PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian :
A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. Identitas diri Klien
a. Nama : Ny.T
b. Tempat/tgl lahir : Sumberpakem, .../.../1954
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan terakhir : tidak tamat SD
e. Golongan darah :-
f. Agama : Kristen
g. Status perkawinan : Cerai-Mati
h. Alamat : Sumberpakem

Keluarga yang dapat dihubungi :

a. Nama : Tn.C
b. Alamat : Sumberpakem
c. No. Telp :-
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Hubungan dengan klien : Anak kandung

2. Riwayat pekerjaan : sebagai buruh tani

3. Aktivitas rekreasi : berkumpul bersama keluarga dan menonton televisi

 4. Riwayat keluarga
Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki

: perempuan

:meninggal

: garis keturunan

: tinggal satu rumah

: Klien

Ny.T merupakan anak ketiga dari 6 bersaudara , lahir dari keluarga sederhana Orang
tua Ny.T dahulu seorang buruh tani. Orang tua Ny.T memiliki 6 orang anak kakak
pertamanya adalah seorang perempuan , kakak kedua laki-laki, saudar nomor keempat
perempuan, kelima laki-laki dan keenam perempuan. Kedua orang tua Ny.T meninggal
karena sakit. Suami Ny.T merupakan anak pertama dari 6 bersaudara, Dari pernikhannya ini
Ny.T dikaruniai 4 orang anak , anak pertama laki-laki, kedua laki-laki, ketiga laki-laki dan
keempat perempuan.suami Ny.T meninggal karena sakit diare yang amat parah. Saat ini Ny.T
tinggal bersama anak pertamanya dan seorang menantu.

a. Saudara/anak kandung : Ny.T memiliki 5 saudara

kandung
 b. Riwayat kematian dalam keluarga : suami Ny.T meninggal karena
sakit diare. dan beberapa bulan yang lalu cucu dari pernikahan anak yang nomor
empat meninggal dunia saat dilahirkan.

c. Kunjungan keluarga : Anak-anak dan saudara Ny.T

kadang mengunjungi Ny.T

B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
Frekuensi makan : 3x sehari
Jenis makanan : nasi, sayur bening, ikan pindang
Porsi makan : kira kira 1centong
Nafsu makan : baik
Alergi makanan : tidak ada alergi makanan

2. Eliminasi :
BAK : 2-3x sehari
BAB : 2x dalam 1 hari

3. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi mandi : 3x dalam 1 hari
Pemakaian sabun : ya,memakai sabun
b. Oral hygiene
Frekuensi gosok gigi : tidak pernah gosok gigi
Menggunakan pasta gigi : tidak
Struktur gigi : lengkap
Warna gigi : kuning, terdapat plak, nafas bau
c. Cuci rambut
Frekuensi cuci rambut : 3x dalam seminggu
Menggunakan shampoo : ya, menggunakan shampoo
Karakteristik rambut Ny.T beruban
d. Kuku dan tangan
Frekensi cuci tangan dan potong kuku : sering cuci tangan dan memotong kuku
ketika kuku panjang
Menggunakan sabun : ya, menggunakan sabun

e. Istirahat dan tidur

Lama tidur siang : tidak pernah tidur siang
Lama tidur malam : 8-9 jam
Ny.T mengatakan tidak pernah tidur siang karena membatu anaknya untuk
menjemur padi, pada malam hari Ny.T tidur mulai dari jam 19.00.
f. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : tidak
Menonton Tv : iya
Jika ada waktu luang Ny.T menggunakannya untuk menonton tv bersama
keluarga.
g. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok : tidak
Minum kopi : iya, 2x dalam 1 hari
Ketergantungan obat : tidak
Ny.T memiliki kebiasaan minum kopi 2x dalam satu hari , Ny.T tidak sedang
mengonsumsi obat-obatan.
 h. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari :

No Waktu Kegiatan

1 04.00 Bangun tidur

2 04.30 Memasak

3 07.00 Mandi pagi

4 08.00 Ke sawah, menjemur padi

5 12.00 Istirahat , minum kopi, makan

6 12.30 Menjemur padi

7 16.00 Pulang kerja

8 17.00 Mandi, makan

9 18.00 Menonton tv

10 19.00 Tidur malam

C. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama 1 tahun terakhir : Ny.T mengatakan kadang kaki merasa
linu-linu

b. Gejala yang dirasakan : kaki nyeri seperti ditusuk tusuk

c. Faktor pencetus :Ny.T mengatakan nyeri dirasakan pada

saat kelelahan karena kerja berat

d. Timbulnya keluhan : saat kelelahan bekerja

e. Waktu timbulnya keluhan : Ny.T mengatakan terasa pada saat

malam hari
 f. Upaya mengatasi : Ny.T sering memijat kaki yang linu

2. Riwayat kesehatan masa lalu :

a. Penyakit yang pernah diderita : Ny.T mengatakan beberapa minggu
yang lalu hanya pusing saja
.
b. Riwayat alergi : tidak ada

c. Riwayat kecelakaan : tidak ada

d. Riwayat di rawat di rumah sakit :tidak ada

e. Riwayat pemakaian obat : tidak ada

D. AGE RELATED CHANGE

1. Perubahan Fisik

Sistem Persyarafan
 Headache : Ny.T mengatakan kadang merasa pusing (nyeri)
kepala
 Seizures : Ny.T mengatakan tidak pernah kejang
 Syncope : Ny.T mengatakan tidak pernah mengalami kehilangan
kesadaran.
 Tic/tremmor : Ny.T mengatakan tidak pernah mengalami tremor
 Paralysis : tidak ada paralysis
 Paresis : tidak ada paresis
 Masalah memori : tidak ada
Jelaskan :
Ny.T mengatakan kadang merasa pusing saat kelelahan atau tidur tidak cukup
waktu, Ny.T hanya ingat tahun kelahiran saja. Berdasarkan hasil dari tes
(SPMSQ) didapatkan hasil bahwa Ny.T memiliki fungsi intelektual utuh.
Sistem Pendengaran
 Penurunan pendengaran : tidak ada penurunan pendengaran
 Discharge : tidak ada
 Tinitus : tidak ada tinitus
 Vertigo : Ny.T tidak pernah mengalami vertigo
 Alat bantu dengar : Ny.T tidak memakai alat bantu dengar
 Riwayat infeksi : Tidak ada
 Kebiasaan membersihkan telinga :Ny.T mengatakan jarang membersihkan
telinga
 Dampak pada ADL : tidak ada
Jelaskan
Berdasarkan hasil tes sullivan (ADL) didapatkan hasil bahwa Ny.T memiliki skor 54
yaitu mampu melakukan aktivitas secara mandiri tanpa bantuan alat atau orang lain.

Sistem Penglihatan
 Perubahan penglihatan : rabun dekat , pada saat membaca tidak jelas
tulisannya
 Pakai kacamata : iya, kadang memakai kacamata
 Kekeringan mata : iya, Ny.T merasa matanya kering saat terlalu
lama bekerja dibawah sinar matahari.
 Nyeri : tidak ada
 Gatal : tidak ada
 Photopobia : tidak ada
 Diplopia : tidak ada
 Riwayat infeksi : tidak ada
Jelaskan
Ny.T mengalami perubahan penglihatan saat membaca penglihatan menjadi kabur
rabun dekat karena faktor usia , jadi Ny.T menggunakan kacamata saat membaca.

Sistem Penciuman
 Rhinorea : tidak ada
 Discharge : tidak ada
 Epistaksis : tidak ada
 Obstruksi : tidak ada
 Snoring : tidak ada
 Alergi : tidak ada

Jelaskan:
Ny.T mengatakan tidak ada masalah pada indra penciuman.

Sistem gastrointestinal
 Disphagia : Ny.T mengatakan tidak mengalami kesulitan
menelan
 Nausea/vomiting : Ny.T mengatakan tidak mual/muntah
 Hemateemesis : Ny.T mengatakan tidak pernah muntah darah
 Perubahan nafsu makan : Ny.T makan secara teratur 3x sehari
 Massa : tidak ada massa
 Jaundice : Ny.T mengatakan tidak ada riwayat sakit
kuning
 Perubahan pola BAB : Ny.T mengatakan dalam sehari BAB sebanyak
2 kali
 Melena : Ny.T mengatakan tidak BAB
hitam/merah
 Haemorhoid : Ny.T mengatakan tidak pernah memiliki
ambeien
Jelaskan
Ny.T mengatakan kadang BAB 2x dalam 1 hari.

Sistem genitourinarius
 Dysuria : Ny.T mengatakan tidak nyeri saat BAK
 Frekuensi : 2-3x dalam satu hari.
 Hesitancy : Ny.T mengatakan tidak kesulitan dalam BAK
 Urgency : Ny.T mengatakan tidak urgency
 Hematuria : Ny.T mengatakan tidak ada darah saat BAK
 Poliuria : Ny.T mengatakan tidak ingin BAK secara terus
menerus
 Oliguria : Ny.T mengatakan BAK normal tidak sedikit dan tidak
banyak
 Nocturia : Ny.T mengatakan saat malam hari tidak BAK
 Inkontinensia : Ny.T mengatakan dapat merasakan keinginan ketika
ingin BAK
 Nyeri berkemih : Ny.T mengatakan tidak ada nyeri pada saat BAK
 Pola BAK : Ny.T mengatakan banyaknya kencing sesuai dengan
banyaknya minum dalam satu hari.
Jelaskan
Ny.T tidak mengalami masalah pada pola BAK

Sistem integument
 Lesi/luka : tidak terdapat lesi/luka pada kulit Ny.T
 Pruritis : Ny.T tidak merasakan gatal-gatal pada kulitnya
 Perubahan pigmen : tidak ada perubahan pada warna kulit
 Memar : tidak ada memar
 Pola penyembuhan lesi : tidak ada
Jelaskan
Ny.T mengatakan tidak merasa gatal gatal dan kemerahan pada kulit.

Sistem muskuloskletal
 Nyeri sendi : Ny.T mengatakan nyeri linu-linu di bagian sendi lutut
seblah kanan
 Bengkak : tidak ada bengkak
 Kaku sendi : tidak ada kaku sendi
 Deformitas : tidak ada perubahan posisi tulang pada Ny.T
 Spasme : tidak ada spasme otot
 Kram : Ny.T mengatakan kadang kakinya merasa kram saat
duduk
  Kelemahan otot : tidak ada kelemahan otot
 Gaya berjalan : gaya berjalan normal
 Nyeri punggung : tidak ada
Jelaskan
Ny.T sering mengeluhkan nyeri/linu-linu pada sendi lutut sebelah kanan yang
timbul saat bekerja dan kadang juga merasakan kram dikaki.

Sistem Kardiovaskuler
 Chest pain : Ny.T tidak pernah mengalami nyeri dada
 Palpitasi : tidak ada takikardi
 Dipsnoe : Ny.T tidak mengalami sesak nafas
 Paroximal nocturnal : tidak ada
 Orthopnea : tidak ada
 Murmur : tidak ada
 Edema : tidak ada
Jelaskan
Ny.T setelah di cek tekanan darahnya didapatkan hasil 130/80mmHg. Setelah
ditanyakan keluhan Ny.T tidak mengeluh pusing ata sesak.

2. Perubahan Psikologis
a. Bagaimana sikap lansia terhadap proses penuaan,
Ny.T mengatakan menerima keadaannya saat ini dan menyadari bahwa dirinya
seorang yang sudah lanjut usia.

b. Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak,

Ny.T mengatakan bahwa dirinya masih dibutuhkan oleh keluarganya, Ny.T masih
sering membantu anaknya untuk menjemur padi di selepan.

c. Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan,

Ny.T selalu bersemangat menjalani hari-harinya dan selalu berserah kepada
Tuhan.
 d. Bagaimana mengatasi stres yang di alami,
Saat megalami stress Ny.T mengatasinya dengan menonton tv tetapi Ny.T saat ini
jarang mengalami stress yang berlebihan

e. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri,

Ny.T mengatakan mampu dan mudah bergaul dengan masyarakat dan lingkungan

f. Apakah lansia sering mengalami kegagalan,

Ny.T mengalami kegagalan saat suami meninggal dan cucunya yang baru
dilahirkan juga meninggal

g. Apakah harapan pada saat ini dan akan datang,

Ny.T mengatakan harapannya yaitu untuk selalu sehat dan panjang umur.

3. Perubahan Sosial Ekonomi

a. Darimana sumber keuangan lansia,
Ny.T mengatakan mendapatkan sumber keuangan dari bekerja sebagai buruh tani,
dari saudara dan bantuan dari desa setempat

b. Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang,

Saat memiliki waktu luang Ny.T biasanya menonton TV dan berkumpul bersama
keluarga

c. Dengan siapa dia tinggal,

Ny.T saat ini tinggal bersama anak pertama dan menantunya.

d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lansia,

Ny.T mengatakan tidak pernah mengikuti organisasi di lingkungan masyarakat

e. Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya,

Ny.T mengatakan lingkungannya saat ini baik baik saja tidak ada perubahan

f.Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain di luar rumah,

 Ny.T mengatakan hubungan dengan masyarakat terjalin baik

g. Siapa saja yang bisa mengunjungi,

Ny.T mengatakan sering dikunjungi oleh anak dan cucu yang tinggal diluar kota

h. Seberapa besar ketergantungannya,

Ny.T mengatakan masih sanggup dan bisa melakukan pekerjaannya sendiri

i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas yang ada.
Tidak ada, karena Ny.T saat ini lebih menykai bekerja membantu anaknya
menjemur padi diselep.

4. Perubahan Spiritual
a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya,
Ya, Ny.T beragama kristen dan selalu rutin setiap hari minggu beribadah ke gereja

b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan,
misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin.
Ya,Ny.T mengikuti koor atau paduan suara kegiatan lansia/wulan di gereja

c. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa,

Ny.T mengatakan selalu berserah kepada Tuhan

d. Apakah lansia terlihat tabah dan tawakal.

Iya,Setiap melakukan kkegiatanNy.T selalu mengawalinya dengan doa
E. PENGKAJIAN KHUSUS (PSIKOGERIATRIK)
• Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan index kats
Ny.T masuk kedalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara
mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan dari orang lain diantaranya
yaitu, makan, mandi, berpakaian, berpindah, tanpa menggunakan alat bantu
• Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan Barthel indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi 3x sehari
Porsi 1-2 centong
Jenis nasi, sayur
bening, ikan pindang
2 Minum 10 Frekuensi 6-8 gelas
Jumlah kurang lebih
1500 cc
Jenis air putih kadang
kopi 2 gelas dalam 1
hari
3 Berpindah dari satu tempat 15
ketempat lain Berpindah mandiri
tanpa bantuan tongkat
ataupun orang lain

4 Personal toilet (cuci muka, 5 Dilakukan mandiri

menyisir rambut, gosok gigi).

5 Keluar masuk toilet 5 Dilakukan mandiri

( mencuci pakaian, menyeka
tubuh, meyiram)
6 Mandi 15 Ny.T mandi 2x dalam
1 hari
7 Jalan dipermukaan datar 10 Saat ingin melakukan
sesuatu misalnya
ambil makan , minum
 atau kekamar mandi
8 Naik turun tangga 10
Baik tapi harus pelan
pelan

9 Mengenakan pakaian 10 Mengenakan pakaian

sendiri tanpa dibantu

10 Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 2x dalam 1

hari konsistensi padat

11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 2-3x sehari

warna kuning jenih ,
bau khas

12 Olah raga/ latihan 10

Ny.T melakukan
aktivitas secara
mandiri

13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 10 .menonton tv

luang berumpul bersama
keluarga
Keterangan:
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor : 130 = mandiri
• Pengkajian status kognitif dengan short portable mental status questionare (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
8 2

Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 2 sehingga apat disimpulkan
Ny.T memiliki fungsi intelektual utuh
 • Pengkajian status kognitif dengan mini mental state exam (MMSE)
ITEM TES NILAI NILAI
MAX

ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) 5 4

apa?

Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah

2 5 4
sakit), (lantai/kamar)
REGISTRASI

3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap 3 3

benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban 5 0

benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh
mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada
huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya
“aiund”=3
5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3 3

BAHASA

6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang 2 2

ditunjukkan (pensil, buku)

Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”,

7 1 1
“bila”

8 3 3
Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini
 dengan tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan
letakkan di lantai”

Klien disuruh membaca dan melakukan perintah

9 1 1
“Pejamkan mata Anda”
10 1 1
Klien disuruh menulis dengan spontan
11 1 1
Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini

TOTAL 30 23

Keterangan :

Skor 24-30 : normal

Nilai 18-23 : gangguan kognitif sedang
Nilai 0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan yang dapat ditarik dari data diatas adalah bahwa klien mengalami/gangguan
kognitif sedang dengan skor yaitu 23.
• Pengkajian status depresi dengan Geriatric Depretion Scale (GDS)
PERTANYAAN JAWABAN SKOR
YA/
TIDAK
a. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya 0
b. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau ya 1
minat atau kesenangan anda?
c. Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 0
d. Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0
e. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya 0
f. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada ya 1
anda?
g. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup Ya 0
anda?
h. Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0
i. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi Ya 1
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
j. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan ya 1
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
k. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
menyenangkan?
l. Apakah anda merasa berharga? Ya 1
m. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0
n. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Tidak 0
harapan?
o. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya Tidak 0
daripada anda?
Jumlah 5
Penilaian:
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :
a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya
Skor :5
5-9 : kemungkinan depresi
10 atau lebih : depresi
Kesimpulan : skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 5 sehingga dapat
disimpulkan bahwa Ny.T kemungkinan depresi
 • Pengkajian fungsi sosial dengan APGAR keluarga (Adaptation, Partnership, Growth,
Affection, Resolve)
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG TIDAK
- PERNAH

(2) KADANG (0)

(1)
1 A : Adaptasi

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga ( teman-teman ) saya untuk membantu √

pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2 P : Partnership

Saya puas dengan cara keluarga ( teman-teman )

√
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya.

3 G : Growth √

Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya

menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.

4 A : Afek

Saya puas dengan cara keluarga ( temanteman ) √

saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 R : Resolve

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan √

saya menyediakan waktu bersamasama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH 9
 Penilaian :

Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

Nilai : 7-10 tidak ada disfungsi keluarga

Kesimpulan : skor yang didapatkan yaitu 9 sehingga dapat disimpulkan bahwa

tidak ada disfungsi keluarga

• Pengkajian kemungkinan jatuh dengan morse fall scale (MFS)

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah Tidak 0 0 tidak
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0 Tidak

memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15 0

3. Alat Bantu jalan: 0

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0
lansia terpasang infus? 0

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0 Dapat

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0 bergerak
dapat bergerak sendiri) sendiri
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)

6. Status Mental 15 Menglami

- Lansia menyadari kondisi dirinya 0 keterbatasan
- Lansia mengalami keterbatasan 15 daya ingat
daya ingat
Total Nilai 15
 Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai Tindakan
MFS
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Kesimpulan : total nilai 15 = tidak beresiko

• Pengkajian resiko dekubitus dengan skala Norton
No Item Skor
Kondisi Fisik Umun
 Baik 4
 Lumayan 3

 Buruk 2

 Sangat Buruk 1

Kesadaran
4
 Kompos Mentis
3
 Apatis
2
 Konfus/Soporis
1
 Stupor/Koma
Aktivitas
4
 Dapat Berpindah
3
 Berjalan Dengan Bantuan
2
 Terbatas di Kursi
1
 Terbatas di Tempa Tidur
Mobilitas 4
 Bergerak Bebas 3
 Sedikit Terbatas 2
 Sangat Terbatas 1
 Tak Bisa Bergerak
Inkontinensia
 Tidak Ngompol 4
 Kadang – Kadang 3

 Sering Inkontinensia Urine 2

 Sering Inkontinensia Alvi dan Urine 1

Keterangan :
Skor < 14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus decubitus
Skor < 12 : Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus decubitus
Skor 12 – 13 :Resiko Sedang
Skor > 14 : Resiko Kecil
Kesimpulan :
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 19 dapat disimpulkan Ny.T beresiko
kecil terjadinya dekubitus
 • Pengkajian tes keseimbangan Sullivan
No. Tes koordinasi Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur normal 4

2. Berdiri dengan postur normal, menutup 4

mata

3. Berdiri dengan kaki rapat 4

4. Berdiri pada satu kaki 3

5. Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi 4

netral

6. Berdiri, lateral dan flksi trunk 3

7. Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki 4

di depan jari kaki yang lain

8. Berjalan sepanjang garis lurus 4

9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada 4

lantai

10 Berjalan menyamping 4

11. Berjalan mundur 4

12 Berjalan mengikuti lingkaran 4

13. Berjalan pada tumit 4

14. Berjalan dengan ujung kaki 4

Jumlah 54

Keterangan

4= Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap

3= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan

2= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal

 1= Tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai:

42-54= Mampu melakukan aktifitas

28-41= Mampu melakukan aktifitas dengan sedikit bantuan

14-27= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal

14 = Tidak mampu melakukan

Kesimpulan : skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 54 sehingga disimpulkan Ny.T
bisa melakukan atau mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan
F. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
1. kebersihan dan kerapian ruangan
2. Penerangan dan sirkulasi udara
3. Keadaan kamar mandi dan WC
4. Pembuangan air kotor
5. Sumber sir minum
6. Sumber pencemaran
7. Penataan halaman
8. Privasi
9. Resiko injury
: kamar mandi dan tempat tidur tertata rapi
: terang dan jendela terbuka
: kamar mandi dan wa bersih
: terdapat saluran untuk air kotor
: melalui sumur atau PDAM
: kotoran hewan
: rapi
: privasi terjaga
:-
Jember, 09 Juni 2020
Pemeriksa
 ANALISA DATA

no PENGELOMPOKKAN DATA PENYEBAB MASALAH

1 Ds: Kurang higiene oral Kerusakan gigi
- Ny.T mengatakan mandi 2x dan kurang (00048)
dalam 1 hari. pengetahuan
- Ny.T mengatakan tidak pernah kesehatan higiene
sikat gigi oral
- Ny.T tidak dapat
mengungkapkan alasan
mengapa tidak gosok gigi
-
Do:
- Gigi terdapat plak berwarna
kuning kehijauan
- Nafas bau
- Mulut kering
2 Ds: Kurang pemahaman Perilaku kesehatan
- Ny.T memiliki kebiasaan cemderung beresiko
minum kopi 2x dalam satu hari (00188)
- Ny.T mengatakan jika terasa Kesalahan dalam
sakit atau linu linu hanya pengambilan
memijat bagian yang sakit keputusan
saja.
- Ny.T mengatakan tidak pernah
olahraga Kebiasaan yang
Do: buruk
- Ny.T terlihat bingung saat
ditanya tentang penyakit
Perilaku kesehatan
cenderung beresiko
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 kerusakan gigi (00048) berhubungan dengan kurang higiene oral dan kurang
pengetahuan kesehatan gigi ditandai oleh Ny.T mengatakan mandi 2x dalam 1 hari.
Ny.T mengatakan tidak pernah sikat gigi, Ny.T tidak dapat mengungkapkan alasan
mengapa tidak gosok gigi, gigi terdapat plak berwarna kuning kehijauan, nafas bau,
mulut kering

2. Perilaku kesehatan cenderung beresiko (00188) berhubungan dengan kurang

pemahaman ditandai oleh Ny.T memiliki kebiasaan minum kopi 2x dalam satu
hari,Ny.T mengatakan jika terasa sakit atau linu linu hanya memijat bagian yang sakit
saja, Ny.T mengatakan tidak pernah olahraga,Ny.T terlihat bingung saat ditanya
tentang penyakit

3.

4.

Dst.
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL  (NOC) INTER

1. kerusakan gigi (00048) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pendidikan kesehatan :

berhubungan dengan selama satu kali pertemuan pasien mampu 1. Identifikasi factor
kurang higiene oral dan dapat meningkatk
kurang pengetahuan Melaksanakan perilaku kesehatan dengan untuk berperilaku
kesehatan gigi ditandai kriteria hasil :
oleh Ny.T mengatakan 2. Tentukan pengetah
mandi 2x dalam 1 hari. Kesehatan mulut (1100) perilaku saat ini
Ny.T mengatakan tidak kelompok sasaran
pernah sikat gigi, Ny.T kode indikator sa st 3. Identifikasi sumbe
tidak dapat 11000 Kebersihan mulut 2 5 4. Libatkan indvidu,
1
mengungkapkan alasan
11000 Kebersihan gigi 2 5
mengapa tidak gosok gigi, Pemeliharaan kesehat
2
gigi terdapat plak 11000 Kelembapan bibir 3 5 1. Monitor gigi me
berwarna kuning 9 dan mulut.
kehijauan, nafas bau, 11001 Mulut berbau 3 5 2. Berikan pendi
mulut kering 7 pentingnya mengg
gigi
3. Instruksikan d
Perawatan diri kebersihan mulut (0308)
membersihkan m
kode indikator sa st sesering mungkin
03080 Menyikat gigi 2 5 4. Rekomendasikan
1 lembut dan pasta
03081 Menggunakan 2 5 5. Instruksikan klien
0 cairan kumur lidah
03080 Membersihkan 3 5
3 mulut, lidah dan
gusi
 2. Perilaku kesehatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Modifikasi perilaku (4360
cenderung beresiko selama satu kali pertemuan klien
(00188) berhubungan diharapkan masalah kurang pemahaman 1. Tentukan motiva
dengan kurang dapat teratasi dengan kriteria hasil: perilaku.
pemahaman ditandai oleh 2. Dukung untuk me
Ny.T memiliki kebiasaan Manajemen diri : penyakit akut 3100 diinginkan dengan
minum kopi 2x dalam satu 3. Dukung klien u
kode indikator sa st sendiri.
hari,Ny.T mengatakan jika 310017 Mencari 3 5
terasa sakit atau linu linu 4. Bantu klien dalam
bantuan
hanya memijat bagian perawatan hanya keterlibatan
yang sakit saja, Ny.T diri 5. Fasilitasi keterlib
mengatakan tidak pernah 3100020 Menghindari 3 5 modifikasi perilak
kebiasaan
olahraga,Ny.T terlihat
yang dapat
bingung saat ditanya memicu sakit
tentang penyakit 310028 Menggunaka 3 5
n pelayanan
kesehatan
yang sesuai
dengan
kebutuhan

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

NO DITEGAKKAN /KODE IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TE
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN SKOR TARG

1. kerusakan gigi (00048) 24 juni 2020 / 10.00 WIB S

berhubungan dengan kurang
higiene oral dan kurang 1. Mengumpulkan anggota - Ny.T mengatakan setelah
keluarga inti di rumah klien kesehatan mulai memahami bag
pengetahuan kesehatan gigi gigi yang baik dan benar
ditandai oleh Ny.T mengatakan Respon : keluarga dan Ny,T - Ny.T mengatakan menggosok
mandi 2x dalam 1 hari, Ny.T bersedia tidak rutin
mengatakan saat mandi tidak 2. Melakukan salam terapeutik
pernah sikat gigi, Ny.T tidak kepada klien O
dapat mengungkapkan alasan respon : Ny.T dan keluarga - Respon klien dan keluarga baik
mengapa tidak gosok gigi, Ny.T bersedia - Terdapat feedback terhadap
mengatakan suka minum kopi, 3. Menjelaskan tujuan dan kontrak terhadap perawat
gigi tampak terdapat plak waktu kepada klien
berwarna kuning kehijauan, Respon : Ny.T dan keluarga
nafas bau. bersedia A
4. Menyiapkan ruangan dan media
Masalah teratasi sebagian
yang akan di gunakan
Respon : diruang tamu klien dan Kesehatan mulut (1100)
menggunakan leaflet
5. Memulai pendidikan kesehatan kode indikator sa
tentang “perawatan diri/personal 110001 Kebersihan 2
higyene (menggosok gigi)” mulut
mulai dari definisi sampai cara 110002 Kebersihan gigi 2
yang benar dalam merawat diri 110009 Kelembapan 3
menggunakan Bahasa yang di bibir
pahami 110017 Mulut berbau 3
Respon : klien dan keluarga
kooperatif
6. Memberikan arahan kepada Perawatan diri kebersihan mulut (030
klien terkait materi menggosok
gigi yang dijelaskan apakah kode indikator sa
klien dan keluarga paham 03080 Menyikat gigi 2
Respon :klien dan keluarga 1
03081 Menggunakan 2
berkata “ paham”
0 cairan kumur
7. Mengevaluasi hasil pendidikan 03080 Membersihkan 3
kesehatan yang telah dilakukan 3 mulut, lidah dan
Respon : klien dapat mengikuti gusi
arahan P:
8. Melihat kondisi gigi meliputi
warna, kebersihan gigi dan Evaluasi pertemuan selanjutnya vali
mulut. menggosok gigi yang dilakukan kli
Respon: gigi terdapat plak , dengan bantuan orang lain di rumah.
nafas bau
9. Memberitahukan klien cara
untuk membersihkan mulut
dengan benar/ cara menyikat
gigi yang benar setelah makan,
dan sesering mungkin sesuai
kebutuhan.
Respon : klien mencoba
memahami arahan
10. Memberikan penjelasan kepada
klien mengenai cara penggunaan
sikat gigi yang lembut dan pasta
gigi/ cairan kumur
Respon: klien mengerti
11. Memberikan kesempatan klien
untuk mencoba menyikat mulut
 gigi dan lidah
Respon : klien mampu mecoba
dengan baik walau masih tidak
berurutan
2. Perilaku kesehatan cenderung 24 juni 2020/10.30 S:
beresiko (00188) berhubungan
dengan kurang pemahaman 1. Menggali motivasi klien - Ny.T mengatakan ingin mengu
ditandai oleh Ny.T memiliki terhadap perubahan perilaku lebih sehat.
kebiasaan minum kopi 2x dalam kesehatan. - Ny.T dan keluarga mengerti da
satu hari,Ny.T mengatakan jika Respon: klien mengatakan
ingin mengubah kebiasaan O:
terasa sakit atau linu linu hanya
memijat bagian yang sakit saja, supaya menjadi lebih sehat. - Respon klien dan keluarga baik
Ny.T mengatakan tidak pernah 2. Membantu klien dalam
menentukan /mengubah A:
olahraga,Ny.T terlihat bingung
saat ditanya tentang penyakit kebiasaan yang lama/dapat
Masalah teratasi sebagian
memicu sakit menjadi
kebiasaan baru yang lebih kode indikator sa
sehat. 310017 Mencari bantuan 3
Respon: klien mengatakan perawatan diri
ingin olahraga ringan dan
mengurangi minum kopi 3100020 Menghindari 3
3. Memberikan motivasi kepada kebiasaan yang
klien untuk mempertahankan dapat memicu
sakit
kebiasaan baru
Respon: klien memahami dan
mengerti 310028 Menggunakan 3
4. Menganjurkan keluarga pelayanan
untuk mendukung perilaku kesehatan yang
klien dengan memanfaatkan sesuai dengan
kebutuhan
layanan fasilitas kesehatan
P:
terdekat.
Respon: klien dan keluarga - Validasi apakah kegiatan sudah
mengerti - Intervensi dilanjutkan oleh kelu