Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang PADANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0042B0030720P000508

0042B0030720P000508
FKTP : KLINIK PAINAN(0042B003)

Kabupaten / Kota :
KAB. PESISIR SELATAN(0042)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : Klinik Utama Mata Pessel

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ZAMZAMI Umur : 50 Tahun : 04-Oct-1969

No. Kartu BPJS : 0000015766222 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Anisometropia and aniseikonia (H52.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 July 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Jul-2020

Jadwal Praktek : Sabtu : 15:00 - 21:00

dr Yosi Penta Sari
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Oct-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ZAMZAMI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)