Pemberian Kapsul Vitamin A di Puskesmas

Selama Masa Pandemi Covid-19

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
PEMERINTAH
KOTA 1/2 PUSKESMAS GANDUS
Halaman :
PALEMBANG
PUSKESMAS dr. AMALIA SARI
GANDUS NIP.198407292008022002

1.Pengertian Vitamin A adalah salah satu zat gizi penting yang larut lemak dan disimpan dalam hati,
tidak dapat dibuat oleh tubuh sehingga harus dipenuhi dari luar (essensial), berfungsi untuk
penglihatan, pertumbuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit
Pemberian Kapsul Vitamin A bayi adalah kegiatan memberikan kapsul vitamin A pada bayi
usia 6-11 bulan dengan menggunakan kapsul vitamin A berwarna biru dosis 100.000 SI dan
pada bayi usia 12-60 bulan dengan menggunakan kapsul vitamin A berwarna merah dosis
200.000 SI
2.Tujuan Agar kegiatan pemberian kapsul vitamin A bayi terlaksana dengan baik dan benar
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Gandus No. 440/ /UKP/SK/VII/2019 Tentang Pelayanan
Klinis
4.Referensi 1. Permenkes No. 34 tahun 2019 tentang Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2015
Tentang Standar Kapsul Vitamin A Bagi Bayi, Anak Balita, dan Ibu Nifas
5. Alat dan 1. Gunting
Bahan 2. Buku register suplemen gizi
3. Buku status pasien (KMS)
4. Vitamin A Biru dosis 100.000 SI
5. 4. Vitamin A Merah dosis 200.000 SI
6.Langkah- 1. Petugas memakai masker dan handscone
langkah 2. Petugas melakukan persiapan peralatan dan memastikan kapsul vitamin A
dalam keadan baik ( masih di segel ).
3. Petugas menerima buku status pasien ( Rekam medis, Buku KIA, KMS
balita) 
4. Petugas melakukan anamnesa kepada pasien/ keluarga pasien agar
riwayat pemberian vitamin A dapat di ketahui.
5. Petugas memberikan penyuluhan manfaat kegunaan dan kapsul vitamin A.
6. Petugas memberikan langsung kapsul vitamin A dengan cara meneteskan
pada mulut balita dengan kriteria bayi usia 6 - 11 (biru) dan usia 12-60
bulan (merah).
 7. Petugas mencatat tanggal pemberian kapsul vitamin A pada rekam medis dan
buku KMS
8. Petugas mencatat tanggal pemberian dan jumlah vitamin A yang
diberikan
9. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan.
8.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9.Unit Terkait Poli Anak dan Imunisasi
10.Dokumen
Terkait
11.Rekaman
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan

Pemberian Kapsul Vitamin A di Puskesmas

Selama Masa Pandemi Covid-19
DAFTAR No. Dokumen :
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit :
 PUSKESMAS Halaman : 1/1

GANDUS

Unit : ....................................................................................................................................................
Nama Petugas : ....................................................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ....................................................................................................................................................

NO. Langkah Kegiatan Tidak

Ya Tidak
Berlaku
1. Petugas memakai masker dan handscone
2. Petugas melakukan persiapan peralatan dan
memastikan kapsul vitamin A dalam keadan baik ( masih
di segel ).
3. Petugas menerima buku status pasien ( Buku KIA, KMS
balita) 
4. Petugas melakukan anamnesa kepada pasien/ keluarga
pasien agar riwayat pemberian vitamin A dapat di
ketahui.
5. Petugas memberikan penyuluhan manfaat kegunaan dan
kapsul vitamin A.
6. Petugas memberikan langsung kapsul vitamin A dengan
cara meneteskan pada mulut balita dengan kriteria bayi
usia 6- 11 (biru) dan usia 12-60 bulan (merah)
7. Petugas mencatat tanggal pemberian kapsul vitamin A pada
rekam medis dan buku KMS
8. Petugas mencatat tanggal pemberian dan jumlah
vitamin A yang diberikan
9. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan.

Compliance Rate (CR) = ........................%

Palembang,....................................
Pelaksana/Auditor

Konseling Gizi Selama Masa Pandemi

(.....................................)
Covid-19
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :
 Tanggal Terbit :

PEMERINTAH 1/2
Halaman :
KOTA PUSKESMAS GANDUS
PALEMBANG
PUSKESMAS dr. AMALIA SARI
GANDUS NIP.198407292008022002

1.Pengertian
Serangkaian kegiatan sebagai proses komunikasi 2 (dua) arah untuk menanamkan
dan meningkatkan pengertian, sikap, dan perilaku sehingga membantu pasien
mengenali dan mengatasi masalah gizi. selain itu penyuluhan gizi perorangan
yaitu suatu proses seseorang dibantu memecahkan masalah gizi dan masalah
dietnya.
2.Tujuan 1. Membuat perubahan yang diinginkan pada perilaku pola makan (food
behaviour).
2. Menerjemakan prinsip ilmu tentang makanan dan gizi dalam bentuk praktis
yang sesuai dan dapat diterima pasien 
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Gandus No. 440/ /UKP/SK/VII/2019 Tentang Pelayanan
Klinis
4.Referensi 1. Permenkes No. 34 tahun 2019 tentang Puskesmas
2. Buku Pedoman Proses Asuhan Gizi Puskesmas Kementerian Kesehatan Tahun
2018
5. Alat dan 1. Leaflet macam-macam diet.
Bahan 2. Food Model.
3. Timbangan Berat Badan.
4. Pengukur Tinggi Badan.
5. Buku Penuntun Diet
6. Buku Register Konseling Gizi
7. ATK
8. Kalkulator
9. Rekam Medis Pasien
6.Langkah- 1. Petugas gizi memakai masker dan handscone.
langkah 2. Petugas melakukan konseling gizi di ruangan dengan cukup ventilasi.
3. Petugas gizi menerima buku rekam medis pasien dari petugas rekam medis
atau rujukan dari unit layanan lain yang disertai dengan form rujukan internal.
4. Petugas menjaga jarak fisik 1-2 meter dari pasien.
5. Petugas membatasi waktu konseling maksimal 15 menit.
6. Petugas gizi mengidentifikasi identitas pasien. 
7. Petugas gizi melakukan anamnesa untuk menggali permasalahan gizi pasien 
 8. Petugas gizi melakukan pengukuran antropometri terdiri dari data tinggi badan,
berat badan dan Indeks Massa Tubuh (IMT) serta LiLA pada ibu hamil.
9. Petugas Gizi menentukan status gizi 
10. Petugas Gizi menghitung kebutuhan gizi : energi, protein, lemak, dll 
11. Petugas Gizi menentukan jenis diet sesuai dengan keadaan pasien 
12. Petugas Gizi mendiskusikan dengan pasien tentang pola makan, waktu makan,
asupan makan, dan aktivitas pasien. 
13. Petugas Gizi memberikan informasi tentang diet pasien menggunakan media
gizi seperti leaflet diet, meliputi :
- Menjelaskan tentang diet yaitu makanan yang boleh dan tidak boleh
diberikan.
- Memberikan menu makanan sehari
- Menjelaskan hal-hal khusus dari diet
- Menggunakan alat peraga food model 
- Menjelaskan pembuatan variasi makanan dengan menggunakan bahan
makanan penukar
14. Petugas melakukan pencatatan data-data pasien, status gizi, dan jenis diet
ke dalam buku register pasien konsultasi gizi (nama, umur, jenis kelamin,
alamat, BB, TB, IMT, Status Gizi, Hasil lab, hasil pemeriksaan di Poli, Jenis
diet).
15. Petugas Gizi melakukan pemantauan dan evaluasi pada pasien pada
kunjungan ulang dilakukan penimbangan BB untuk mengetahui perubahan IMT
atau status gizi pasien. 
16. Petugas Gizi Menanyakan kembali tentang penjelasan diet yang telah diberikan
kepada p asien. 
17. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
8.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9.Unit Terkait Poli Umum, Poli Lansia, Poli Anak
10.Dokumen
Terkait
11.Rekaman
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan

Konseling Gizi Selama Masa Pandemi

Covid-19
DAFTAR No. Dokumen :
 No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :

TILIK
PUSKESMAS Halaman : 1/1
GANDUS

Unit : ....................................................................................................................................................
Nama Petugas : ....................................................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ....................................................................................................................................................

NO. Langkah Kegiatan Tidak

Ya Tidak
Berlaku
1. Petugas gizi memakai masker dan handscone.
2. Petugas melakukan konseling gizi di ruangan dengan cukup
ventilasi.
3. Petugas gizi menerima buku rekam medis pasien dari
petugas rekam medis atau rujukan dari unit layanan lain yang
disertai dengan form rujukan internal.
4. Petugas menjaga jarak fisik 1-2 meter dari pasien.
5. Petugas membatasi waktu konseling maksimal 15 menit.
6. Petugas gizi mengidentifikasi identitas pasien. 
7. Petugas gizi melakukan anamnesa untuk menggali
permasalahan gizi pasien 
8. Petugas gizi melakukan pengukuran antropometri terdiri dari
data tinggi badan, berat badan dan Indeks Massa Tubuh
(IMT) serta LiLA pada ibu hamil.
9. Petugas Gizi menentukan status gizi 
10. Petugas Gizi menghitung kebutuhan gizi : energi, protein,
lemak, dll 
11. Petugas Gizi menentukan jenis diet sesuai dengan keadaan
pasien 
12. Petugas Gizi mendiskusikan dengan pasien tentang pola
makan, waktu makan, asupan makan, dan aktivitas pasien. 
13. Petugas Gizi memberikan informasi tentang diet pasien
menggunakan media gizi seperti leaflet diet, meliputi :
- Menjelaskan tentang diet yaitu makanan yang boleh
dan tidak boleh diberikan.
- Memberikan menu makanan sehari
- Menjelaskan hal-hal khusus dari diet
- Menggunakan alat peraga food model 
- Menjelaskan pembuatan variasi makanan dengan
 menggunakan bahan makanan penukar
14. Petugas melakukan pencatatan data-data pasien, status
gizi, dan jenis diet ke dalam buku register pasien konsultasi
gizi (nama, umur, jenis kelamin, alamat, BB, TB, IMT, Status
Gizi, Hasil lab, hasil pemeriksaan di Poli, Jenis diet).
15. Petugas Gizi melakukan pemantauan dan evaluasi pada
pasien pada kunjungan ulang dilakukan penimbangan BB
untuk mengetahui perubahan IMT atau status gizi pasien. 
16. Petugas Gizi Menanyakan kembali tentang penjelasan diet
yang telah diberikan kepada p asien. 
17. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan

Compliance Rate (CR) = ........................%

Palembang,....................................
Pelaksana/Auditor

(.....................................)

Pengukuran LILA Ibu Hamil Selama Masa

Pandemi Covid-19
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
PEMERINTAH
KOTA 1/2 PUSKESMAS GANDUS
Halaman :
PALEMBANG
 PUSKESMAS dr. AMALIA SARI
GANDUS NIP.198407292008022002

1.Pengertian
Suatu cara untuk mendeteksi dini adanya kelompok beresiko Kekurangan Energi
Kronis (KEK) pada Wanita Usia Subur (WUS) 
2.Tujuan 1. Mengetahui resiko KEK WUS, Baik Bumil maupun calon ibu, untuk menapis
wanita yang mempunyai resiko melahirkan bayi BBLR.
2. Meningkatkan perhatian dan kesadaran masyarakat agar lebih berperan
dalam pencegahan dan penanggulangan KEK 

3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Gandus No. 440/ /UKP/SK/VII/2019 Tentang Pelayanan
Klinis
4.Referensi 1. Permenkes No. 34 tahun 2019 tentang Puskesmas
2. Depkes RI dan Tim Penggerak PKK Pusat Tahun 1996 tentang Pedoman
Penggunaan Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (LILA) Pada Wanita Usia Subur
(WUS)
5. Alat dan 1. Alat ukur LiLA
Bahan 2. Buku register pengukuran LILA
3. ATK
4. Rekam medis pasien
6.Langkah- 1. Petugas gizi memakai masker dan handscone.
langkah 2. Petugas memberiktahukan pasien tentang tindakan yang akan dilakukan.
3. Petugas mempersilahkan pasien untuk mnggulung lengan baju sebelah kiri atau lengan
kanan bagi ibu yang kidal.
4. Petugas menentukan posisi pangkal bahu dan ujung siku dengan cara siku
dilipat dengan telapak tangan dilipat ke arah perut.
5. Petugas menentukan titik tengah lengan antara pangkal bahu dan ujung siku. 
6. Petugas kemudian melingkarkan pita LILA antara pangkal bahu dan ujung siku.
Melingkarkan pita LILA pada lengan, pitanya jangan terlalu ketat atau terlalu
longgar. 
7. Petugas membaca hasil pengukurannya pada skala pita LILA yang ditunjukkan
oleh garis merah. Bila hasil pengukuran pada pita LILA < 23,5 Cm atau dibagian
merah Pita LILA artinya pasien kekurangan energi kronis (KEK). 
8. Petugas mencatat hasil pengukuran LILA pada buku register pengukuran LILA.
Untuk Ibu Hamil dicatat pada rekam medis pasien dan buku KIA milik pasien 
9. Patugas melakukan pencatatan dan pelaporan
8.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9.Unit Terkait Poli KIA
10.Dokumen
Terkait
11.Rekaman
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan

Pengukuran LILA Ibu Hamil Selama Masa Pandemi Covid-19

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
DAFTAR
TILIK
PUSKESMAS Halaman : 1/1

GANDUS

Unit : ....................................................................................................................................................
Nama Petugas : ....................................................................................................................................................
: ....................................................................................................................................................
 Tanggal Pelaksanaan

NO. Langkah Kegiatan Tidak

Ya Tidak
Berlaku
1. Petugas gizi memakai masker dan handscone.
2. Petugas memberiktahukan pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
3. Petugas mempersilahkan pasien untuk menggulung lengan baju
sebelah kiri atau lengan kanan bagi ibu yang kidal.

4. Petugas menentukan posisi pangkal bahu dan ujung siku

dengan cara siku dilipat dengan telapak tangan dilipat ke arah
perut. 
5. Petugas menentukan posisi pangkal bahu dan ujung siku
dengan cara siku dilipat dengan telapak tangan dilipat ke arah
perut.
6. Petugas kemudian melingkarkan pita LILA antara pangkal
bahu dan ujung siku. Melingkarkan pita LILA pada lengan,
pitanya jangan terlalu ketat atau terlalu longgar. 
7. Petugas membaca hasil pengukurannya pada skala pita LILA
yang ditunjukkan oleh garis merah. Bila hasil pengukuran
pada pita LILA < 23,5 Cm atau dibagian merah Pita LILA
artinya pasien kekurangan energi kronis (KEK). 
8. Petugas mencatat hasil pengukuran LILA pada buku register
pengukuran LILA. Untuk Ibu Hamil dicatat pada rekam medis
pasien dan buku KIA milik pasien 
9. Patugas melakukan pencatatan dan pelaporan

Compliance Rate (CR) = ........................%

Palembang,....................................
Pelaksana/Auditor

(.....................................)
Compliance Rate (CR) = ........................%

Palembang,....................................
Pelaksana/Auditor

(.....................................)
 Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Balita
Selama Masa Pandemi Covid-19
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
PEMERINTAH
KOTA 1/2 PUSKESMAS GANDUS
Halaman :
PALEMBANG
PUSKESMAS dr. AMALIA SARI
GANDUS NIP.198407292008022002

1.Pengertian
Salah satu upaya dalam penanggulangan gizi kurang, gizi buruk pada balita yang
merupakan program makanan tambahan bagi balita yang menderita kurang gizi
guna melengkapi makanan yang sudah diberikan sehari-hari, untuk mencukupi
kebutuhan zat gizi balita agar meningkat status gizinya sehingga mencapai status
gizi baik.
2.Tujuan 1. Untuk menurunkan prevalensi gizi kurang, gizi buruk pada balita dalam
upaya meningkatkan status gizinya.
2. Untuk mencegah dan menanggulangi terjadinya masalah kurang gizi pada
balita.
3. Sebagai upaya pencegahan dan penanggulangan terjadinya
gangguan tumbuh kembang pada balita 

3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Gandus No. 440/ /UKP/SK/VII/2019 Tentang Pelayanan
Klinis
4.Referensi 1. Permenkes No. 34 tahun 2019 tentang Puskesmas
2. Buku Petunjuk Teknis Pemberian Makanan Tambahan (Balita, Bumil, dan Anak
Sekolah)
5. Alat dan 1. Buku register pemantauan perkembangan BB, TB dan status gizi balita serta
Bahan tanda terima pemberian PMT
2. Kamera
3. ATK
4. Biskuit PMT Balita
6.Langkah- 1. Petugas mempersiapkan PMT yang sudah ada dan akan diberikan kepada
langkah balita gizi kurang dan gizi buruk.
2. Petugas memberikan PMT kepada orang tua balita. Lamanya waktu Hari
Makan Anak (HMA) selama diberikan PMT adalah
- Pada kasus balita gizi buruk (sangat kurus) diberikan 1 dus PMT tiap
bulan selama masa intervensi (90 Hari Makan Anak) selama 3 bulan.
- Pada kasus balita gizi kurang (kurus) diberikan 1 dus PMT selama 1
bulan atau 30 Hari Makan Anak.
3. Petugas memakai masker dan handscone serta menjaga jarak fisik 1-2
meter pada saat memberikan PMT yang dilakukan dengan cara kunjungan
ke rumah orang tua balita atau langsung diberikan di Puskesmas. 
4. Petugas menjelaskan cara mengkonsumsi makanan tambahan yang
diberikan sesuai dengan anjuran makanan kepada orang tua balita.
5. Petugas mecatat data data balita, jenis bahan PMT yang diberikan, tanggal
pemberian PMT dan tanda terima bahan PMT yang diberikan, ditanda
tangani oleh orang tua balita.
6. Petugas mengambil gambar balita gizi kurang/gizi buruk yang mendapat
bantuan PMT 
7. Petugas memantau perkembangan status gizi balita gizi kurang/gizi buruk
selama pemberian PMT dengan menimbang dan memeriksa status
kesehatan balita gizi kurang/gizi buruk .
 8. Petugas merekap dan membuat laporan hasil pemantauan status gizi balita
balita gizi kurang/gizi buruk.
8.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9.Unit Terkait Poli Anak
10.Dokumen
Terkait
11.Rekaman
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan

Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Balita Selama Masa Pandemi Covid

19
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
DAFTAR
TILIK
PUSKESMAS Halaman : 1/1

GANDUS

Unit : ....................................................................................................................................................
Nama Petugas : ....................................................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ....................................................................................................................................................

NO. Langkah Kegiatan Tidak

Ya Tidak
Berlaku
1. Petugas mempersiapkan PMT yang sudah ada dan akan
diberikan kepada balita gizi kurang dan gizi buruk.
2. Petugas memberikan PMT kepada orang tua balita.
Lamanya waktu Hari Makan Anak (HMA) selama diberikan
PMT adalah
- Pada kasus balita gizi buruk (sangat kurus)
diberikan 1 dus PMT tiap bulan selama masa
intervensi (90 Hari Makan Anak) selama 3 bulan.
 - Pada kasus balita gizi kurang (kurus) diberikan 1
dus PMT selama 1 bulan atau 30 Hari Makan Anak
3. Petugas memakai masker dan handscone serta menjaga
jarak fisik 1-2 meter pada saat memberikan PMT yang
dilakukan dengan cara kunjungan ke rumah orang tua
balita atau langsung diberikan di Puskesmas.
4. Petugas menjelaskan cara mengkonsumsi makanan
tambahan yang diberikan sesuai dengan anjuran makanan
kepada orang tua balita.
5. Petugas mecatat data data balita, jenis bahan PMT yang
diberikan, tanggal pemberian PMT dan tanda terima bahan
PMT yang diberikan, ditanda tangani oleh orang tua balita.
6. Petugas mengambil gambar balita gizi kurang/gizi buruk
yang mendapat bantuan PMT 
7. Petugas memantau perkembangan status gizi balita gizi
kurang/gizi buruk selama pemberian PMT dengan
menimbang dan memeriksa status kesehatan balita gizi
kurang/gizi buruk .
8. Petugas merekap dan membuat laporan hasil pemantauan
status gizi balita balita gizi kurang/gizi buruk.
 Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Ibu
Hamil Selama Masa Pandemi Covid-19
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
PEMERINTAH
KOTA 1/2 PUSKESMAS GANDUS
Halaman :
PALEMBANG
PUSKESMAS dr. AMALIA SARI
GANDUS NIP.198407292008022002

1.Pengertian
Salah satu upaya dalam penanggulangan Kurang Energi Protein (KEK) pada ibu
hamil yang merupakan program makanan tambahan bagi ibu hamil dengan lingkar
lengan atas <23.5 cm guna melengkapi makanan yang sudah diberikan sehari-hari,
untuk mencukupi kebutuhan zat gizi ibu hamil agar meningkat status gizinya
sehingga mencapai status gizi baik.
2.Tujuan 1. Untuk menurunkan prevalensi Ibu hamil KEK dalam upaya meningkatkan
status gizinya.
2. Untuk mencegah dan menanggulangi terjadinya masalah Berat Badan Lahir
Rendah (BBLR).
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Gandus No. 440/ /UKP/SK/VII/2019 Tentang Pelayanan
Klinis
4.Referensi 1. Permenkes No. 34 tahun 2019 tentang Puskesmas
2. Buku Petunjuk Teknis Pemberian Makanan Tambahan (Balita, Bumil, dan Anak
Sekolah)
5. Alat dan 1. Buku register pemantauan perkembangan BB, TB, LILA dan status gizi ibu hamil
Bahan serta tanda terima pemberian PMT
2. Kamera
3. ATK
4. Biskuit PMT Ibu hamil
6.Langkah- 1. Petugas mempersiapkan PMT yang sudah ada dan akan diberikan kepada
langkah ibu hamil KEK.
2. Petugas memberikan PMT kepada Ibu hamil KEK. Lamanya waktu Hari
Makan Ibu (HMI) selama diberikan PMT adalah diberikan 1 dus PMT satu kali
tiap bulan selama masa intervensi (90 Hari Makan Ibu) selama 3 bulan.
3. Petugas memakai masker dan handscone serta menjaga jarak fisik 1-2
meter pada saat memberikan PMT yang dilakukan dengan cara kunjungan
ke rumah ibu hamil atau langsung diberikan di Puskesmas. 
4. Petugas menjelaskan cara mengkonsumsi makanan tambahan yang
diberikan sesuai dengan anjuran makanan kepada ibu hamil.
5. Petugas mecatat data data balita, jenis bahan PMT yang diberikan, tanggal
pemberian PMT dan tanda terima bahan PMT yang diberikan, ditanda
tangani oleh ibu hamil.
6. Petugas mengambil gambar ibu hamil KEK yang mendapat PMT 
7. Petugas memantau perkembangan status gizi ibu hamil KEK selama
pemberian PMT dengan menimbang berat badan, mengukur LILA dan
memeriksa status kesehatan ibu hamil KEK.
8. Petugas merekap dan membuat laporan hasil pemantauan status gizi ibu
hamil KEK.
8.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9.Unit Terkait Poli KIA
10.Dokumen
Terkait
11.Rekaman
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan
 Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Ibu Hamil Selama Masa Pandemi
Covid-19
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
DAFTAR
TILIK
PUSKESMAS Halaman : 1/1

GANDUS

Unit : ....................................................................................................................................................
Nama Petugas : ....................................................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ....................................................................................................................................................

NO. Langkah Kegiatan Tidak

Ya Tidak
Berlaku
1. Petugas mempersiapkan PMT yang sudah ada dan akan
diberikan kepada ibu hamil KEK.
2. Petugas memberikan PMT kepada Ibu hamil KEK.
Lamanya waktu Hari Makan Ibu (HMI) selama diberikan
PMT adalah diberikan 1 dus PMT satu kali tiap bulan selama
masa intervensi (90 Hari Makan Ibu) selama 3 bulan.
3. Petugas memakai masker dan handscone serta menjaga
jarak fisik 1-2 meter pada saat memberikan PMT yang
dilakukan dengan cara kunjungan ke rumah ibu hamil atau
langsung diberikan di Puskesmas.
4. Petugas menjelaskan cara mengkonsumsi makanan
tambahan yang diberikan sesuai dengan anjuran makanan
kepada ibu hamil.
5. Petugas mecatat data data balita, jenis bahan PMT yang
diberikan, tanggal pemberian PMT dan tanda terima bahan
 PMT yang diberikan, ditanda tangani oleh ibu hamil.
6. Petugas mengambil gambar ibu hamil KEK yang
mendapat PMT.
7. Petugas memantau perkembangan status gizi ibu hamil
KEK selama pemberian PMT dengan menimbang berat
badan, mengukur LILA dan memeriksa status kesehatan
ibu hamil KEK.
8. Petugas merekap dan membuat laporan hasil pemantauan
status gizi ibu hamil KEK.

Compliance Rate (CR) = ........................%

Palembang,....................................
Pelaksana/Auditor

(.....................................)
 Pelacakan Gizi Buruk Selama Masa Pandemi
Covid-19
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
PEMERINTAH
KOTA 1/2 PUSKESMAS GANDUS
Halaman :
PALEMBANG
PUSKESMAS dr. AMALIA SARI
GANDUS NIP.198407292008022002

1.Pengertian Pelacakan gizi buruk adalah upaya untuk mengetahui kasus baru Gizi Buruk yaitu
jika berat badan anak dibandingkan dengan standar baku z-score WHO 2005 terletak pada
rentang ≤ - 3 SD.
2.Tujuan Untuk menanggulangi kasus gizi buruk secara cepat dan tepat

3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Gandus No. 440/ /UKP/SK/VII/2019 Tentang Pelayanan
Klinis
4.Referensi 1. Permenkes No. 34 tahun 2019 tentang Puskesmas
2. Buku Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk Kementerian Kesehatan RI Ditjen
Bina Gizi dan KIA Direktorat Bina Gizi Tahun 2015
5. Alat dan 1. Formulir Pelacakan Gizi Buruk
Bahan 2. Timbangan dan alat pengukur TB/ PB badan balita
3. ATK
4. Kamera
6.Langkah- 1. Petugas gizi menerima informasi balita gizi buruk yang terdapat di wilayah kerja
langkah Puskesmas dari kader posyandu.
2. Petugas Gizi menerima Surat tugas yang telah di tanda tangani kepala
Puskesmas untuk melaksanakan kegiatan pelacakan gizi buruk yang ada
diwilayah kerja posyandu . 
3. Petugas Gizi mempersiapkan peralatan dan kelengkapan alat seperti
timbangan badan ,alat pengukur tinggi badan buku status gizi.
4. Petugas memakai masker dan handscone serta menjaga jarak fisik 1-2 meter saat
melakukan kunjungan rumah balita gizi buruk.
 5. Petugas Gizi mencocokkan informasi dari kader posyandu berdasarkan data
yang didapatkan dari kader misalnya Nama, umur ,tanggal lahir nama ortu,
alamat .
6. Petugas gizi melakukan penimbangan berat badan,pengukuran tinggi badan
pada balita gizi buruk yang di kunjungi. 
7. Petugas gizi menentukan status gizi pada balita tersebut berdasar hasil
pemeriksaan menggunakan referensi buku status gizi.
8. Apabila balita yang di periksa ternyata gizi buruk dan tidak ada penyakit
penyerta akan dirujuk ke TFC dan usul kedinas kesehatan untuk
mendapatkan PMT Pemulihan. 
9. Petugas gizi membuat laporan hasil pelacakan gizi buruk.
8.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9.Unit Terkait Posyandu
10.Dokumen
Terkait
11.Rekaman
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan
 Pelacakan Gizi Buruk Selama Masa Pandemi Covid-19

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
DAFTAR
TILIK
PUSKESMAS Halaman : 1/1

GANDUS

Unit : ....................................................................................................................................................
Nama Petugas : ....................................................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ....................................................................................................................................................

NO. Langkah Kegiatan Tidak

Ya Tidak
Berlaku
1. Petugas gizi menerima informasi balita gizi buruk yang terdapat
di wilayah kerja Puskesmas dari kader posyandu.
2. Petugas Gizi menerima Surat tugas yang telah di tanda
tangani kepala Puskesmas untuk melaksanakan kegiatan
pelacakan gizi buruk yang ada diwilayah kerja posyandu . 
3. Petugas Gizi mempersiapkan peralatan dan
kelengkapan alat seperti timbangan badan ,alat pengukur
tinggi badan buku status gizi.
4. Petugas memakai masker dan handscone serta menjaga jarak
fisik 1-2 meter saat melakukan kunjungan rumah balita gizi
buruk.
5. Petugas Gizi mencocokkan informasi dari kader posyandu
berdasarkan data yang didapatkan dari kader misalnya
Nama, umur ,tanggal lahir nama ortu, alamat .
6. Petugas gizi melakukan penimbangan berat
badan,pengukuran tinggi badan pada balita gizi buruk
yang di kunjungi. 
7. Petugas gizi menentukan status gizi pada balita tersebut
berdasar hasil pemeriksaan menggunakan referensi buku
status gizi.
8. Apabila balita yang di periksa ternyata gizi buruk dan tidak
ada penyakit penyerta akan dirujuk ke TFC dan usul
 kedinas kesehatan untuk mendapatkan PMT Pemulihan. 
9. Petugas gizi membuat laporan hasil pelacakan gizi buruk.

Compliance Rate (CR) = ........................%

Palembang,....................................
Pelaksana/Auditor

(.....................................)

Pelayanan Gizi Klinik Selama Masa Pandemi

 Covid-19
No. Dokumen :

No. Revisi :

SOP Tanggal Terbit :

PEMERINTAH
1/2
KOTA Halaman : PUSKESMAS GANDUS
PALEMBANG
PUSKESMAS dr. AMALIA SARI
GANDUS NIP.198407292008022002

1.Pengertian
Memberikan pelayanan di bidang gizi yang meliputi antropometri (Penimbangan,
pengukuran dan penentuan setatus gizi balita), pemantauan status Gizi ibu hamil
( pengukuran LILA ) konsultasi gizi diet pasien sesuai penyakit ). 

2.Tujuan
1. Memperbaiki status Gizi balita, kesehatan Ibu hamil. 
2. Memberikan informasi kesehatan Gizi melalui penyuluhan dan konsultasi Gizi. 
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Gandus No. 440/ /UKP/SK/VII/2019 Tentang Pelayanan
Klinis
4.Referensi 1. Permenkes No. 34 tahun 2019 tentang Puskesmas
2. Buku Pedoman Proses Asuhan Gizi Puskesmas Kementerian
Kesehatan RI Tahun 2018
5. Alat dan 1. Timbangan dewasa (timbangan injak)
Bahan 2. Timbangan bayi
3. Alat ukur Tinggi Badan
4. Alat ukur Panjangan Badan bayi
5. Food Model
6. Buku Register
7. Leaflet diet berbagai penyakit

6.Langkah- 1. Petugas gizi mempersiapkan peralatan antropometri

langkah 2. Petugas gizi memakai masker dan handscone serta menjaga jarak fisik 1-2 meter.
3. Petugas gizi menerima rekam medis dan rujukan internal pasien.
4. Petugas Gizi menyapa pasien dengan ramah dan mempersilahkan duduk
sambil menanyakan identitas pasien untuk memastikan apakah nama yang
di panggil sesuai dengan yang tertera di rekam medis dan rujukan internal.
5. Petugas Gizi melakukan pengukuran Antropometri (menimbang dan
mengukur tinggi badan pasien ). 
6. Petugas Gizi melakukan anamnesa pasien dengan cara melihat buku
 standar status Gizi, dan menanyakan keluhan pasien, riwayat penyakit, pola
makan, dan porsi makan dan riwayat penyakit keluarga. 
7. Petugas Gizi mencatat hasil penimbangan dan pengukuran dalam rekam
medis pasien.
8. Petugas Gizi menentukan status Gizi pasien berdasarkan hasil
pemeriksaan, pengukuran tinggi badan dan penimbangan. 
9. Petugas Gizi memberikan penyuluhan tentang status gizi pasien dan
pedoman pemberian diet yang benar. 
10. Petugas Gizi mencatat mencatat hasil ananmesa, hasil penimbangan, hasil
pengukuran dalam buku register Gizi. 
11. Setelah pasien mendapatkan penjelasan dari petugas gizi, pasien pulang
atau dirujuk ( apabila status Gizi buruk).
12. Petugas Gizi melakukan pencatatan di buku register dan pelaporan.
8.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9.Unit Terkait Poli Umum, Poli Lansia, Poli KIA, Poli Anak
10.Dokumen
Terkait
11.Rekaman
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan

Pelacakan Gizi Buruk Selama Masa Pandemi Covid-19

DAFTAR No. Dokumen :

 No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :

TILIK
PUSKESMAS Halaman : 1/1
GANDUS

Unit : ....................................................................................................................................................
Nama Petugas : ....................................................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ....................................................................................................................................................

NO. Langkah Kegiatan Tidak

Ya Tidak
Berlaku
1. Petugas gizi mempersiapkan peralatan antropometri
2. Petugas gizi memakai masker dan handscone serta menjaga
jarak fisik 1-2 meter.
3. Petugas gizi menerima rekam medis dan rujukan internal pasien.
4. Petugas Gizi menyapa pasien dengan ramah dan
mempersilahkan duduk sambil menanyakan identitas
pasien untuk memastikan apakah nama yang di panggil
sesuai dengan yang tertera di rekam medis dan rujukan
internal.
5. Petugas Gizi melakukan pengukuran Antropometri
(menimbang dan mengukur tinggi badan pasien ). 
6. Petugas Gizi melakukan anamnesa pasien dengan cara
melihat buku standar status Gizi, dan menanyakan
keluhan pasien, riwayat penyakit, pola makan, dan porsi
makan dan riwayat penyakit keluarga. 
7. Petugas Gizi mencatat hasil penimbangan dan
pengukuran dalam rekam medis pasien.
8. Petugas Gizi menentukan status Gizi pasien berdasarkan
hasil pemeriksaan, pengukuran tinggi badan dan
penimbangan. 
9. Petugas Gizi memberikan penyuluhan tentang status gizi
pasien dan pedoman pemberian diet yang benar. 
10. Petugas Gizi mencatat mencatat hasil ananmesa, hasil
penimbangan, hasil pengukuran dalam buku register Gizi. 
11. Setelah pasien mendapatkan penjelasan dari petugas gizi,
pasien pulang atau dirujuk ( apabila status Gizi buruk).
12. Petugas Gizi melakukan pencatatan di buku register dan
pelaporan.
Compliance Rate (CR) = ........................%

Palembang,....................................
Pelaksana/Auditor

(.....................................)