PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SIMPANG PESAK
Jalan Senduduk Kecamtan Simpang Pesak Kode Pos : 33560
e-mail : puskesmassppesak@belitungtimurkab.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Rully Surya Darma
2. NIP : 198812152014021002
3. Pangat, Gol/Ruang : Penata, III/c
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Simpang Pesak
5. Alamat : Jalan Senduduk Kecamatan Simpang Pesak

Menyatakan bahwa Rumah Sakit / Puskesmas Simpang Pesak Kecamatan Simpang

Pesak Kabupaten Belitung Timur Provinsi Kepulauan Bangka Belitung. Menyatakan
membutuhkan dan bersedia menjalankan pelayanan Telemedicine untuk memperkuat
sistem rujukan dan untuk menunjang peningkatan pelayanan klinis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari
terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Simpang Pesak, 15 Juli 2020

Kepala UPT Puskesmas Simpang Pesak

dr. Rully Surya Darma

NIP. 198812152014021002