Diagnosis : kpd Rujukan : tembilahan hulu DPJP : dr. Gusfrizer, Sp. OG Identitas : Ny. B; 22th; 60kg; 152cm; RM : 3422230 - KU : Keluar air-air dari jalan lahir - RPS : Pasien datang ke VK IGD RSU Puri Husada dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak 9 jam yang lalu. Air-air yang keluar sedikit-sedikit, Air-air yang keluar berwarna jernih dan tidak berbau. Keluhan ini disertai dengan adanya sakit perut menjalar kepinggang sejak 1 hari yang lalu. Keluar lendir dan darah (-), riwayat demam (-), keputihan (-), pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih bisa dirasakan, Keluhan nyeri ulu hati (-), mual dan muntah (-), sakit kepala (-), pandangan kabur (-). Riwayat trauma (-), riwayat bersenggama sebelumnya (-) - RPD : Hipertensi, TB, DM, jantung, alergi disangkal - RPK : Hipertensi, TB, DM, jantung, alergi disangkal - Riwayat seksual dan pernikahan: Pasien hanya pernah menikah 1 kali saat usia 20 tahun - Riwayat ginekologi: Menarce saat usai 12 tahun, siklus haid teratur 28-30 hari, durasi 5-7 hari. Ganti pembalut 2-3 kali/hari, nyeri haid (+) - RPO : TTD 1x1 tablet, Kalsium laktat 1x500 mg - Riwayat KB : - - Riwayat obstetri: Riwayat Persalinan: - HPHT : 5 - 8 - 2019 TTP : 12 - 5 - 2020 Riwayat ANC : Pasien rutin melakukan ANC di puskesmas. Dan 1 kali melakukan USG. Imunisasi - Gravid : G1P0A0 Riwayat kehamilan sebelumnya: Anak pertama: Hamil ini - Objektif KU : Tampak sakit sedang Kes : Composmentis (GCS E4M6V5) VS : TD 110/87 mmHg, HR 74 x/menit, RR 20 x/menit, T 36,70C - Status generalisata: Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, ukuran 3 mm, reflex cahaya direk dan indirek (+/+) Telinga: Daun telinga simetris, serumen (-/-), discharge (-/-), darah (-/-) Hidung: Discharge (-/-), tidak ada deviasi septum, nafas cuping hidung (-/-) Mulut : Lidah tidak tampak kotor; perdarahn pada gusi (-); T1/T1; Faring tidak hiperemis Leher : Struma (-), pembesaran KGB (-) - Thoraks : - Paru : Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan tidak ada ketinggalan saat bernafas, tidak ada retraksi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) - Jantung : Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat Palpasi : Ictus kordis tidak teraba Perkusi: Batas jantung normal Auskultasi: S1, S2 normal regular, murmur (-), gallop (-) - Abdomen : Inspeksi : Bentuk cembung dan lebih tinggi dari dada, gerakan lambung/usus tidak terlihat, distensi (-), warna kulit sama dengan sekitar Auskultasi: Peristaltik usus (+) Palpasi : Supel, hepatomegali (-), spelomegali (-), nyeri tekan epigastrium (-) Perkusi: - - Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-) Status obstetri: - Inspeksi : Membesar, simetris, linea nigra (-)s, luka bekas operasi (-) - Palpasi : Leopold I : Tinggi fundus uteri 30 cm, TBJ : 2790 gr, Teraba bulat lunak persentasi bokong. Leopold II : teraba bagian panjang melebar keras rata di sisi kanan ibu, teraba kosong dengan bagian kecil-kecil kiri ibu, kesan : Puka Leopold III : Bagian bawah teraba bulat keras melenting (kepala) Leopold IV : Divergen, Sudah masuk PAP - DJJ 140 x/menit, reguler - Pemeriksaan Dalam: Vaginal touche pembukaan serviks 1 cm, ketuban merember. presentasi kepala, kepala Hodge I - Pemeriksaan Penunjang: - Darah lengkap: Hb : 12,0 g/dl Leukosit : 6.410 /mm2 Ht : 33 vol% Trombosit : 170.000 /mm2 Eritrosit : 3,6 /mm2 MCV : 91 fl MCH : 33 pg MCHC : 36 gr/dl Golongan darah : O RH + - Imunologi : HbsAg dan HIV non reaktif - Koagulsi : PT 10,8 detik dan aPTT 40,2 detik - Assesment :G1P0A0 gravid 37-38 minggu, janin tunggal, hidup, presentasi kepala+ Inpartu kala I fase laten + KPD. - Penatalaksanaan: IVFD RL 20 tpm Inj. Cefotaxim 1 gr /12 jam Injeksi dexamethason 2 ampul ekstra Noprostol ¼ tablet Observasi kemajuan persalinan di ruangan Kebidanan.
2. 23.04.20 : Sore dr amelia
Diagnosis : kpd Rujukan : dr. gusfrizer, sp.og DPJP : dr. Gusfrizer, Sp. OG Identitas : Ny. Y; 38th; 60 kg; 154 cm; RM : 342234 - KU : Keluar air-air dari jalan lahir - RPS : Pasien datang ke VK IGD RSU Puri Husada dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak 12 jam yang lalu. Air-air yang keluar sedikit-sedikit, Air-air yang keluar berwarna jernih dan tidak berbau. Keluhan ini tidak disertai dengan adanya sakit perut menjalar kepinggang. Keluar lendir dan darah (-), riwayat demam (-), keputihan (-), gerakan anak masih bisa dirasakan, Keluhan nyeri ulu hati (-), mual dan muntah (-), sakit kepala (-), pandangan kabur (-). Riwayat trauma (-), riwayat bersenggama sebelumnya (-) - RPD : Hipertensi, TB, DM, jantung, alergi disangkal - RPK : Hipertensi, TB, DM, jantung, alergi disangkal - Riwayat seksual dan pernikahan: Pasien hanya pernah menikah 1 kali saat usia 28 tahun - Riwayat ginekologi: Menarce saat usai 14 tahun, siklus haid teratur 28-30 hari, durasi 5-7 hari. Ganti pembalut 2-3 kali/hari, nyeri haid (+) - RPO : TTD 1x1 tablet, Kalsium laktat 1x500 mg - Riwayat KB : - - Riwayat obstetri: Riwayat Persalinan: - HPHT : 9 - 8 - 2019 TTP : 16 - 5 - 2020 Riwayat ANC : Pasien rutin melakukan ANC di puskesmas. Dan 3 kali melakukan USG. Imunisasi : TT 2x Gravid : G1P0A0 Riwayat kehamilan sebelumnya: Anak pertama: Hamil ini - Objektif KU : Tampak sakit sedang Kes : Composmentis (GCS E4M6V5) VS : TD 140/87 mmHg, HR 87 x/menit, RR 20 x/menit, T 36,50C - Status generalisata: Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, ukuran 3 mm, reflex cahaya direk dan indirek (+/+) Telinga: Daun telinga simetris, serumen (-/-), discharge (-/-), darah (-/-) Hidung: Discharge (-/-), tidak ada deviasi septum, nafas cuping hidung (-/-) Mulut : Lidah tidak tampak kotor; perdarahn pada gusi (-); T1/T1; Faring tidak hiperemis Leher : Struma (-), pembesaran KGB (-) - Thoraks : - Paru : Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan tidak ada ketinggalan saat bernafas, tidak ada retraksi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) - Jantung : Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat Palpasi : Ictus kordis tidak teraba Perkusi: Batas jantung normal Auskultasi: S1, S2 normal regular, murmur (-), gallop (-) - Abdomen : Inspeksi : Bentuk cembung dan lebih tinggi dari dada, gerakan lambung/usus tidak terlihat, distensi (-), warna kulit sama dengan sekitar Auskultasi: Peristaltik usus (+) Palpasi : Supel, hepatomegali (-), spelomegali (-), nyeri tekan epigastrium (-) Perkusi: - - Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-) Status obstetri: - Inspeksi : Membesar, simetris, linea nigra (-)s, luka bekas operasi (-) - Palpasi : Leopold I : Tinggi fundus uteri 24 cm, TBJ : 1860 gr, Teraba bulat keras melenting presentasi kepala. Leopold II : teraba bagian panjang melebar keras rata di sisi kanan ibu, teraba kosong dengan bagian kecil-kecil kiri ibu, kesan : Puka Leopold III : Bagian bawah teraba bulat lunak (bokong) Leopold IV : Konvergen, belum masuk PAP - DJJ 136 x/menit, reguler - Pemeriksaan Dalam: Vaginal touche pembukaan serviks - , ketuban merember. - Pemeriksaan Penunjang: - Darah lengkap: Hb : 13,5 g/dl Leukosit : 7.970 /mm2 Ht : 37 vol% Trombosit : 204.000 /mm2 Eritrosit : 4,3 /mm2 MCV : 87 fl MCH : 32 pg MCHC : 36 gr/dl Golongan darah : O RH + - Imunologi : HbsAg dan HIV non reaktif - Koagulsi : PT 11,0 detik dan aPTT 40,3 detik - Assesment :G1P0A0 gravid 36-37 minggu, janin tunggal, hidup, presentasi bokong, belum inpartu + KPD + IUGR (intrauterine growth restriction). - Penatalaksanaan: IVFD RL 20 tpm Inj. Cefotaxim 1 gr /12 jam Injeksi dexamethason 2 x 6 mg Rencana terminasi
3. 26.04.20 : malam dr nana
Diagnosis : PPT Rujukan : gajah mada DPJP : dr. Gusfrizer, Sp. OG Identitas : Ny. Y; 39th; 65kg; 155cm; RM : 342425 - KU : Keluar darah dari jalan lahir - RPS : Pasien datang ke VK IGD RSU Puri Husada dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 5 ½ jam sebelum amsuk rumah sakit. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tampak adany abekuan darah. Pasien menjelaskan tidak ada jaringan yang keluar bersama perdarahan. Pasien tidak merasakan adanya nyeri seiring dengan perdarahan. Pasien tidak merasakann perut kencang dan nyeri perut yang menjalar sampai kepinggang atau punggung bagian bawah. Pasien mengaku sudah mengganti pembalut 2x. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya rasa lemas beberapa minggu terakhir namun semakin lemas sejak terjadinya perdarahan. Riwayat demam, batuk, pilek, adanya keputihan disangkal pasien. Riwayat trauma disangkal pasien. Riwayat bersenggama beberapa hari terakhir disangkal. Pasien mengaku bahwa selera makan dan minum baik. BAB dan BAK dalam batas normal. - RPD : Hipertensi, TB, DM, jantung, alergi disangkal - RPK : Hipertensi, TB, DM, jantung, alergi disangkal - Riwayat seksual dan pernikahan: Pasien hanya pernah menikah 1 kali saat usia 28 tahun. Sudah memiliki 2 orang anak - Riwayat ginekologi: Menarce saat usai 14 tahun, siklus haid teratur 28-30 hari, durasi 5-7 hari. Ganti pembalut 2-3 kali/hari, nyeri haid (+) - RPO : TTD 1x1 tablet, Kalsium laktat 1x500 mg - Riwayat KB : (+) KB Pil - Riwayat obstetri: Riwayat Persalinan: - HPHT : 30 - 8 - 2019 TTP : 6 - 5 - 2020 Riwayat ANC : Pasien rutin melakukan ANC di puskesmas. Dan tidak pernah melakukan USG. Imunisasi - Gravid : G3P2A0H2 Riwayat kehamilan sebelumnya: Anak pertama:Tahun 2015/laki-laki/bbl: 2900gr/usia kehamilan 9 bulan/normal dengan bidan/penyulit tidak ada/anak hidup Anak ke dua: tahun 2018/laki-laki/bbl 2700gr/ usia kehamilan 9 bulan/ lahir normal dengan bidan/ penyulit tidak ada/anak hidup Anak ke tiga: hamil ini - Objektif KU : Tampak sakit sedang Kes : Composmentis (GCS E4M6V5) VS : TD 132/88 mmHg, HR 120 x/menit, RR 20 x/menit, T 36,60C - Status generalisata: Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, ukuran 3 mm, reflex cahaya direk dan indirek (+/+) Telinga: Daun telinga simetris, serumen (-/-), discharge (-/-), darah (-/-) Hidung: Discharge (-/-), tidak ada deviasi septum, nafas cuping hidung (-/-) Mulut : Lidah tidak tampak kotor; perdarahn pada gusi (-); T1/T1; Faring tidak hiperemis Leher : Struma (-), pembesaran KGB (-) - Thoraks : - Paru : Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan tidak ada ketinggalan saat bernafas, tidak ada retraksi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) - Jantung : Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat Palpasi : Ictus kordis tidak teraba Perkusi: Batas jantung normal Auskultasi: S1, S2 normal regular, murmur (-), gallop (-) - Abdomen : Inspeksi : Bentuk cembung dan lebih tinggi dari dada, gerakan lambung/usus tidak terlihat, distensi (-), warna kulit sama dengan sekitar Auskultasi: Peristaltik usus (+) Palpasi : Supel, hepatomegali (-), spelomegali (-), nyeri tekan epigastrium (-) Perkusi: - - Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-) Status obstetri: - Inspeksi : Membesar, simetris, linea nigra (-), luka bekas operasi (-) - Palpasi : Leopold I : Tinggi fundus uteri 21 cm, TBJ : 1395 gr, Teraba bulat lunak presentasi bokong. Leopold II : teraba bagian panjang melebar keras rata di sisi kanan ibu, teraba kosong dengan bagian kecil-kecil kiri ibu, kesan : Puka Leopold III : Bagian bawah teraba bulat keras melenting (kepala) Leopold IV : Divergen, Sudah masuk PAP - DJJ 179 x/menit, reguler - Pemeriksaan Dalam: Vaginal touche pembukaan serviks 2 cm. perdarahan aktif (+) - Pemeriksaan Penunjang: - Darah lengkap: Hb : 6,9 g/dl Leukosit : 5.780 /mm2 Ht : 21 vol% Trombosit : 407.000 /mm2 Eritrosit : 3,1 /mm2 MCV : 67 fl MCH : 22 pg MCHC : 33 gr/dl Golongan darah : B RH + - Imunologi : HbsAg dan HIV non reaktif - Koagulsi : PT 10,2 detik dan aPTT 40,7 detik - Assesment : G3P2A0H2 gravid 33-34 minggu, janin tunggal, hidup, presentasi kepala + Inpartu kala I fase laten + Hemorrhage ante partum+ Plasenta Previa - Penatalaksanaan: IVFD RL 20 tpm Injeksi As. Traneksamat 1 ampul Injeksi vit K 1 ampul’ Injeksi cefotaxime 1 gr/12 jam Transfuse WB 4 kantong Rencana SC CITO.
4. 27.04.20 : MALAM dr NANA
Diagnosis : ket Rujukan : pkm tembilahan kota DPJP : dr. Gusfrizer, Sp. OG Identitas : Ny. D; 39th; 55 kg; 151cm; RM : 342428 - KU : Nyeri perut - RPS : Pasien rujukan dari PKM Tembilahan Kota dengan keluhan nyeri perut sejak 5 hari yang lalu memeberat 4 jam SMRS. Nyeri dirasak di seluruh perut bagian bawah, mendadak, dirasakan seperti tertusuk dan terjadi terus menerus. Nyeri tidak menghilang meskipun pasien mengganti posisi tubuhnya dan mengakibatkan pasien tidak dapat berjalan. Keluhan nyeri seperti ini tidak pernah dirasakan sebelumnya oleh pasien. pasien juga mengeluhkan keluar flek-flek darah lewat kemaluannya sejak 4 hari yang lalu, sedikit-sedikit, berwarna kecoklatan, dan keluar terus menerus. Pasien juga mengeluhkan badanya terasa lemas. Pusing (+), pandangan kadang-kadang berkunang- kunang. Keluhan mual-mual ringan tanpa disertai muntah dirasakan pasien sejak 2 minggu. Keluhan mual terutama dirasakan pada pagi hari. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat pingsan (-), demam (-). - RPD : Hipertensi (-) , ASMA (-) TB, DM, jantung, alergi disangkal - RPK : Hipertensi, TB, DM, jantung, alergi disangkal - Riwayat seksual dan pernikahan: Pasien hanya pernah menikah 1 kali saat usia 20 tahun dan sekarang sudah mempunyai anak 3 orang anak - Riwayat ginekologi: Menarce saat usai 12 tahun, siklus haid teratur 28-30 hari, durasi 5-7 hari. - RPO : - - Riwayat KB : KB pil 1 bulan - Riwayat obstetri: Riwayat Persalinan: 3 kali HPHT : 26-3-2020 TP : 2-12-2020 - Perilaku kesehatan : Merokok disangkal, minum-minuman berakohol disangkal, konsumsi narkoba disangkal. - Objektif KU : Tampak sakit sedang Kes : Composmentis (GCS E4M6V5) VS : TD 110/70 mmHg, HR 110 x/menit, RR 20 x/menit, T 36,50C - Status generalisata: Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata Mata : CA (+/+), SI (-/-), pupil isokor, ukuran 3 mm, reflex cahaya direk dan indirek (+/+) Telinga: Daun telinga simetris, serumen (-/-), discharge (-/-), darah (-/-) Hidung: Discharge (-/-), tidak ada deviasi septum, nafas cuping hidung (-/-) Mulut : Lidah tidak tampak kotor; perdarahn pada gusi (-); T1/T1; Faring tidak hiperemis Leher : Struma (-), pembesaran KGB (-) - Thoraks : - Paru : Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan tidak ada ketinggalan saat bernafas, tidak ada retraksi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) - Jantung : Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat Palpasi : Ictus kordis tidak teraba Perkusi: Batas jantung normal Auskultasi: S1, S2 normal regular, murmur (-), gallop (-) - Abdomen : Inspeksi : perut tampak datar Auskultasi: Peristaltik usus (+) Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) Perkusi: timpani - Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-) - Genitalia : terdapat pengeluaran darah seperti haid, gumpalan (-), jaringan (-) - Status genikologi: Pemeriksaan Dalam: Vaginal touche: nyeri goyang portio (+) - Pemeriksaan Penunjang: - Darah lengkap: Hb : 5,2 g/dl Leukosit : 21.800 /mm2 Ht : 15 vol% Trombosit : 284.000 /mm2 Eritrosit : 2,3 /mm2 MCV : 67 fl MCH : 23 pg MCHC : 34 gr/dl Golongan darah : B RH + - Imunologi : HbsAg dan HIV non reaktif - Koagulsi : PT 11,1 detik dan aPTT 45,5 detik - Imunologi : Tes kehamilan (+) - Assesment :G4P3A0H3 + Akut abdomen ec perdarhan ec KET - Penatalaksanaan: IVFD RL 20 tpm Transfusi PRC 5 bag masuk 4 bag Injeksi As. Traneksamat 1gr Injeksi Vit K 1 ampul Injeksi cefotaxime 1gr/12 jam Observasi ketat dirungan (Vital sign dan perdarahan) Rencana Operasi besok.