan klien
6. Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :An. D Ruang : Melati

Umur : 9 bulan No. Regristrasi : 123456
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
3. Hipertermia NOC NIC 1. untuk mengetahui suhu
Definisi : Peningkatan suhu tubuh diatas 1. Monitor suhu sesering mungkin tubuh pasien
kisaran normal Thermoregulation 2. Monitor warna dan suhu kulit 2. untuk mengetahui
Batasan Karakteristik : 3. Berikan anti piretik ketidakseimbangan tubuh
· Konvulsi Kriteria Hasil: 4. Selimuti pasien 3. untuk menurun kan
·  Kulit kemerahan · Suhu tubuh dalam rentang normal 5. Kompres pasien pada lipat paha demam
·  Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran · Nadi dan RR dalam rentang normal dan aksila 4. untuk menjaga suhu
normal · Tidak ada perubahan warna kulit dan tubuh
·  Kejang tidak ada pusing 5. untuk menurunkan
·  Takikardi deman
·  Takipnea
·   Kulit terasa hangat
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : An. D Ruang : Melati

Umur : 9 bulan No. Registrasi : 123456

NO. TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT

1. 5 April 2020
1. Monitor status hidrasi
15.00
R/ Mukosa bibir kering, mata tampak cowong, konjungtiva
anemis, turgor kulit menurun.
15.10 2. Monitor TTV
R/ RR 30x/menit, S 38◦C, N 100x/menit
16.30 3. Monitor status nutrisi
R/ Klien hanya mau menetek aja, minum hanya 300ml
dalam sehari
16.35
4. Anjurkan px banyak minum
R/ Klien minum air putih hanya 300ml
15.00
5. Kolaborasi dengan dokter
R/ Klien terpasang Infus RL 40 tpm

6 April 2020

1. Monitor status hidrasi

08.00
R/ Mukosa bibir kering, mata tampak cowong, konjungtiva
anemis, turgor kulit menurun.
08.25
2. Monitor TTV
R/ RR 28x/menit, S 37,7◦C, N 98x/menit
11.30
3. Monitor status nutrisi
R/ Klien makan habis 3 sendok, minum hanya 400ml
11.35
dalam sehari
4. Anjurkan px banyak minum
11.40
R/ Klien minum air putih hanya 400ml
6. Kolaborasi dengan dokter
R/ Klien terpasang infus Infus RL 40 tpm
7 April 2020

08.00

08.25 1. Monitor status hidrasi

R/ Mukosa bibir sedikit lembab, mata tampak cowong,

11.30 konjungtiva anemis, turgor kulit menurun.

2. Monitor TTV
11.35
R/ RR 28x/menit, S 37,3◦C, N 98x/menit
3. Monitor status nutrisi
 11.40 R/ Klien nafsu makan nya, minum hanya 400ml dalam
sehari
4. Anjurkan px banyak minum
R/ Klien minum air putih hanya 400ml
7. Kolaborasi dengan dokter
R/ Klien terpasang infus Infus RL 40 tpm
2. 5 April 2020
15.00 1. Monitor adanya penurunan berat badan
R/ BB klien 9kg
15.30
2. Kaji adanya alergi
R/ Keluarga mengatakan anaknya tidak mempunyai
15.40 riwayat alergi makanan dan obat
3. Monitor turgor kulit
R/ Turgor kulit menurun
16.40 4. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
R/ Klien hanya mau menetek aja
16.45
5. Menganjurkan makan selagi hangat
16. 50 R/ Klien tidak mau makan, hanya menetek saja
6. Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian nutrisi dan
kalori yang tepat
R/ frekuensi 3x sehari, bubur, sayur, lauk dihaluskan, ASI

6 April 2020
08.00
1. Monitor adanya penurunan berat badan
08.15 R/ BB klien 9kg
2. Monitor turgor kulit
11.30
R/ Turgor kulit menurun
11.40 3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
R/ Klien mau makan sedikit-sedikit hanya habis 3 sendok
11.45 4. Menganjurkan makan selagi hangat
R/ Klien mau makan selagi masih hangat
5. Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian nutrisi dan
kalori yang tepat
3.
R/ frekuensi 3x sehari, bubur, sayur, lauk dihaluskan, ASI
7 April 2020
08.00
1. Monitor adanya penurunan berat badan
08.15
R/ BB klien 9kg
11.30 2. Monitor turgor kulit
R/ Turgor kulit menurun
11.40 3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
R/ Klien nafsu makanya bertambah
11.45
4. Menganjurkan makan selagi hangat
R/ Klien mau makan selagi masih hangat
5. Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian nutrisi dan
kalori yang tepat
R/ frekuensi 3x sehari, bubur, sayur, lauk dihaluskan, ASI
5 April 2020
15.00

15.30
1. Monitor suhu sesering mungkin
15.40 R/ S 38◦C
16.40 2. Monitor warna dan suhu kulit
R/ Warna kulit normal, akral hangat
16. 50 3. Selimuti pasien
R/ Keluarga pasien mengerti dan melakukan nya
4. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
R/ keluarga pasien mengerti, dan melakukan kompres ke
6 April 2020 anaknya
08.00

08.15

11.30 1. Monitor suhu sesering mungkin

R/ S 37,7◦C
11.45 2. Monitor warna dan suhu kulit
R/ Warna kulit normal, akral hangat
3. Selimuti pasien
R/ Keluarga pasien mengerti dan melakukan nya
4. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
7 April 2020 R/ keluarga pasien mengerti, dan melakukan kompres ke
08.00 anaknya
08.15

11.30
1. Monitor suhu sesering mungkin
11.45 R/ S 37,3◦C
2. Monitor warna dan suhu kulit
R/ Warna kulit normal, akral hangat
3. Selimuti pasien
R/ Keluarga pasien mengerti dan melakukan nya
4. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
R/ keluarga pasien mengerti, dan melakukan kompres ke
anaknya
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An. D Ruang : Melati

Umur : 9 bulan No. Registrasi : 123456

NO. Tanggal 5 April 2020 jam Tanggal 6 April 2020 jam Tanggal 7 April 2020 TT
TT TT
Dx 21.00 14.00 jam 14.00
S : Ibu px mengatakan px S : Ibu px mengatakan px S : Ibu px mengatakan
1. BAB 3-4x, sudah ada BAB 3x, badan anaknya px BAB 2x
ampasnya masih lemas, terasa O : KU lemah,
O : KU lemah, kesadaran hangat kesadaran
composmentis, O : KU lemah, kesadaran composmentis,
mukosa bibir kering, composmentis, mukosa mukosa bibir
mata tampak cowong, bibir kering, mata sedikit lembab,
konjungtiva anemis, tampak cekung, mata tampak
turgor kulit menurun, konjungtiva anemis, cekung,
RR 30x/menit, S turgor kulit menurun konjungtiva
38◦C, N 100x/menit RR 28x/menit, anemis, turgor
Intake 860cc S 37,7◦C, N 98x/menit kulit membaik
Output 1200cc Intake 960cc RR 28x/menit,
Balance cairan -340cc Output 1200cc S 37,3◦C,
A : Masalah kekurangan Balance cairan -240cc N 98x/menit
volume cairan A : Masalah kekurangan Intake 960cc
berhubungan dengan volume cairan Output 1000cc
kehilangan cairan aktif berhubungan dengan Balance cairan
belum teratasi kehilangan cairan aktif -40cc
P : Lanjutkan intervensi teratasi sebagian A : Masalah kekurangan
P : Lanjutkan intervensi volume cairan
berhubungan
dengan kehilangan
cairan aktif teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2. S : Ibu keluarga klien S : Ibu px mengatakan nafsu S : Ibu px mengatakan
mengatakan klien makan anaknyasedikit nafsu makan
mengalami bertambah, mau makan 3 anaknya bertambah
penurunan nafsu sendok O : Diare berkurang
makan. Hanya mau O : Diare berkurang A: Masalah
menetek saja. A: Masalah ketidakseimbangan
O : klien tampak lemah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
dan rewel nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
BB 9kg kebutuhan tubuh teratasi teratasi sebagian
Hb 9,1 gr/dl sebagian P : Lanjutkan intervensi
Ht 26, 5 % P : Lanjutkan intervensi
A : Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. S : Ibu px mengatakan S : Ibu px mengatakan S : Ibu px mengatakan

 anaknya panas badannya terasa hangat anaknya sudah tidak
O : Suhu badan pasien O : Suhu badan pasien panas,
38°C 37,7°C Tidak ada keluhan
Akral hangat Akral hangat O : Suhu badan pasien
A : Masalah hipertermi A : Masalah hipertermi 37,3°C
belum teratasi teratasi sebagian Akral dingin
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi A : Masalah
hipertermi teratasi
P : Hentikan
intervensi