Form RM : 0030

RSM : 360202
BAGIAN RADIOLOGI
RUMAH SAKIT MISI LEBAK
Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung 42311
Lebak - Banten

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

NAMA : ……………………………… NO. FOTO : …………………….

UMUR : ……………...Thn/Bln/Hari RUANGAN : …………………….
JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan NO. MED REC : …………………….
ALAMAT : ……………………………… NO FOTO LAMA : …………………….
………………………………
PERMINTAAN PEMERIKSAAN / JENIS FOTO : …………………………………………………
…………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Rangkasbitung, …………………………..
Dokter Pengirim,

( dr. ……………………………………… )

BAGIAN RADIOLOGI
RUMAH SAKIT MISI LEBAK

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

NAMA : ……………………………… NO. FOTO : …………………….

UMUR : ……………...Thn/Bln/Hari RUANGAN : …………………….
JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan NO. MED REC : …………………….
ALAMAT : ……………………………… NO FOTO LAMA : …………………….
JENIS FOTO : ……………………………… TGL. FOTO : …………………….
Dr. PENGIRIM : dr…….………………………

HASIL PEMERIKSAAN :

Rangkasbitung, …………………………..
Dokter Pemeriksa,
( dr. ……………………………………… )