Anda di halaman 1dari 12

Lampiran 1

REKAPITULASI KEBERADAAN DAN KEBUTUHAN DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS/DOKTER SUB SPESIALIS (*)

PPDS/PPDGS ANGKATAN XIX DAN PPDS-2 ANGKATAN I KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2017

KETERSEDIAAN

LAINNYA KONTRAK &


STANDAR JUMLAH

PNS DAERAH

PTT DAERAH
PNS PUSAT

PTT PUSAT
KODE KLASIFIKASI KETERANGAN KEBUTUHAN SESUAI JUMLAH USUL
No RUMAH SAKIT DAN JENIS PELAYANAN
RS KELAS RUJUKAN PERMENKES NOMOR 56 KEBUTUHAN
TAHUN 2014

KODE
1                  
RS  
1.1 7373016  - Pelayanan Medik Spesialis Dasar                
    Sp. Anak B Regional 3 - 2 - - - 1
    Sp. Bedah B Regional 3 - 4 - - - -
    Sp. Kebidanan B Regional 3 - 3 - - - -
    Sp. Penyakit Dalam B Regional 3 - 2 - - 1 1
1.2 7373016  - Pelayanan Spesialis Penunjang Medik
    Sp. Anastesi B Regional 2 - 2 - - - 1
    Sp. Patologi Anatomi B Regional 2 - - - - 1 2
    Sp. Patologi Klinik B Regional 2 - 2 - - - -
    Sp. Radiologi B Regional 2 - - - - 2 2
    Sp. Rehabilitasi Medik B Regional 2 - - - - - 1
1.3 7373016  - Pelayanan Medik Spesialis Lain
    Sp. Bedah Plastik B Regional 1 - - - - - 1
    Sp. Bedah Syaraf B Regional 1 - 1 - - - -
    Sp. Forensik B Regional 1 - - - - - -
    Sp. Jantung B Regional 1 - - - - 1 1

1
    Sp. Jiwa B Regional 1 - - - - 1 1
    Sp. Kulit Kelamin B Regional 1 - 2 - - - -
    Sp. Mata B Regional 1 - 2 - - - -
    Sp. Orthopedi B Regional 1 - 1 - - - -
    Sp. Paru B Regional 1 - - - - 1 1
    Sp. Syaraf B Regional 1 - 2 - - - -
    Sp. THT-KL B Regional 1 - 2 - - - -
    Sp. Urologi B Regional 1 - - - - - 1
1.4  7373016 - Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut
    Sp. Bedah Mulut B Regional 1 - - - - 1 1
    Sp. Konservasi B Regional 1 - - - - - 1
    Sp. Orthodonti B Regional 1 - - - - - 1
    Sp. Pedodonsi B Regional 1 - - - - - 1
    Sp. Penyakit Mulut B Regional 1 - - - - - 1
    Sp. Periodonti B Regional 1 - - - - - 1
    Sp. Prosthodonti B Regional 1 - - - - - 1
1.5   - Pelayanan Sub Spesialis
    .................
    .................
    dst

KETERANGAN :
Palopo, 06 Februari 2017
Kode RS Berdasarkan Kode yang terdata dalam SIRS Online
Klasifikasi kelas : Kelas A/ B/ C/ D/ Pratama Direktur Utama Rumah
Sakit Umum Sawerigading
Standar Jumlah Kebutuhan disesuaikan dengan Permenkes
Kota : Palopo
Nomor 56 Tahun 2014
Keterangan Rujukan : Nasional, Propinsi, Regional, Non-
Rujukan dr. Nasaruddin Nawir, Sp.OG
Ketersediaan : Jumlah Dokter Spesialis yang ada berdasarkan
NIP. 19711125 200012 1 002
status kepegawaian
Jumlah Usul Kebutuhan : Jumlah Dokter Spesialis yang
diusulkan sesuai kebutuhan 2
Sulawesi
PROPINSI
Selatan
KAB/KOTA Palopo

PERALATAN DI RUMAH SAKIT TEMPAT TIDUR

TT
TT TT TT TT TT
Meja Mesin Venti Inku Blue Defibri Auto Bayi
NAMA USG X-Ray CT-Scan MRI EEG EKG Ruang ICU PICU NICU HCU ICCU di Kamar Ruang Ruang
No KODE RS Operasi Anestesi lator bator Light lator clav Baru
RS Rawat IGD Bersalin Operasi Isolasi
Lahir
Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi
Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada
                     

1 S7373016 RSUD                                                                          
2                                                                              
3                                                                              
4                                                                              
5                                                                              
6                                                                              
7                                                                              
8                                                                              
9                                                                              
10                                                                              
11                                                                              
12                                                                              
13                                                                              
14                                                                              
15                                                                              

3
16                                                                              
17                                                                              
18                                                                              
19                                                                              
20                                                                              
21                                                                              
22                                                                              
23                                                                              
                                                                               

Keterangan :
1. Untuk kolom ADA, diberikan tanda (√) bila RS memiliki peralatan dimaksud
2. Untuk kolom KONDISI, diberikan tanda (1) bila kondisi peralatan masih berfungsi dengan baik dan (2) bila kondisi peralatan tidak berfungsi Palopo, 06 Februari 2017
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palopo : ........

Dr. dr. H. M. Ishaq Iskandar, M.Kes


NIP. 19720522 200012 1 004

4
SURAT – PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:


Nama : dr. Mifta Nurindah
NIP : 19871115 201503 2 001
Status Kepegawaian : PNS
Satuan Kerja Asal/Instansi Pengusul : RSUD Sawerigading Palopo
Peminatan : Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis
Program studi Obstetri dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia
Alamat Korespondensi : Jl. Andi Tadda No. 6, Kel. Ponjalae, Kec. Wara Timur,
Kota Palopo, Sulawesi Selatan
No. Telp & HP : +62852 1760 2009
Alamat Keluarga : Jl. Andi Tadda No. 6, Kel. Ponjalae, Kec. Wara Timur,
Kota Palopo, Sulawesi Selatan

Dengan ini, saya menyatakan bahwa bersedia menyerahkan STR dokter spesialis setelah
menyelesaikan PPDS melalui Konsil Kedokteran Indonesia kepada Badan PPSDM Kesehatan
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2015 tentang Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis.

Dengan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Palopo, 06 Februari 2017


Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan Yang Membuat Pernyataan,

Dr. dr. H. Rachmat Latief, Sp.PD, KPTI, M.Kes, FINASIM dr. Mifta Nurindah
NIP. 19590204 198511 1 002 NIP. 19871115 201503 2 001

5
Lampiran 2
SURAT – PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:


Nama : dr. Mifta Nurindah
NIP : 19871115 201503 2 001
Status Kepegawaian : PNS
Unit Kerja Asal / Instansi Pengusul : RSUD Sawerigading Palopo
Peminatan : Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis
Program studi Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia
Alamat : Jl. Andi Tadda No. 6, Kel. Ponjalae, Kec. Wara Timur, Kota Palopo,
Sulawesi Selatan
No. Telp & HP : +62852 1760 2009
Alamat Keluarga : Jl. Andi Tadda No. 6, Kel. Ponjalae, Kec. Wara Timur, Kota Palopo,
Sulawesi Selatan

Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDS Kemenkes dengan ini
memberikan pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama menjalankan Program Pendidikan Dokter Spesialis.
2. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun setelah SK
penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari Kementerian
Kesehatan dan Institusi Pendidikan.
3. Selama menjadi peserta PPDS Kemenkes saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokter
spesialis dengan Institusi atau lembaga lain. Apabila saya melanggar ketentuan ini maka saya bersedia
diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Saya akan melaporkan secara tertulis kepada Menteri Kesehatan melalui Kepala Badan PPSDMK dan unit
pengusul paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah menyelesaikan Program Pendidikan, dengan melampirkan
surat keterangan lulus.
5. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di RSUD Sawerigading Kota Palopo
Provinsi Sulawesi Selatan.
6. Apabila kabupaten dan/atau provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada angka 5 ternyata telah penuh atau
karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di provinsi tersebut,
maka saya bersedia ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 44 Tahun 2015 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis.
7. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang disebabkan oleh bukan alasan
akademis, atau menghentikan bantuan biaya pendidikan secara sepihak, saya bersedia mengembalikan
bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 44 Tahun 2015 tentang
Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis.
8. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka 5 dan 6, saya bersedia
mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 44 Tahun
2015 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis.
9. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan pengajuan seleksi
administrasi/berdasarkan usulan satuan kerja/instansi pengusul dan Dinas Kesehatan Provinsi masing-masing
calon peserta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Palopo, 06 Februari 2017


Saksi, Yang Membuat Pernyataan,
Ketua Program Studi Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

(Dr. dr. Dwiana Ocviyanti, Sp.OG (K)) (dr. Mifta Nurindah)

6
Lampiran 3

PEMERINTAH KOTA PALOPO


Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
Jl. DR. Ratulangi Km. 7 Poros Utara Telp. (0471) 3312133 Fax. (0471) 3312200 Palopo

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/143/RSUD.SWG/PLP/I/2017

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Nasaruddin Nawir, Sp.OG


NIP : 19711125 200012 1 002
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : RSUD Sawerigading
Kota : Palopo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini

Nama : dr. Mifta Nurindah


NIP : 19871115 201503 2 001
Status Kepegawaian : PNS
Satuan Kerja : RSUD Sawerigading
Kota : Palopo

Kami rekomendasikan untuk mengikuti pendidikan Dokter Spesialis dengan peminatan Obstetri
dan Ginekologi melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan
RI, selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan
didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Kota Palopo Provinsi Sulawesi
Selatan.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Mengetahui Palopo, 30 Januari 2017


Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Direktur RSUD Sawerigading Palopo

Dr. dr. H. M. Ishaq Iskandar, M.Kes dr. Nasaruddin Nawir, Sp.OG


NIP. 19720522 200012 1 004 NIP. 19711125 200012 1 002

7
PEMERINTAH KOTA PALOPO
Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
Jl. DR. Ratulangi Km. 7 Poros Utara Telp. (0471) 3312133 Fax. (0471) 3312200 Palopo

SURAT IZIN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
Nomor : 800/176/RSUD.SWG/PLP/II/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Nasaruddin Nawir, Sp. OG
NIP : 19711125 200012 1 002
Jabatan : Direktur Utama
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Unit kerja : RSUD Sawerigading Palopo

Dengan ini menyatakan, menyetujui bahwa saudari :


Nama : dr. Mifta Nurindah
NIP : 19871115 201503 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I / IIIb
Unit kerja : RSUD Sawerigading Palopo

UNTUK MELANJUTKAN PENDIDIKAN PADA UNIVERSITAS INDONESIA (UI) PROGRAM


PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PROGRAM STUDI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
TAHUN 2017
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagamana mestinya.

Dikeluarkan di : Palopo
Pada tanggal : 03 Februari 2017
Direktur Utama RSUD Sawerigading

dr. Nasaruddin Nawir, Sp. OG


Pangkat : Pembina, IV/a
NIP. 19711125 200012 1 002

8
IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
Cabang Palopo, Wilayah Sulawesi Selatan
Sekretariat : Jl. Manennungan No. 3, Telp. (0471) 325148 Palopo 91923
Website : www.idipalopo.org, Email : idipalopo@yahoo.com, Facebook : idi palopo

REKOMENDASI
Nomor : 538/REK./IDI-PLP/II/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:


Nama : dr. Mifta Nurindah
Tempat/tanggal Lahir : Palopo, 15 November 1987
Pendidikan : S1 Kedokteran Universitas Indonesia
Tahun Lulus : 2010
No. STR : 31.2.1.100.2.16.113952
Alamat : Jl. Andi Tadda No. 6, Kel. Ponjalae, Kec. Wara Timur,
Kota Palopo

Benar yang bersangkutan adalah anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Palopo dan
menurut pengamatan kami sampai saat ini belum pernah melanggar Kode Etik Kedokteran
Indonesia.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk melanjutkan Program Pendidikan Dokter Spesialis
Program Studi Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Palopo, 02 Februari 2017

Pengurus IDI Cabang Palopo


Ketua Umum,

dr. Hamzakir, Sp.B


NPA : 2312.68488

9
Lampiran 4

( KOP SURAT KEPEGAWAIAN DAERAH TERKAIT )

SURAT PERSETUJUAN
Nomor : 800/ /BKD/II/2017

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan :
Kota :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :


Nama : dr. Mifta Nurindah
NIP : 19871115 201503 2 001
Unit kerja : RSUD Sawerigading
Kota : Palopo
Provinsi : Sulawesi Selatan

1. Berdasarkan Permenkes Nomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan


Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter gigi Spesialis Kementerian Kesehatan. Dalam
rangka percepatan peningkatan akses dan mutu pelayanan medik spesialistik, telah
kami setujui untuk direkomendasikan mengikuti proses penerimaan dan pendidikan
peserta program bantuan pendidikan dokter Spesialis/Dokter gigi Spesialis.
2. Selanjutnya kepada yang bersangkutan akan diupayakan proses Diklat Pra Jabatan
sesuai ketentuan yang berlaku dimana kami akan berkoordinasi secara aktif dengan
institusi pendidikan pendidikan yang bersangkutan dan kementerian kesehatan.
3. Proses Diklat Pra Jabatan kepada yang bersangkutan dapat dilaksanakan di daerah
asal atau institusi pendidikan tempat dilaksanakan pendidikan (Fakultas
Kedokteran/Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas, Rumah Sakit Pendidikan dan atau
instansi terkait lainnya sesuai ketentuan yang berlaku).
4. Setelah mengikuti Diklat Pra Jabatan dan memenuhi persyaratan lainnya, yang yang
bersangkutan akan diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palopo, 10 Februari 2017


Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Palopo

Drs. H. Dahri Saleng


Pangkat: Pembina Utama Muda / IVc
NIP. 19581231 198308 1 016

10
DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS
CALON PESERTA PPDS/PPDGS KEMKES TAHAP XIX
TAHUN 2017
(CALON PESERTA BARU)

Provinsi Asal : Sulawesi Selatan


Nama : Dr. Mifta Nurindah
Tempat/Tgl/Lahir : Palopo, 15 November 1987
Nomor STR : 31.2.1.100.2.16.113952
Status Kepegawaian : PNS
NIP : 19871115 201503 2 001
Unit Kerja : RSUD Sawerigading Palopo
Universitas Yang Dituju : Universitas Indonesia
Peminatan : Obstetri dan Ginekologi
Contact Person / Email : +62852 1760 2009 / mifta.nurindah@gmail.com

NO. PERSYARATAN BERKAS KETERANGAN

1 Print out pendaftaran online PPDS/PPDGS (3 Rangkap) Ada / Tidak

2 Data keadaan dan kebutuhan spesialis di RS terkait (3 Rangkap) Ada / Tidak

3 Surat pernyataan dari peserta (asli 1, copy 2) (3 Lembar) Ada / Tidak

4 Surat izin mengikuti pendidikan dokter spesialis/ dokter gigi (3 Lembar) Ada / Tidak
spesialis dari atasan langsung (asli 1, copy 2)

5 Rekomendasi dari Bupati/Walikota/Gubernur sesuai yang (3 Lembar) Ada / Tidak


ditetapkan pada surat edaran (khusus non PNS) (asli 1,
copy 2)

6 Surat persetujuan dari Kepala Badan Kepegawaian (3 Lembar) Ada / Tidak


Daerah sesuai format pada surat edaran (khusus
CPNS/PNS <2tahun) (asli 1, copy 2)

7 Rekomendasi dari direktur RSU Kab/Kota dan Kepala (3 Lembar) Ada / Tidak
Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat (seluruh calon
peserta PPDS)

8 Foto Copy Ijazah Dokter yang telah di Legalisir Dekan / (3 Lembar) Ada / Tidak
Pejabat yang berwenang

9 Foto Copy Transkrip Akademik Yang Telah Di Legalisir (3 Lembar) Ada / Tidak
Dekan / Pejabat yang berwenang

10 Surat Rekomendasi IDI (asli 1, copy 2) (3 Lembar) Ada / Tidak

11 Foto Copy Tanda Registrasi (STR) (3 Lembar) Ada / Tidak

11
12 Surat Keterangan Sehat dari RS Pemrintah (asli 1, copy 2) (3 Lembar) Ada / Tidak

13 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (khusus peminatan (3 Lembar) Ada / Tidak


ke FK.USU) (asli 1, copy 2)

14 Foto Copy Tanda Keputusan PTT / Pasca PTT (3 Lembar) Ada / Tidak

15 Daftar Riwayat Hidup (asli 1, copy 2) (3 Lembar) Ada / Tidak

16 Foto Copy SK Pengangkatan CPNS/PNS*) (3 Lembar) Ada / Tidak

17 Foto Copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) (3 Lembar) Ada / Tidak
tahun terakhir*)

18 Materai tempel Rp. 6.000,- (4 Lembar) Ada / Tidak

Keterangan : *).Khusus peserta berstatus CPNS/PNS

(dr. MIFTA NURINDAH)

12