Bagian 1

IDENTITAS DIRI SISWA

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Tempat, tanggal lahir :

Hobi :

Cita – cita :

Kelebihan :

Kelemahan :

Riwayat penyakit :

Alergi Makanan :

Trauma :

No. HP :

Akun sosmed (fb, ig, :

line, twitter)

Anak ke- :

Jumlah saudara :
(Sebutkan nama
saudara, usia, dan
pekerjaan atau
tingkatan sekolah)
Bagian 2

Kuesioner Data Pribadi Siswa

Petunjuk: Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai denganmu!

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Saya adalah tipe orang yang mudah menyesuaikan diri
terhadap lingkungan yang baru.
2. Saya sekolah disini murni karena keinginan saya
sendiri.
3. Saya sekolah disini karena dipaksa orang tua saya.
4. Saya sudah memiliki fasilitas HP sejak SD.
5. HP saya lebih banyak saya gunakan untuk main game.
6. HP saya lebih banyak saya gunakan untuk sosial media
(wa, fb, ig, twitter).
7. Saya lebih suka menuliskan masalah saya daripada
curhat dengan teman.
8. Saya suka mendengarkan musik.
9. Saya sering melakukan aktivitas sambil bernyanyi
ataupun hanya sekedar mendengarkan musik.
10. Jika kamu suka mendengarkan musik, musik apa yang
sering kamu dengarkan? (lagu barat, religi, keroncong,
campursari, pop, dangdut, dll)
Jawab: . . . . . . . . . . .
11. Saya perempuan, dan saya sudah haidh (menstruasi).
12. Saya malu bercerita pada keluarga saya bahwa saya
sudah haidh (menstruasi).
13. Saya laki-laki dan saya sudah mengalami mimpi basah.
14. Saya masih bingung apakah saya sudah mimpi basah
atau belum.
15. Saya membutuhkan informasi mengenai masa remaja
atau pubertas.
16. Saya suka dengan pelajaran yang bersifat hitungan
(Matematika).
17. Saya suka sekali dengan pelajaran olahraga.
18. Saya lebih suka menghabiskan waktu untuk
menyendiri daripada berada di tengah kerumunan /
banyak orang.
19. Saya banyak menghabiskan waktu luang saya untuk
main game atau menonton televisi
20. Saya sudah pernah merokok.
21. Saya pernah menyukai lawan jenis.
22. Saya sudah pernah pacaran.
23. Saya sudah pernah minum minuman keras (alkohol).
24. Saya sudah pernah melihat gambar atau video yang
tidak senonoh.
25. Saya lebih suka membaca buku daripada membaca e-
book (di hp atau laptop)
26. Saya selalu menyempatkan waktu untuk mengaji setiap
harinya.
27. Saya belum pernah menghafal Al-Qur’an.
28. Saya lebih mudah menghafal Al-Qur’an secara
bersama-sama daripada sendirian.
29. Saya lebih mudah memahami pelajaran jika
suasananya tenang dan tidak ramai.
30. Saya selalu bersemangat dalam belajar maupun
sekolah.
31. Saya tidak semangat belajar karena fasilitas terbatas.
32. Saya selalu minder dengan teman yang lebih baik dari
saya.
33. Saya selalu berani berbicara di depan kelas, di depan
teman-teman dan guru saya.
34. Saya selalu yakin bahwa saya mampu menjadi yang
terbaik.
35. Saya adalah tipe orang yang mudah tersinggung.
36. Saya merasa diri saya tidak menarik bagi orang lain.
37. Saya mempunyai kebiasaan buruk berupa suka
berbicara kotor atau tidak sopan.
38. Saya selalu melakukan sholat wajib tanpa harus
disuruh orang tua saya.
39. Saya sering membantah nasihat atau perintah orang
tua saya.
40. Ketika di rumah, saya sering membuat kegaduhan
dengan adik saya.
41. Saya sering membantu pekerjaan orang tua saya,
misalnya menyapu, memasak, mencuci baju, maupun
mencuci piring.
42. Saya tidak suka ketika teman saya meminjam barang
milik saya, misalnya pensil, pulpen, dan lain-lain.
43. Saya tergolong orang yang cerewet ketika di kelas.
44. Saya paling senang ketika dipuji oleh teman saya.
45. Saya tidak marah ketika teman mengejek saya.
46. Saya sangat suka dengan pelajaran IPA.
47. Saya mampu menghafal lebih cepat daripada teman –
teman saya.
48. Saya selalu berusaha agar saya dipilih maju lomba
mewakili sekolah.
49. Ekstrakurikuler yang akan saya ikuti selama sekolah di
ADBS ini adalah . . . .
50. Alasan dan motivasi saya masuk ADBS adalah . . . .
Bagian 3

Deskripsi Siswa

Ceritakan dirimu secara singkat! Dapat berupa kebiasaanmu, hal yang kamu sukai, hal yang
kamu benci, dan lain sebagainya. Tuliskan dalam bentuk paragraf (minimal 5 kalimat)!