No Kasus

1
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP
 RAHASIA
FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) sd ba!i baru lahir sampai
usia 2" hari# lahir mati maupun lahir hidup) !ang terjadi di $asilitas kesehatan
2. %eri lingkaran dan isian pada tempat !ang sesuai. &olom 'im akan diisi oleh 'im A
di kabupatenkota
*. +ampirkan salinan ringkasan kasus dari $asilitas kesehatan, otopsi -erbal (/) dan
 partogra$ (untuk kematian neonatal dini 06 hari) pada $ormulir ini 
. +engkapi $ormulir (dan tindasann!a) dalam 1 hari sejak terjadin!a kematian
perinatal neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadin!a kematian dan
tindasann!a dikirim ke Sekretariat A di kabupatenkota.

1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

 No  Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
Provinsi
1.1

1.2Kabua!"n#Ko!a$a%&a

1.'Ins!i!usi 1.P"$"rin!a( 2. S)as!a

1.Poin%"s#Pos,"s%"s 2./PS '.Ru$a( b"rsain
1*+Lo,asi ,"a%ian
+.Pus,"s$as non PONED 0.Pus,"s$as PONED
. RS T&" D . RS T&" 3 4. RS T&" / 5. RS T&"
/ 16. RS S)as!a 11. Daa$ "raanan ," 7asii!as
,"s"(a!an
12. Lainn&a 888888888888..

1.0Kaan n"ona!us b"ra%a %ia.Masu, 8#8#8 ((#bb#!!

7asii!as ,"s"(a!an ini b.K"uar 8#. ..#8 ((#bb#!!

1. T"$a! n"ona!us $"nin99a 1.:a 2. Ti%a, 

sa$a %"n9an !"$a! a(ir 
1. a. Tan99a ,"$a!ian …../……/ ((#bb#!!
 b.;a$ ,"$a!ian 88#88 a$#$"ni!

1.4 Nomer re!m me"# $eo$!%&' 888

 BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register 
1.5Ko$"#'# #(&. Jika mati, kapan1. Hi%u 2. Ma!i* kapan88888..

). IDENTITAS NEONATUS* I+U DAN +APAK 

 No  Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai  Diisi Tim
2.1 Na$a n"ona!us 88888888.
1
2.2 Na$a i bu 88888888.
2.' U$ur i bu 888888!a(un

2.+ P","raan i bu 888888888

2.0 P"n%i%i,an ibu 1.Ti%a, S",oa( 2.Ti%a, !a$a! SD
'.Ta$a! SD +.Ta$a! SMP 0.Ta$a! SMA
.Ta$a! A,a%"$i#Univ"rsi!as
5.Ti%a, !a(u
2.
2. U$ur bbaa,
Na$a aa, 888888888
888888888888888.. !a(un
2.4 P","raan baa, 888888888888888
2.5 P"n%i%i,an baa, 1.Ti%a, S",oa( 2.Ti%a, !a$a! SD
'.Ta$a! SD +.Ta$a! SMP 0.Ta$a! SMA
.Ta$a! A,a%"$i#Univ"rsi!as 5.Ti%a, !a(u
D"sa#K"ura(an< .............................
2.16Aa$a! RT#R=<..............................................
K">a$a!an< K 
abua!"n#Ko%&a< .........................

,. NEONATUS

, !. KRONOLOIS KASUS
'uliskan ri3a!at kronologis singkat di $asilitas kesehatan ini
meliputi 1.&ejadian 2.'indakan dan *.Hasil (menurut tanggal dan
jam)
 A.Saat masuk "dari luar #asilitas kesehatan ini$ atau saat lahir  %ika lahir di
#asilitas kesehatan ini ) %.Selama pera3atan 4.Sebelum kematian
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888

, (. KONDISI SAAT LAHIR 

  Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
'.1 a.Tan99a ,"a(iran …../……/ ..........((#bb#!!
 b.;a$ ,"a(iran 88#88 a$#$"ni!

'.2 Tun99a#,"$bar , berapa %umlahnya 1. Tun99a 2. K"$bar* '''

'.' ;"nis ,"a$in 1. La,i-a,i 2.P"r"$uan '. Ti%a, "as
'.+ Tem!% 0!#r. 1.:a 2.Ti%a, 
a(Apakah neonatus lahir di#asilitas kesehatan ini)
b (5ika 1.Ru$a( 2.Ru$a( %u,un './PS
tidak  , +.Poin%"s#Pos,"s%"s 0.Ru$a( b"rsain .Pus,"s$as
lingkari non PONED *Pus,"s$as PONED 4.Ru$a( sa,i!
 %a&aban yang 5.Daa$ "raanan ," 7asii!as ,"s"(a!an 16.Lainn&a<
 sesuai 88888888
'.0 /"ra!  a(ir 8888 8 8888.9ra$
'. U$ur 9"s!asi* saa! n"ona!us a(ir 8888..$in99u*
a!au .88buan
'. P"r!u$bu(an anin 1.S"suai $asa ,"(a$ian 2. K">i $asa
K"(a$ian '. /"sar $asa ,"(a$ian
'.4 Ke0!#$!$ (!2!!$. Jika ya, lingkari dan %elaskan 1.:a 2. Ti%a, 
kelainan yang didapatkan " bisa lebih dari
satu$
'.4 a. K"aa a8888888888888.
 b. Pun99un9  b8888888888888.
>. Muu! %an a!au bibir  >8888888888888.
%. Ma!a %8888888888888.
". T"in9a "8888888888888..
7. Sauran "n>"rnaan 78888888888888.
9. Sauran 98888888888888.
,"n>in9 (. ;an! (8888888888888.
un9 i88888888888888.
i. Ka,i %an a!au !an9an  8888888888888.
 %( Do&n syndrom ,8888888888888.
k( *elainan kromosom 8888888888888.
lain l( *elainan $88888888888888
metabolik  n88888888888888
$. Lainn&a.........................
n(+ama kelainan tersebut
diatas
'.5 Tr!&m! 0!#r ?;"as a%a ba&i baru a(ir a,iba! 1.:a 2. Ti%a, 
 ros"s "rsainan@. Jika ya, lingkari dan
%elaskan
 %e%as yang didapatkan " bisa lebih dari satu$
'.5 a(*epala a.8888888888888.
b(Tangan/kaki tidak bisa digerakkan  b8888888888888..
( Patah >8888888888888..
tulang d(*ulit %8888888888888.
memar/luka e(- "8888888888888.
ainnya
1. La(ir (i%u
'.16 La(ir %aa$ ,"a%aan 2.La(ir $a!i 5.Ti%a, !a(u
 Jika lahir mati, isilah .,terus ke  dst
 sedangkan %ika lahir hidup, isilah .d,
dst 

,. NEONATUS LAHIR MATI

 Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan Diisi Tim
'.11 a. Pa%a saa! ibu $asu, ," 7asii!as
,"s"(a!an ini*a%a,a( 9a)a! anin 1. A%a 2. Ti%a, 
'.12 Jika ada ga&at %anin
b( Jika sebelum persalinan, ............ $in99u a!au
 %elaskan &aktu umur gestasi .............buan
;anin (i%u
'.1' saa! ros"s "rsainan a.Tan%a $as"rasi#$"n9"uas
1.:a 2. Ti%a,
Jika ya, '.1+ 1.:a 2. Ti%a, 
 b. M"n9"uas s"b"raa ban&a,  a.S"%i,i! b.  uas !ubu( >.
>./"rbau L"bi( %ari  uas !ubu(
1. :a 2. Ti%a, 

, ". NEONATUS LAHIR HIDUP

 Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan Diisi Tim

'.10a.P"niaian na7as saa! a(ir  1./"rna7as 2. Ti%a, b"rna7as
b(Jika berna#as, 1.Nor$a '.Ti%a, !a(u
2.M"9a-$"9a
lingkari %a&aban yang sesuai
'.1 Air ,"!uban !i%a, "rni( a!au b"r>a$ur $",oniu$ 1.:a 2. Ti%a, 
'.1 Tonus o !o! !i%a, b ai, 1.:a 2. T i%a,  
'.14 Fr",u"nsi an!un9 B 166#$"ni! 1.:a 2. Ti%a,  
'.15 ?Lan9,a( a)a@ 88888888888888
R"susi!asi s"%"r(ana 1.:a 2. Ti%a, 
 Jika %a&aban ya, 88888888888888
 %elaskan apa 88888888888888
 yang dilakukan 88888888888888.
88888888888888
88888888888888.

s"anu!n&a 88888888888888.
'.26R"susi!asi a,!i7 ya,
 Jika %a&aban 1. :a 2. Ti%a, 
88888888888888
 %elaskan apa 88888888888888
 yang dilakukan 88888888888888.
88888888888888

'.21 P"a&anan &an9 %i%aa!<

a.Ci! K1 1. :a 2. Ti%a,
 b.Sa" $a!a 1. :a 2. Ti%a,
>.Man%i   a$ 1. :a 2. Ti%a,
%.Inisiasi $"n&usu %ini ?IMD@ 1. :a 2. Ti%a,
".Dis"i$u!i %an %ib"ri !oi 1. :a 2. Ti%a,
7.P"ra)a!an !ai usar  1. :a 2. Ti%a,
9.I$$unisasi 1. :a 2. Ti%a,

 Jika mendapat imunisasi, Sebutkan ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

,e. KONDISI +AYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI
'idak diisi jika lahir mati, dilahirkan di $asilitaskesehatan ini dan belum pulang

 No  Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan Diisi Tim
'.22 Tan99a ba&i $asu,  .......#......#....... H(#bb#!!
;a$ ....... < ....... ;a$< $"ni!

'.2' /"ra! )a,!u $asu, 888888. 9ra$

'.2+ N"ona!us %iruu, 1. :a 2. Ti%a, 
 Jika %a&aban ya, 1.Poin%"s#Pos,"s%"s 2/PS '.Ru$a( /"rsain
 lingkari +.Do,!"r u$u$ 0. Pus,"s$as non PONED
 yang meru%uk  . Pus,"s$as PONED .RS !i" D
 ke #asilitas 4. RS !i" 3 5.RS !i" / 16. RS s)as!a
kesehatan 11.Do,!"r s"siais 12. Lainn&a8.
ini
'.20 Aasan ba&i %iruu, 888888888888888888..
888888888888888888.
888888888888888888.
888888888888888888.
'.2 Kon%isi saa! $asu, %i 7asii!as ,"s"(a!an ini 1. Hi%u 2.Ma!i
 Jika hidup lan%utkan ke pertanyaan2 diba&ah ini
'.2 Gan99uan $ inu$ 1.:a 2.Ti%a,  
'.24 Ri)a&a! ,"an9 1.:a 2.Ti%a,
'.25 K"an9 a%a saa! $asu, 1.:a 2.Ti
%a, '.'6 K&0#% (!3#:
a.M"ra( $u%a 1.:a 2. Ti%a, 
 b.K"biruan 1(:a 2.Ti%a, 
>.Pu>a! 1(:a 2.Ti%a, 
 %./"rnana( 1(:a 2.Ti%a, 
 ".Kunin9 1(:a 2.Ti%a, 
'.'1 T!$4#'!$ (!3# 1.Nor$a 2.Ti%a, nor$a '.Ti%a, $"nan9is
 Jika %a&aban menangis tidak
normal0 1.:a 2.Ti%a, 
a.L"$a( #$"rin!i( 1.:a 2.Ti%a, 
 b.M""n9,in9
'.'2 er!!$ (!3# 1. Nor$a a,!i7
2. Han&a a%a 9"ra,an i,a %iran9san9*
'. Ti%a, a%a 9"ra,an $"s,i %iran9san9*
'.'' S&& %&(& 8888888888 3
'.'+ !$44&!$ $!5!' 1.:a 2.Ti%a,
 Jika ya0
- Fr",u"nsi na7as B +6#$"ni! 1. :a 2.Ti%a,
-Fr",u"nsi na7as  6#$"ni! 1. :a 2.Ti%a,
- M"9a-$"9a 1. :a 2.Ti%a,
- Tari,an ,ua! %in%in9 %a%a 1. :a 2.Ti%a,
- Ti%a, !"r%"n9ar u%ara $asu, ?%"n9an s!"!os,o 1. :a 2.Ti%a,
'.'0 Fre&e$'# 6!$%&$4/ me$#% 1.Ti%a, a%a 2. B 166 '. 166- 16
+.  16 5. Ti%a, %i"ri,sa
'.' Per5&'# 6!r#$4!$ 1. B ' %"!i, 2.  ' %"!
"apillary re#ill$ i, 5. Ti%a, %i"ri,sa
a.P"n9"$ban9 >airan 1.:a* sebutkan tanggal 3%am 888 2.Ti
"1olume epander @ %a, 
 b.Casor"ssor 1. :a* sebutkan tanggal 3%am 88.8
2. Ti%a, 
'.' M"$"ru,an r"susi!asi 1. :a 2. Ti%a, 
 Jika ya, %elaskankan apa 888888888888888.88.
 yang dilakukan ......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
.....................................................................
......................................................................
.....................................................................
'.'4 O,si9"n* elaskan 1. :a* berapa l iter  /menit  ................
 D. P"n&"bab ain ibu
88888888888888..88.. ……….. …….
……..…
…
E. Kon%isi ba&i ainn&a
88888888888888888. ……….. …..…….. …….
…..……
…
). KEMATIAN  HARI KEATAS
1.P"n&"bab an9sun9
a. 8888888888888.8888 ………. ……..… ………... …….
…
P"n&"bab an!ara
 b. 88888888888888888 ……. ……….. ………... ….….
>. 8888888888888888.8 …… 888.. 8888 88..
……….
…
P"n&"bab %asar 
%.88888888888888888 ……….. ……….. ….….…. …….
..
2.Kon%isi ain &an9 b"r,on!ribusi na$un !%a,
 b"r(ubun9an %"n9an 1a-%
888888888888888888 ……… ………… ……..
88888..888888888.888. ……… .............. ................ ……..
……… ..............
…
 P"n9"o$o,an s"bab ,"$a!ian b"r%asar ,ri!"ria 8tended ;iggles&orth .
Un!u, ru$a( sa,i! i,a $a$u $"n99una,an Mortality tabular list <=D ! P"rina!a-n"ona!a.

1=. OTOPSI: Dia,u,an Ti%a, %ia,u,an

/ia %ia,u,an* !uis,an 9aris b"sar !"$uan %an ,iri$,an (asi rin>in&a
,"$u%ian
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..

11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

 Na$a
;aba!an T""on

Fa
Tan99a Tan%a !a n9an<