INDIKATOR MUTU UNIT DAN PROFIL

INDIKATOR MUTU UNIT 202

DAFTAR ISI

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page i

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………………………………
DAFTAR ISI ………………………………………………………………………………………………...
I. INDIKATOR MUTU PRIORITAS …………………………………………………………………. 1
A. DAFTAR INDIKATOR MUTU PRIORITAS ……………………………………………….. 1
B. PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS ………………………………………………… 1
INDIKATOR AREA KLINIS …………………………………………………………………. 1
1. Emergency Respon Time pasien pre operasi (Waktu Tanggap Pelayanan 1
Gawat Darurat pasien pre operasi ≤ 5 menit)
……………………………………................
2. Penundaan operasi elektif …………………………………………………………… 2
3. Ketidaklengkapan asesmen pra bedah …………………………………………….. 3
4. Ketidaklengkapan informed concent pembedahan ……………………………….. 4
5. Angka kelengkapan surgical checklist dikamar operasi ………………………….. 5
6. Kepatuhan penggunaan profilaksis antibiotik cefazoline pada kasus operasi
bersih FAM, HIL dan Lipoma ………………………………………………………… 6
7. Kesalahan lokasi operasi …………………………………………………………….. 7
8. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi …………………………………………. 8
9. Insiden tertinggalnya instrumen / kasa / benda lain saat operasi ……………….. 9
10. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi ………………………………………….. 10
11. Pasien post operasi yang kembali ke pelayanan intensif (ICU) dengan kasus
yang sama < 72 jam ………………………………………………………………….. 11
12. Infeksi Daerah Operasi ……………………………………………………………….. 11
INDIKATOR AREA MANAJEMEN ………………………………………………………… 12
1. Kepuasan pasien dan keluarga yang dilakukan tindakan operasi ………………. 12
2. Kesesuaian tarif paket hemat pada pasien bedah ………………………………… 13
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN ……………………………………... 14
1. Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi ………….. 14
2. Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi ……….. 15
3. Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre operasi 16
4. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi ……………………………………. 17
5. Kepatuhan cuci tangan ……………………………………………………………….. 18
6. Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi ……………. 19
II. INDIKATOR MUTU NASIONAL …………………………………………………………………. 20
A. DAFTAR INDIKATOR MUTU NASIONAL ………………………………………………… 20
B. PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL …………………………………………………. 20
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien ……………………………………………………….. 20
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 22
menit)
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan …………………………………………………………. 22
4. Penundaan Operasi Elektif …………………………………………………………... 23
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis …………………………………………….. 24
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium ………………………………………… 25
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional bagi RS Provider BPJS 26
………...
8. Kepatuhan Cuci Tangan ……………………………………………………………… 27
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
Pasien Rawat Inap
……………………………………………………………………………... 28
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway ……………………………………………… 28

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page ii

 11. Kepuasan Pasien dan Keluarga ……………………………………………………. 30
12. Kecepatan Respon terhadap Komplain …………………………………………….. 31
III. INDIKATOR MUTU UNIT …………………………………………………………………………. 33
A. DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT ………………………………………………………... 33
1. PELAYANAN MEDIS ……………………………………………………….............. 33
a. Instalasi Gawat Darurat ………………………………………………………... 33
b. Instalasi Rawat Jalan ………………………………………………………...... 33
c. Instalasi Bedah Sentral ………………………………………………………... 33
d. Instalasi Perawatan Intensif / ICU …………………………………………….. 34
e. Unit Ambulans ………………………………………………………................. 34
2. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS ………………………………………………. 34
a. Instalasi Rekam Medis ………………………………………………………..... 34
b. Instalasi Radiologi ………………………………………………………............ 35
c. Instalasi Laboratorium ………………………………………………………..... 35
d. Instalasi Farmasi ………………………………………………………............. 35
e. Instalasi Gizi ……………………………………………………….................... 35
3. PELAYANAN KEPERAWATAN ……………………………………………………. 35
a. Instalasi Rawat Inap Dewasa 1 ………………………………………………. 35
b. Instalasi Rawat Inap Dewasa 2 ………………………………………………. 36
c. Instalasi Rawat Inap Dewasa 3 ……………………………………………….. 36
d. Instalasi Rawat Inap Bi’r Ali 3 (Bersalin) ……………………………………... 37
e. Instalasi Rawat Inap Bi’r Ali 4 (Anak)…………………………………………. 37
f. Instalasi Rawat Inap Neonatus ………………………………………………... 38
4. PENGEMBANGAN SUMBER DAYA INSANI …………………………………….. 39
5. Administrasi dan pengembangan ………………………………………………… 39
a. Administrasi ……………………………………………………………………… 39
b. Instalasi Pemeliharaan Sarana ………………………………………………... 39
c. Sanitasi Dan Rumah Tangga ………………………………………………….. 39
6. KEUANGAN …………………………………………………………………………… 39
7. KOMITE MEDIS ………………………………………………………………………. 40
8. KOMITE PPI …………………………………………………………………………… 40
9. TIM PPRA ……………………………………………………………………………… 40
10. TIM PEMASARAN ……………………………………………………………………. 40
11. PKRS …………………………………………………………………………………… 40
12. CSSD …………………………………………………………………………………… 40
B. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT …………………………………………………………. 41
1. PELAYANAN MEDIS ………………………………………………………………… 41
a. Instalasi Gawat Darurat ………………………………………………………. 41
1) Kepatuhan identifikasi pasien ……………………………………………… 41
2) Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat
≤ 5 menit)
……………………………………………………………………….. 42
3) Emergency Respon Time(Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat≤ 43
5 menit) pada pasien pre operasi ………………………………………….
4) Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi 44
….
5) Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi 45
6) Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
………………………………………………………………………... 46

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page iii

 7) Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi 47
…….
8) Kematian pasien di IGD 48
……………………………………………………..
b. Instalasi Rawat Jalan ………………………………………………………….. 49
1) Waktu tunggu rawat jalan 49
……………………………………………………
2) Kecepatan respon terhadap komplain 50
……………………………………..
3) Pasien rehabilitasi medis yang drop out 51
……………………………………
c. Instalasi Bedah Sentral ………………………………………………............. 52
1) Penundaan operasi elektif …………………………………………………. 52
2) Ketidaklengkapan asesmen pra bedah …………………………………… 53
3) Ketidaklengkapan informed concent pembedahan ……………………… 54
4) Angka kelengkapan surgical checklist dikamar operasi ………………… 54
5) Kepatuhan penggunaan profilaksis antibiotik cefazoline pada kasus
operasi bersih FAM, HIL dan Lipoma …………………………………….. 55
6) Kesalahan lokasi operasi ………………………………………………….. 56
7) Kesalahan diagnosa pre dan post operasi ……………………………….. 57
8) Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi ………… 58
9) Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit …………………………. 59
10) Ketidaklengkapan laporan operasi ………………………………………... 59
11) Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi ………………………………… 60
12) Ketidaklengkapan laporan anestesi ………………………………………. 61
13) Pelaksanaan monitoring status fisiologis selama anestesi …………….. 62
14) Pelaksanaan monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam 63
15) Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/
regional ke general ………………………………………………………….. 64
16) Pencegahan mual muntah pada pasien operasi elektif dengan
tindakan SAB
…………………………………………………………………………… 65
17) Kelengkapan pendokumentasian monitoring durante dan pasca
anestesi ………………………………………………………………………. 66
18) Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi …………………………... 66
19) Pemantauan penggunaan implant sesuai regulasi rumah sakit ……….. 67
20) Pelaksanaan persiapan dan pengecekan mesin serta obat-obatan
anestesi ………………………………………………………………………. 68
21) Kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan bedah …………… 69
d. Instalasi Perawatan Intensif / ICU 70
1) Kepatuhan identifikasi pasien ……………………………………………… 70
2) Pasien post operasi yang kembali ke pelayanan intensif (ICU) dengan
kasus yang sama < 72 jam
…………………………………………………. 71
3) Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi 72
….
4) Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan 73

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page iv

 menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
5) Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
………………………………………………………………………... 74
6) Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi 75
…….
7) Pasien yang kembali ke pelayanan intensif (ICU) dengan kasus yang
sama < 72 jam
……………………………………………………………….. 76
e. Unit Ambulans ………………………………………………………………….. 77
1) Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit …………………….. 77
2) Kelengkapan kebutuhan pelayanan pasien rujuk 78
…………………………
2. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS ……………………………………………….. 79
a. Instalasi Rekam Medis ………………………………………………………... 79
1) Ketidaklengkapan catatan medis pasien …………………………………. 79
2) Ketidaklengkapan berkas Profil Ringkas Medis Rawat Jalan 80
(PRMRJ) ..
b. Instalasi Radiologi …………………………………………………………….. 80
1) Kepatuhan identifikasi pasien ……………………………………………… 80
2) Pemeriksaan ulang radiologi 82
………………………………………………..
c. Instalasi Laboratorium ………………………………………………………... 83
1) Kepatuhan identifikasi pasien ……………………………………………… 83
2) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 84
……………………………………
3) Kerusakan sampel darah 85
……………………………………………………
d. Instalasi Farmasi ………………………………………………………………. 86
1) Kepatuhan penggunaan formularium Nasional RS bagi provider BPJS 86
2) Pengadaan implant oleh instalasi farmasi 86
…………………………………
3) Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi 87
……………………………….
4) Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai 88
…………………………...
5) Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan 89
…………………………..
6) Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan 90
……………………...
e. Instalasi Gizi ……………………………………………………………………. 91
1) Sisa makan siang pasien non diit …………………………………………. 91
2) Kesalahan diit pasien ………………………………………………………. 92
3. PELAYANAN KEPERAWATAN ……………………………………………………. 92
a. Instalasi Rawat Inap Dewasa 1 ……………………………………………… 92
1) Kepatuhan identifikasi pasien ……………………………………………… 92
2) Kepatuhan jam visite dokter spesialis 94

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page v

 ……………………………………...
3) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
…………………………………………………………….. 95
4) Kecepatan respon terhadap komplain 96
………………………………………
5) Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi 97
….
6) Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi 98
7) Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
………………………………………………………………………... 100
8) Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi 101
……
9) Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien
…………………………………………………………………. 101
10) Kejadian reaksi tranfusi …………………………………………………….. 102
11) Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatmen) ………………………………………………………... 102
12) Kejadian pulang atas permintaan sendiri 103
………………………………….
b. Instalasi Rawat Inap Dewasa 2 ……………………………………………… 104
1) Kepatuhan identifikasi pasien ……………………………………………… 104
2) Kepatuhan jamvisitedokterspesialis ………………………………………. 105
3) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
…………………………………………………………….. 106
4) Kecepatan respon terhadap komplain 107
………………………………………
5) Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi 109
….
6) Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi 110
7) Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
………………………………………………………………………... 111
8) Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi 112
……
9) Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien
…………………………………………………………………. 112

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page vi

 10) Kejadian reaksi tranfusi …………………………………………………….. 113
11) Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatmen) ………………………………………………………... 114
12) Kejadian pulang atas permintaan sendiri 115
………………………………….
c. Instalasi Rawat Inap Dewasa 3 ……………………………………………… 116
1) Kepatuhan identifikasi pasien ……………………………………………… 116
2) Kepatuhan jamvisitedokterspesialis ………………………………………. 117
3) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
…………………………………………………………….. 118
4) Kecepatan respon terhadap komplain 119
………………………………………
5) Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi 120
….
6) Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi 121
7) Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
………………………………………………………………………... 122
8) Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi 123
……
9) Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien
…………………………………………………………………. 124
10) Kejadian reaksi tranfusi …………………………………………………….. 125
11) Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatmen) ………………………………………………………... 126
12) Kejadian pulang atas permintaan sendiri
………………………………….
d. Instalasi Rawat Inap Bersalin ………………………………………………... 128
1) Kepatuhan identifikasi pasien ……………………………………………… 128
2) Kepatuhan jam visite dokter spesialis ……………………………………. 129
3) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
…………………………………………………………….. 130
4) Kecepatan respon terhadap komplain 131
………………………………………
5) Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi 132
….
6) Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi 133
7) Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi ……………………………………………………………………….. 134

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page vii

 8) Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi ….. 135
9) Kematian ibu melahirkan karena eklamsi 136
………………………………….
10) Kematian ibu melahirkan karena perdarahan 137
……………………………..
11) Keterlambatan operasi sectio caesarea 138
……………………………………
12) Keterlambatan penyediaan darah …………………………………………. 139
13) Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatmen) ………………………………………………………... 139
14) Kejadian reaksi tranfusi 140
……………………………………………………...
15) Kejadian pulang atas permintaan sendiri 141
…………………………………..
e. Instalasi Rawat Inap Anak ……………………………………………………. 142
1) Kepatuhan identifikasi pasien ……………………………………………… 142
2) Kepatuhan jamvisitedokterspesialis ………………………………………. 143
3) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
…………………………………………………………….. 144
4) Kecepatan respon terhadap komplain 145
………………………………………
5) Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi 146
….
6) Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi 147
7) Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
………………………………………………………………………... 148
8) Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi 149
……
9) Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien
…………………………………………………………………. 150
10) Kejadian reaksi tranfusi …………………………………………………….. 151
11) Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatmen) ………………………………………………………... 152
12) Kejadian pulang atas permintaan sendiri 153
………………………………….
f. Instalasi Rawat Inap Neonatus ……………………………………………… 154
1) Kepatuhan identifikasi pasien ……………………………………………… 154
2) Kepatuhan jam visite dokter spesialis …………………………………… 155
3) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada 156
pasien rawat inap

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page viii

 ……………………………………………………………..
4) Kecepatan respon terhadap komplain 157
………………………………………
5) Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi 158
….
6) Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi 159
7) Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
………………………………………………………………………... 160
8) Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi 161
…….
9) Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI eksklusif selama rawat 162
inap
10) Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram 163
…………………
11) Kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusu dini (IMD) pada bayi baru
lahir …………………………………………………………………………… 164
12) Kejadian pulang atas permintaan sendiri 164
………………………………….
13) Kematian Neonatal ………………………………………………………….. 165
4. PENGEMBANGAN SUMBER DAYA INSANI …………………………………….. 166
a. Pelatihan 20 jam per tahun 166
……………………………………………………….
b. Tingkat kepuasan staf 167
……………………………………………………………..
c. Pemberian bimbingan rohani pada pasien rawat inap 168
………………………….
5. ADMINISTRASI DAN PENGEMBANGAN ………………………………………… 169
a. Administrasi ……………………………………………………………………. 169
1) Respon time tindak lanjut disposisi direktur 169
……………………………….
2) Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan 169
……..
b. Instalasi Pemeliharaan Sarana ……………………………………………… 170
1) Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 170
…………………………
2) Keterlambatan respon time genset 171
…………………………………………
3) Terlaksanakannya kalibrasi alat medis 172
…………………………………….
c. Sanitasi Dan Rumah Tangga ………………………………………………… 172
1) Linen hilang ………………………………………………………………….. 172
2) Baku mutu limbah cair 173
……………………………………………………….

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page ix

 3) Pengelolaan limbah padat 174
…………………………………………………..
4) Kepatuhan penggunaan APD ……………………………………………… 175
5) Kejadian yang direspon < 5 menit 175
…………………………………………..
6. KEUANGAN …………………………………………………………………………… 175
a. Kesesuaian tarif paket hemat pada pasien bedah 176
……………………….........
b. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan 177
…………………………...
c. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap 178
asuransi ...
d. Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) dengan fisik bahan / bahan 179
……………
7. KOMITE MEDIS ……………………….................................................................. 179
a. Kepatuhan terhadap clinical pathway 179
……………………….............................
b. Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
………………………....................................................................... 181
8. KOMITE PPI ………………………........................................................................ 182
a. Kepatuhan cuci tangan 182
………………………...................................................
b. Infeksi Daerah Operasi (IDO) 183
……………………….........................................
c. Infeksi Luka Infus (ILI / plebitis) 184
………………………......................................
d. Infeksi Aliran Darah Primer 184
……………………….............................................
e. Infeksi Saluran Kemih ……………………….................................................... 185
f. Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia) 186
g. Kejadian decubitus selama masa perawatan 187
……………………….................
h. Ketersediaan alat pelindung diri (APD) pada setiap instalasi 188
………………….
i. Kepatuhan petugas dalam penggunaan alat pelindung diri (APD) ………….. 188
9. TIM PPRA ………………………........................................................................... 189
a. Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik 189
………………………....................
b. Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik 190
………………………......................
c. Penurunan angka kejadian infeksi mikroba multiresisten 191
……………………..
d. Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin ………….. 191
10. TIM PEMASARAN ……………………….............................................................. 192

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page x

 a. Kepuasan Pasien dan Keluarga 192
……………………….....................................
b. Kecepatan Respon terhadap Komplain 194
………………………..........................
11. PKRS ……………………….................................................................................. 195
a. Pelaksanaan edukasi individu …………………………………………………… 195
b. Penerbitan konten kesehatan ………………………........................................ 196
12. CSSD ……………………….................................................................................. 197
a. Kelengkapan pelabelan kadaluarsa pada instrument ………………………… 197
b. Kepatuhan pemakaian indicator internal ………………………………………. 198

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT…….

TAHUN 2020

I. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

A. DAFTAR INDIKATOR
No. Indikator Mutu Prioritas Unit / Instalasi
INDIKATOR AREA KLINIS
Emergency Respon Time pasien pre operasi (Waktu Tanggap
1. IGD
Pelayanan Gawat Darurat pasien pre operasi ≤ 5 menit)
2. Penundaan operasi elektif IBS
3. Ketidaklengkapan asesmen pra bedah IBS
4. Ketidaklengkapan informed concent pembedahan IBS
5. Angka kelengkapan surgical checklist dikamar operasi IBS
Kepatuhan penggunaan profilaksis antibiotik cefazoline pada kasus
6. IBS
operasi bersih FAM, HIL dan Lipoma
7. Kesalahan lokasi operasi IBS
8. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi IBS
9. Insiden tertinggalnya instrumen / kasa / benda lain saat operasi IBS
10. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi IBS
Pasien post operasi yang kembali ke pelayanan intensif (ICU) dengan
11. ICU
kasus yang sama < 72 jam
12. Infeksi Daerah Operasi PPI
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Kepuasan pasien dan keluarga yang dilakukan tindakan operasi IBS
2. Kesesuaian tarif paket hemat pada pasien bedah Keuangan
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi IRNA

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xi

 Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
2. IRNA
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
3. IRNA
operasi
4. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi IBS
5. Kepatuhan cuci tangan PPI
6. Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi IRNA

B. PROFIL INDIKATOR
1. INDIKATOR AREA KLINIS
a. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)
Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator Emergency Respon Time (waktu tanggap pelayanan gawat
darurat ≤ 5 menit) pada pasien pre operasi emergency
Definisi Operasional Emergency Respon Time (waktu tanggap) pada pasien pre
operasi adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan
triage sampai mendapatkan pelayanan dokter
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat
responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
pre ops
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi , Kesinambungan pelayanan
Dasar Pemikiran / Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Pemilihan Indikator Minimal Rumah Sakit
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat – darurat pasien pre
operasi yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya
dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat darurat pasien
pre operasi yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya
di rumah sakit tersebut.
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Concurent, Retrospektif
Data
Cakupan Data (Total /  Pasien pre operasi (emergency) yang mendapat pelayanan
Sampel) IGD
Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20 % total populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi

Frekuensi Pengumpulan 1 bulan

Data

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xii

 Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang / Standar < 5 menit
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan praktik
terbaik
Sumber Data / Area Catatan data IGD
Monitoring
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Gawat Darurat
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

b. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data(Total / Sampel)
Penundaan operasi elektif
Penundan operasi elektif adalah perubahan jadwal
operasi yang direncanakan.
Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata & paru.
Tergambarnya kecepatan pelayanan antrian bedah.
Efektifitas, Efisiensi, Kesinambungan pelayanan.
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit.
Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Jumlah pasien operasi elektif
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
 Pasien yang dilaksanakan tindakan operasi elektif
Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20 % total populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
3 bulan
<5%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xiii


Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
c. Ketidaklengkapan Asesmen Pra Bedah
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Ketidaklengkapan asesmen pra bedah
Ketidaklenkapan asesmen pre bedah meliputi : dokter
operator tidak visite pada saat pasien masih diruang
perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
KIE/informed concent), dan rekam medis tidak terisi
secara lengkap sebelum pasien dilakukan pembedahan.
Tergambarnya tanggung jawab dokter operator untuk
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan anestesi yang
dilakukan.
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pra bedah
secara lengkap per 1 bulan
Jumlah pasien pembedahan dalam 1 bulan tersebut.
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien pra bedah
Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20 % total populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC IRM
Page xiv
 Publikasi Data
d. Ketidaklengkapan Informed Concent Pembedahan
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Ketidaklengkapan informed consent pembedahan
Informed Consent Pembedahan adalah persetujuan
tindakan pembedahan yang diberikan oleh pasien dan
keluaraga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan pembedahan yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang
akan terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan Informed consent adalah tidak terisinya
form informed consent secara lengkap, data maupun
tanda tangan, baik pada lembar informasi maupun pada
lembar consent.
Tergambarnya tanggung jawab dokter bedah untuk
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan pembedahan yang
dilakukan.
Keselamatan
PMK No.290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
Informed consent pembedahan yang tidak lengkap per
hari.
Jumlah tindakan pembedahan dari seluruh pasien dalam
1 bulantersebut.
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien dengan pembedahan
Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20 % total populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Page xv
 Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
e. Angka Kelengkapan Surgical Checklist Dikamar Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Rekam Medis Pasien
PIC IRM
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar
operasi.
Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan
oleh petugas meliputi :
Tahapan Sign-In  dilakukan sebelum induksi anestesi
minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi.
Tahap Time-Out  dilakukan sebelum insisi kulit, diisi
oleh perawat, dokter anestesi dan operator.
Tahap Sign-Out  dilakukan sebelum pasien
meninggalkan kamar operasi , diisi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator.
Tergambarnya tanggung jawab perawat, dokter anestesi
dan operator dalam pelaksanaan operasi.
Keselamatan
PMK No.11 tentang keselamatan pasien.
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit.
Jumlah checklist keselamatan pasien yang dilakukan
pembedahan di ruang operasi sesuai tahapan yang telah
terisi lengkap disertai tanda tangan dan penulisan jam
pengisian .
Jumlah pasien pembedahan diruang operasi.
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien dengan pembedahan
Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20 % total populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Page xvi

Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
f. Kepatuhan Penggunaan Profilaksis Antibiotik Cefazoline Pada Kasus Operasi
Bersih FAM, HIL, Lipoma
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan penggunaan antibiotik profilaksis Cefazolin
pada kasus operasi bersih FAM, HIL, Lipoma.
Kepatuhan penggunaan antibiotik profilaksis adalah
kepatuhan dokter operator dalam memberikan antibiotik
profilaksis Cefazolin pada kasus operasi bersih (FAM,
HIL, Lipoma).
Tergambarnya kepatuhan operator dalam penggunaan
antibiotik profilaksis Cefazolin pada kasus operasi bersih
(FAM, HIL, Lipoma).
Keselamatan, Efektifitas, Efisiensi.
PMK No.8 Tahun 2015 tentang Pengendalian Resistensi
Antimikroba di Rumah Sakit
Jumlah kasus operasi bersih (FAM, HIL, Lipoma) yang
menggunakan antibiotilk profilaksis Cefazolin
Jumlah seluruh kasus operasi bersih (FAM, HIL, Lipoma)
dalam 1 bulantersebut.
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien dengan operasi bersih FAM, HIL, Lipoma
Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20 % total populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Page xvii

Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

g. Kesalahan Lokasi Operasi

Judul Indikator Kesalahan lokasi operasi
Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien
dilakukan tindakan operasi
Tujuan Tergambarkannya ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Numerator Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien
pembedahan
Denominator Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam 1
bulantersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent, Retrospektif
 Pasien post operasi
Cakupan Data (Total / Sampel)
Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20 % total populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Laporan Insiden / Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Rawat
Inap
PIC Instalasi Bedah Sentral

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xviii

 Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

h. Kesalahan Diagnosa Pre Dan Post Operasi

Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Kesalahan diagnosa pre dan post operasi
Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra
operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat
durante operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda)
Agar keakuratan diagnosa pre operasi tercapai
Keselamatan, Efektifitas, Efisiensi
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah pasien yang mengalami ketidaksesuaian
diagnosa pre dan post operasi pada periode 2 minggu
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada
periode yang sama
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien post operasi
Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20 % total populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
≤ 5%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

i. Insiden Tertinggalnya Instrumen/Kasa/Benda Lain Saat Operasi

Insiden tertinggalnya instrumen / kasa / benda lain saat
Judul Indikator
operasi.
Tertinggalnya instrumen / kasa / benda lain saat operasi
Definisi Operasional
adalah tertinggalnya benda-benda tersebut pada saat

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xix


Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
j. Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
operasi yang diketahui beberapa waktu setelah operasi
dilakukan.
Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter
bedah dalam melaksanakan tindakan operasi.
Keselamatan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah tertinggalnya instrumen / kasa / benda lain saat
operasi.
Total kejadian tertinggalnya instrumen / kasa / benda lain
saat operasi per 2 minggu
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien post operasi
Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20 % total populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien dan Laporan Insiden
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
Ketidaklenkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter
anestesi tidak visite pada saat pasien masih diruang
perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
KIE/informed concent), dan rekam medis tidak terisi
secara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.
Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi untuk
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan anestesi yang
Page xx
 dilakukan.
Dimensi Mutu Keselamatan
PMK No.519/Menkes/Per/III/2011 tentang Pedoman
Dasar Pemikiran / Alasan
Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi
Pemilihan Indikator
Infasif di Rumah Sakit
Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre
Numerator
anestesi secara lengkap per 2 minggu.
Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam 1
Denominator
bulantersebut.
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
 Pasien operasi dengan anestesi
Cakupan Data (Total / Sampel)
Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20 % total populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang / Standar 0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
Metodologi Analisa Data
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Sumber Data / Area Monitoring Rekam Medis Pasien
PJ Pengumpul Data PIC IRM
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
k. Pasien Post Operasi Yang Kembali Ke Pelayanan Intensif (ICU) Dengan Kasus
Yang Sama < 72 Jam
Pasien post operasi yang kembali ke instalasi pelayanan
Judul Indikator
intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam
Pasien post operasi yang kembali ke pelayanan intensif
Definisi Operasional
dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam
waktu < 72 jam
Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Tujuan
Efektifitas
Dimensi Mutu
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Dasar Pemikiran / Alasan
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Pemilihan Indikator
Jumlah pasien post operasi yang kembali ke instalasi
Numerator
pelayanan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu
< 72 jam

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xxi

 Jumlah seluruh pasien post operasi yang dirawat di
Denominator
instalasi pelayanan intalasi
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Retrospektif
Metodologi Pengumpulan Data
 Pasien rawat inap
Cakupan Data (Total / Sampel)
Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20 % total populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi
1 bulan
Frekuensi Pengumpulan Data
3 bulan
Frekuensi Analisa Data
≤3%
Nilai Ambang/Standar
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Sumber Data/Area Monitoring Rekam Medis Pasien
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Perawatan Intensif
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

l. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi.
Definisi Operasional Infeksi daerah operasi adalah infeksi yang terjadi pada
daerah operasi yang ditandai dengan rasa panas (kalor),
nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor),
gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus)
yang muncul dalam waktu 3 x 24 jam sampai 30 hari
pasca operasi atau 90 hari jika terdapat implant.
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan angka Infeksi Daerah
Operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan
Dasar Pemikiran / Alasan Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pedoman
Pemilihan Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Petunjuk Praktis Surveilans Infeksi Rumah Sakit tahun
2011
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi IDO
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xxii

 Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
a. Kepuasan Pasien Dan Keluarga Yang Dilakukan Tindakan Operasi.
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
Pasien dengan operasi bersih dan bersih terkontaminasi
dalam satu bulan.
1 bulan
3 bulan
≤ 2%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Surveillance PPI.
IPCN dan IPCLN
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepuasan pasien dan keluarga yang dilakukan tindakan
operasi
Kepuasan pasien dan keluarga yang dilakukan tindakan
operasi adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
yang dilakukan tindakan operasi terhadap pelayanan
yang diterima selama proses dilakukan operasi.
Terselenggarakannya pelayanan rumah sakit yang
mampu memberikan kepuasan kepada pasien terkait
pelayanan operasi
Kenyamanan, Efektifitas
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien yang
disurvei
Jumlah total pasien yang disurvei
N
×100 %
D
Retospektif
 Pasien yang dilakukan operasi
Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20 % total populasi
Page xxiii
 60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
≥ 80%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Kuisioner IBS
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

b. Kesesuaian Tarif Paket Hemat Pada Pasien Bedah.

Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Kesesuaian tarif paket hemat pada pasien bedah
Pasien bedah paket hemat adalah pasien dengan indikasi
memerlukan perawatan bedah yang mendaftar dengan
fasilitas paket hemat.
Paket hemat merupakan fasilitas pelayanan kesehatan
kelas tertentu yang telah ditentukan biayanya diawal
dengan jenis tindakan dan diagnose tertentu.
Mengetahui tingkat kesesuaian billing pasien bedah paket
hemat dengan tarif paket hemat di RS ‘Aisyiyah
Bojonegoro
Efisiensi, Efektifitas
Kep.Dir No.0067/Kep.Dir/III.6.AU/B/2019 Tarif Pelayanan
Paket
Jumlah pasien bedah yang sesuai tarif paket hemat
Jumlah pasien bedah dengan fasilitas paket hemat
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien bedah yang menggunakan tarif paket hemat
Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20 % total populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xxiv

 Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend.
Laporan Kasubag Perbendaharaan
PIC Keuangan
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi Pada Pasien Pre Operasi.
Judul Indikator Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien
pre operasi
Definisi Operasional Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien
pre operasi adalah petugas selalu memasang gelang
identifikasi pada semua pasien pre operasi sesuai
dengan identifikasi pasien dan sesuai jenis kelamin.
Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.
Meningkatkan kepatuhan petugas dalam memasang
gelang identifikasi pada pasien bedah.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien pre operasi yang terpasang gelang
identifikasi
Denominator Jumlah seluruh pasien pre operasi dalam 1
bulantersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent
 Pasien pra operasi
Cakupan Data (Total / Sampel)
Sampel : Jumlah Populasi (N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
20 % total
300 - < 600
populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xxv

 Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Instalasi Bedah Sentral
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

b. Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp Oleh Petugas Dengan

Menggunakan Komunikasi Efektif Sesuai SPO Pada Pasien Pre Operasi.
Judul Indikator Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh
petugas dengan menggunakan komunikasi efektif
sesuai spo pada pasien pre operasi.
Definisi Operasional Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp oleh
Petugas dengan menggunakan Komunikasi Efektif
sesuai SPO pada Pasien Pre Operasi adalah
komunikasi yang dilakukan oleh petugas melalui
telephon (konsul per telephon) dengan menggunakan
S-B-A-R (Situation – Background – Assesment -
Rekomendation) dan dilakukan verifikasi terhadap
akurasi dari instruksi lisan tersebut dengan cara catat,
baca kembali dan konfirmasi ulang terhadap instruksi
yang diterima serta tercantum nama dan tanda tangan
dari pemberi dan penerima perintah serta saksi pada
pasien pre operasi.
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
melaksanakan komunikasi pertelephon dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada
pasien pre operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah petugas yang melakukan komunikasi efektif
sesuai SPO pada pasien pre operasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang melakukan komunikasi
efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien pre operasi yang dilakukan konsul per telp

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xxvi

 oleh petugas

Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)

≥ 600 120
20 % total
300 - < 600
populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang / Standar 100%
Metodologi Analisa Data Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Sumber Data / Area Monitoring Rekam Medis Pasien
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Rawat Inap
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

c. Kepatuhan Pelaksanaan Double Check Obat Hight Alert Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert
pada pasien pre operasi
Kepatuhan pelaksanaan double check obat high alert
pada pasien pre operasi adalah pemberian obat high
alert pada pasien pre operasi dimana sebelum obat
tersebut diberikan ke pasien harus dilakukan
pengecekan ganda oleh petugas yang berbeda.
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
double check pemberian obat high alert pada pasien pre
operasi.
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah pemberian obat high alert yang dilakukan
double check pada pasien pre operasi
Jumlah seluruh pemberian obat high alert pada pasien
pre operasi
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien pre operasi yang menggunakan obat hight
alert

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xxvii

 Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
20 % total
300 - < 600
populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

d. Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi.

Judul Indikator Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Definisi Operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh
operator.
Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi.
Tujuan
Tergambarnya kepatuhan dokter operator dalam
melaksanakan penandaan lokasi operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi
operasi pada semua kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi operasi per bulan.
Denominator Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi operasi dalam bulan tersebut.
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Concurrent, Retrospektif
Data
 Pasien pre operasi yang harus dilakukan penandaan
Cakupan Data (Total /
lokasi operasi
Sampel)
Jumlah Populasi
 Sampel : Jumlah sampel (n)
(N)
≥ 600 120

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xxviii

 300 - < 600 20 % total populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang / Standar 0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
Metodologi Analisa Data
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Sumber Data / Area Rekam Medis Pasien
Monitoring
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Bedah Sentral
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

e. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Kepatuhan cuci tangan
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran
yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara ditangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO, 2009).
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan
aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, setelah
kontak pasien dan setelah kontak dengan lingkungan
pasien dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.
Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam
pelaksanaan cuci tangan 6 langkah
Meningkatkan kepatuhan petugas dalam
pelaksanaan cuci tangan 6 langkah
Keselamatan dan Keamanan
WHO 2009 A Guide to the Implementasion of the
WHO (Multimodel Hand Hygiene Improvement
Strategy).
Permenkes No. 27 tahun 2017 tentang pedoman

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xxix


Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Peluang kebersihan tangan kebersihan tangan yang
dilakukan pada 5 moment cuci tangan
Total peluang kebersihan tangan
N
×100 %
D
Concurent
Kesempatan dalam mencuci tangan 5 moment
1 bulan
3 bulan
≥ 85%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Audit PPI
IPCN & IPCLN
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

f. Kelengkapan Asesmen Ulang Risiko Jatuh Pada Pasien Post Operasi

Judul Indikator Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien
post operasi
Definisi Operasional Terjadinya ketidakpatuhan petugas dalam pelaksanaan
asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam
melakukan asesmen ulang resiko jatuh pada pasien
post operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien post operasi yang dilakukan asesmen
ulang risiko jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien post operasi dalam 1
bulantersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retospektif

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xxx

  Pasien post operasi
Cakupan Data (Total / Sampel)
Sampel : Jumlah Populasi ( N ) Jumlah sampel (n)
≥ 600 120
20 % total
300 - < 600
populasi
60 - < 300 60
< 60 100 % Populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar
chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien.
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

II. INDIKATOR MUTU NASIONAL

A. DAFTAR INDIKATOR
No. Indikator Mutu Nasional Unit / Instalasi

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien Unit Pelayanan

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
2 IGD
Darurat ≤ 5 menit)
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan IRJ

4 Penundaan Operasi Elektif IBS

5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis IRNA

6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Laborat

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS IFRS

8 Kepatuhan Cuci Tangan PPI

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
9 IRNA
pada Pasien Rawat Inap
10 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Komdis

11 Kepuasan Pasien dan Keluarga Manajemen

12 Kecepatan Respon terhadap Komplain Manajemen

B. PROFIL INDIKATOR

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xxxi

 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan indentifikasi pasien
Definisi Operasional
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, label atau bentuk indentitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara

benar oleh petugas pada saat, antara lain :

1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan prosedur diagnostik / therauptik.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing- masing proses

tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu :

1. Kepatuhan pengecekan identitas pesien sebelum

pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah
4. Kapatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan specimen pemeriksaan.
5. Kepatuhan pengecakan identitas pasien sebelum
melakukan tindakkan diagnostik (contoh : pungsi lumbal,
endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll).

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan

identifikasi secara benar.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran/ Alasan 1. PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator 2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent, Retrospektif
Cakupan Data (Total/Sampel)
 Pasien rawat inap

 Sampel : Jumlah Populasi

Jumlah Sampel (n)
(N)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xxxii

 Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total /  Pasien yang mendapat pelayanan IGD
Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Unit Pelayanan
PIC
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Emergency respontime (waktu tanggap pelayanan gawat
darurat ≤ 5menit)
Emergency response time (wakyu tanggap) adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dilakukan tiage di IGD sampai
mendapat palayanan dokter.
Tiage adalah usaha melilihan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan / trauma / penyakit
dengan mempertimbngkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada.
Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratanyang cepat
responsive dan mampu menyelamatkan pasiengawat darurat
Efektifitas, Efisiensi , Kesinambungan pelayanan.
Minimal Rumah Sakit
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat – darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5
menit.
Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat – darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di rumah sakit
tersebut.
N
×100 %
D
Concurent, Retrospektif
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Page xxxiii

Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Catatan data IGD
PIC Instalasi Gawat Darurat
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Waktu tunggurawat jalan
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
kontak dengan petugas dendaftaran sampai dilayani oleh
dokter / dokter spesialis.
Catatan :
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter / dokter spesialis adalah
waktu pasien kontak awal dengan dokter / dokter spesialis.
Terselenggaranya pelayanan rawat jalanyang cepat dan
responsive.
Efektifitas, Efisiensi, Kesinambungan pelayanan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
N
×100 %
D
Concurent, Retrospektif
 Waktu tunggu pasien rawat jalan
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≤ 60 menit
Page xxxiv

Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
4. Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data(Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Surveillance Instalasi Rawat Jlan
PIC Instalasi Rawat Jalan
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Penundaanoperasielektif
Penundan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
direncanakan.
Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata &paru.
Tergambarnya kecepatan pelayanan antrian bedah.
Efektifitas, Efisiensi, Keselamatan.
1. KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit.
Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Jumlah pasien operasi elektif
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
 Pasienyangdilaksanakan tindakan operasielektif
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
5%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
Page xxxv
 dengan praktik terbaik.
Sumber Data/Area Monitoring Rekam Medik Pasien
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Bedah Sentral

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan jamvisitedokterspesialis

Definisi Operasional Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP adalah
kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien
yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00
termasuk hari libur.

Catatan :

1. Pasien baru masuk

2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
4. RS. Swasta

Tujuan Tergambarnyakepedulian tenagamedis terhadapketepatan

waktu pemberian pelayanan.

Dimensi Mutu Aksessibilitas, Kesinambungan pelayanan.

Dasar Pemikiran/Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan

Pemilihan Indikator Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada hari
berjalan.

Denominator Jumlah visite dokter sepsialis pada hari berjalan.

Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Concurent, Retospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Jam visite dokter spesialis

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xxxvi

 Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
3 bulan
80%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PJ Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Waktu laporhasiltes kritis laboratoriumpasien rawatinap.
Waktu lapor hasil tes kritis laboraturium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh dokter/ analis laboraturium sampai hasilnya diterima oleh
dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar :
Harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS. RED Category condition adalah keadaan yang
masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera.
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat :
1. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
2. Memperpanjang diagnosis dan terapi penderita
Tergambarnyakecepatanpelayanan laboratorium
Efisiensi, Efektifitas, Kesinambungan pelayanan.
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30
menit.
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
 Hasil tes kritis laboratorium
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
Page xxxvii
 Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional bagi RS Provider BPJS
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Catatan data Instalasi Laboratorium, Rekam medis Pasien
PIC Instalasi Laboratorium
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan penggunaan formularium Nasional bagi RS
Provider BPJS
Kepatuhan penggunaan formularium Nasional adalah kepatuhan
para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan
daftar obat – obatan formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium RS.
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Efisiensi, Efektifitas.
PMK No.72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di RS.
Jumlah resep yang patuh dengan formularium RS
Jumlah seluruh resep
N
×100 %
D
Retrospektif
Total R/
1 bulan
3 bulan
80%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Penjualan obat dari SIMRS
PIC Instalasi Farmasi
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Page xxxviii
 8. Kepatuhan Cuci Tangan
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring Audit PPI
PJPengumpul Data
Publikasi Data
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat
Inap
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Kepatuhan cuci tangan
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara ditangan dengan menggunakan sabun dan air
mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO, 2009).
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari
WHO yaitu sebelum kontak pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, setelah kontak pasien dan setelah kontak dengan
lingkungan pasien dengan menjalankan enam tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.
1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam
pelaksanaan cuci tangan enam langkah
2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
cuci tangan enam langkah
Keselamatan dan keamanan
1. WHO 2009 A Guide to the Implementasion of the WHO
(Multimodel Hand Hygiene Improvement Strategy).
2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Peluangkebersihantangan yang dilakukanpada 5
momencucitangan
Total peluang kebersihan tangan
N
×100 %
D
Concurent
Kesempatan dalam mencuci tangan 5 moment
1 bulan
3 bulan
85%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkandengan trend, dengan RS lain, denganstandar,
denganpraktikterbaik.
IPCN dan IPCLN
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Page xxxix

JudulIndikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Kepatuhanupayapencegahanrisikocederaakibatpasienjatuh
pada pasien rawat inap
Upaya pencegahan pasien jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan / IGD
2. Assesmen awal risiko jatuh
3. Asesmen ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Pemantauan padamutu SKPtentangpencegahan resiko jatuh
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah kasus yang mendapatkan upaya pencegahan pasien
jatuh
Jumlah kasus semua pasien yang beresiko jatuh
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100 %
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Surveillance Instalasi Rawat Inap
PIC Instalasi Rawat Inap
Page xl
 Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan terhadap clinical pathway

Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para

Definisi Operasional
staff medis / DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi
proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 klinikal pathway untuk penyakit atau
kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di
RS tersebut berdasarkan :
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (high volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki resiko tinggi (high
risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (high
cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi / keragaman
dalam pengelolaannya.
Setiap CP mempu menunjukkan komponen standar LOS, obat
dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti tiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Terselenggaranyastandarisasi proses asuhan klinis, mengurangi
Tujuan
risiko proses asuhanklinis, mengurangi adanyavariasi asuhan
klinis dan memberikan asuhan klinisyangtepat waktu
sertapenggunaan sumber dayayg efisien dan konsisten
sehingga menghasilkan mutu pelayanan yangtinggi dengan
menggunakan praktek klinikyangberbasisbukti
Kesinambungan pelayanan (continuoum of
Dimensi Mutu
care)dankeselamatan pasien
PMK No.1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Dasar Pemikiran/Alasan
Kedokteran.
Pemilihan Indikator
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5
Numerator
cilical pathway
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical yang
Denominator
ditetapkan
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Retrospektif
Metodologi Pengumpulan Data

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xli


Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
 Rekam medis yang menggunakan CP
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
80%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
Komdis Subag Mutu
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepuasan pasien dan keluarga
1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadapjasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan dengan mengacu
pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
2. Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan
keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga dirawat jalan, rawat inapdan
gawat darurat.
3. Kepuasan pasien dan keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga
pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di
RS melalui :
 Metode kuisioner atau interview dengan konversi
rentang angka “ tidak puas” sampai “puas” 1-5
 Jumlah responden berdasarkan sampling pasien
rawat jalan /rawat inap dan gawat darurat
 Pelayanan diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
Page xlii
  Fasilitas : sarana, prasarana, alat
 SDM : perawat, dokter, petugas lain
 Farmasi : kecepatan, sikap petugas, penjelasan
penggunaan obat
 Servis pendaftaran, ruang tunggu dan
pelayanan: kecepatan, kemudahan,
kenyamanan
 Penganmbilan kuisioner sesuai kebijakan RS
minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh
internal/ eksternal RS.

Pengukuran IKM dilaksankan di lokasi layanan sesuai dengan

metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan indeks kepuasan masyaratan unit layanan
instransi pemerintah.

Tujuan Terselenggaranyapelayanan di semua unityang

mampumemberikankepuasan pelanggan.

Dimensi Mutu Kenyamanan, Efektifitas

Dasar Pemikiran / Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 Standar Pelayanan Minimal
Pemilihan Indikator Rumah Sakit
Numerator Hasil penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
dari pasien yang disurvey (dalam proses)

Denominator Skala maksimal penilaian IKM. Jumlah total pasien yang

disurvey.

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retospektif
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien dan keluarga
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
3 bulan
≥ 80%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkandengan trend, dengan RS lain, denganstandar,
denganpraktikterbaik.

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xliii

 Sumber Data / Area Monitoring Kuisioner kepuasan pelanggan
PJPengumpul Data Sekretaris Tim Pemasaran
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

12. Kecepatan Respon terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan respon terhadap komplain

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan RS

Definisi Operasional
dalam menanggapi komplain baik tertulis , lisan, atau melalui
mass media yang sudah diidentifikasi tingkat resiko dan dampak
resiko dengan penetapan grading/ dampak resiko berupa
ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah (hijau), dan dibuktikan
dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain
tersebut sesuai dengan kategorisasi/ grading resiko.
Warna merah : cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam sistem, kelangsungan
organisasi, potensi kerugian meterial dll.
Warna kuning : cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian immaterial, dll.
Warna hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik materian
maupun immaterial.
Kriteria penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu susuai standar
3. Membuat presentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh kompalin disetiap kategori.
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Tujuan Terselenggaranyapelayanan di semua unityang mampu
memberikankepuasan pelanggan.

Dimensi Mutu Kenyamanan

Dasar Pemikiran/Alasan
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti

Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK,dan KKH

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xliv

 Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

 Komplain pasien
Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
≥ 75%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Surveykepuasan pelanggan,Laporan, Rekapitulasi komplain
/keluhan
Tim Pemasaran divisi Komplain

Publikasi Data Internal : Rapat /Dashboard / Intranet.

III. INDIKATOR MUTU UNIT

A. DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT
1. PELAYANAN MEDIS
a. INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit

1 IMN / ISKP Kepatuhan identifikasi pasien

2 IMN / IAK Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat
≤ 5 menit)
3 IMP / IAK Emergency Respon Time(Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat≤
5 menit) pada pasien pre operasi
4 IMP / ISKP Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xlv

 No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit

5 IMP / ISKP Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
6 IMP / ISKP Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
7 IMP / ISKP Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi
8 IAK Kematian pasien di IGD

b. INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ)

No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IMN / IAK Waktu tunggu rawat jalan
2 IMN / IAM Kecepatan respon terhadap komplain
3 IAK Pasien rehabilitasi medis yang drop out

c. INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)

No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IMN / IAK Penundaan operasi elektif
2 IMP / IAK Ketidaklengkapan asesmen pra bedah
3 IMP / IAK Ketidaklengkapan informed concent pembedahan
4 IMP / IAK Angka kelengkapan surgical checklist dikamar operasi
5 IMP / IAK Kepatuhan penggunaan profilaksis antibiotik cefazoline pada kasus
operasi bersih FAM, HIL dan Lipoma
6 IMP / IAK Kesalahan lokasi operasi
7 IMP / IAK Kesalahan diagnosa pre dan post operasi
8 IMP / IAK Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi

9 IAK Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit

10 IAK Ketidaklengkapan laporan operasi
11 IMP / IAK Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
12 IAK Ketidaklengkapan laporan anestesi
13 IMP / IAK Pelaksanaan monitoring status fisiologis selama anestesi
14 IMP / IAK Pelaksanaan monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
15 IMP / IAK Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
lokal/regional ke general
16 IAK Pencegahan mual muntah pada pasien operasi elektif dengan tindakan
SAB
17 IAK Kelengkapan pendokumentasian monitoring durante dan pasca
anestesi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xlvi

 No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
18 IMP / ISKP Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
19 IMP / IAM Pemantauan penggunaan implant sesuai regulasi rumah sakit
20 IAM Pelaksanaan persiapan dan pengecekan mesin serta obat-obatan
anestesi
21 IMP / IAM Kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan bedah

d. INSTALASI PERAWATAN INTENSIF / ICU

No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IMN / ISKP Kepatuhan identifikasi pasien

2 IMP / IAK Pasien post operasi yang kembali ke pelayanan intensif (ICU) dengan
kasus yang sama < 72 jam

3 IMP / ISKP Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi
4 IMP / ISKP Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
5 IMP / ISKP Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
6 IMP / ISKP Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi
7 IAK Pasien yang kembali ke pelayanan intensif (ICU) dengan kasus yang
sama < 72 jam

e. UNIT AMBULANS
No. Jenis Indikator Judul Indikator Mutu Unit
1 IAM Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit
2 IAM Kelengkapan kebutuhan pelayanan pasien rujuk

2. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

a. INSTALASI REKAM MEDIK
No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IAK Ketidaklengkapan catatan medis pasien
2 IAK Ketidaklengkapan berkas Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)

b. INSTALASI RADIOLOGI
No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IMN / IAK Kepatuhan identifikasi pasien
2 IAK Pemeriksaan ulang radiologi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xlvii

 c. INSTALASI LABORATORIUM
No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IMN / IAK Kepatuhan identifikasi pasien
2 IMN / IAK Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
3 IAK Kerusakan sampel darah

d. INSTALASI FARMASI
No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IMN / IAM Kepatuhan penggunaan formularium Nasional bagi RS provider BPJS
2 IMP / IAM Pengadaan implant oleh instalasi farmasi
3 IAK Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
4 IAK Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
5 IAK Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
6 IAK Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan

e. INSTALASI GIZI
No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IAK Sisa makan siang pasien non diit
2 IAK Kesalahan diit pasien

3. PELAYANAN KEPERAWATAN
a. INSTALASI RAWAT INAP DEWASA 1 (Arofah 1, Arofah 2, Arofah 3)
No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IMN / ISKP Kepatuhan identifikasi pasien
2 IMN / IAK Kepatuhan jamvisitedokterspesialis
3 IMN / ISKP Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
4 IMN / IAM Kecepatan respon terhadap komplain
5 IMP / ISKP Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi
6 IMP / ISKP Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
7 IMP / ISKP Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
8 IMP / ISKP Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi
9 IAK Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien
10 IAK Kejadian reaksi tranfusi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xlviii

 No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
11 IAK Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatmen)
12 IAK Kejadian pulang atas permintaan sendiri

b. INSTALASI RAWAT INAP DEWASA 2 (Bi’r Ali 1)

No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IMN / ISKP Kepatuhan identifikasi pasien
2 IMN / IAK Kepatuhan jamvisitedokterspesialis
3 IMN / ISKP Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
4 IMN / IAM Kecepatan respon terhadap komplain
5 IMP / ISKP Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi
6 IMP / ISKP Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
7 IMP / ISKP Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
8 IMP / ISKP Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi
9 IAK Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien
10 IAK Kejadian reaksi tranfusi
11 IAK Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatmen)
12 IAK Kejadian pulang atas permintaan sendiri

c. INSTALASI RAWAT INAP DEWASA 3 (Muzdalifah, Mina )

No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IMN / ISKP Kepatuhan identifikasi pasien
2 IMN / IAK Kepatuhan jamvisitedokterspesialis
3 IMN / ISKP Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
4 IMN / IAM Kecepatan respon terhadap komplain
5 IMP / ISKP Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi
6 IMP / ISKP Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
7 IMP / ISKP Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
8 IMP / ISKP Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xlix

 No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
9 IAK Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien
10 IAK Kejadian reaksi tranfusi
11 IAK Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatmen)
12 IAK Kejadian pulang atas permintaan sendiri

d. INSTALASI RAWAT INAP BERSALIN (Bi’r Ali 3)

No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1. IMN / ISKP Kepatuhan identifikasi pasien
2. IMN / IAK Kepatuhan jamvisitedokterspesialis
3. IMN / ISKP Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
4. IMN / IAM Kecepatan respon terhadap komplain
5. IMP / ISKP Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi
6. IMP / ISKP Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
7. IMP / ISKP Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
8. IMP / ISKP Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi
9. IAK Kematian ibu melahirkan karena eklamsi
10. IAK Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
11. IAK Keterlambatan operasi sectio caesarea
12. IAK Keterlambatan penyediaan darah
13. IAK Kejadian reaksi tranfusi
14. IAK Kejadian pulang atas permintaan sendiri

e. INSTALASI RAWAT INAP ANAK (Bi’r Ali 4)

No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IMN / ISKP Kepatuhan identifikasi pasien
2 IMN / IAK Kepatuhan jamvisitedokterspesialis
3 IMN / ISKP Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
4 IMN / IAM Kecepatan respon terhadap komplain
5 IMP / ISKP Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page l

 No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
6 IMP / ISKP Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
7 IMP / ISKP Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
8 IMP / ISKP Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi
9 IAK Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien
10 IAK Kejadian reaksi tranfusi
11 IAK Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatmen)
12 IAK Kejadian pulang atas permintaan sendiri

f. INSTALASI RAWAT INAP NEONATUS

No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1. IMN / ISKP Kepatuhan identifikasi pasien
2. IMN / IAK Kepatuhan jamvisitedokterspesialis
3. IMN / ISKP Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
4. IMN / IAM Kecepatan respon terhadap komplain
5. IMP / ISKP Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pre operasi
6. IMP / ISKP Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh petugas dengan
menggunakan komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
7. IMP / ISKP Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert pada pasien pre
operasi
8. IMP / ISKP Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi
9. IAK Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI eksklusif selama rawat
inap

10. IAK Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram

11. IAK Kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusu dini (IMD) pada bayi baru
lahir
12. IAK Kejadian pulang atas permintaan sendiri
13. IAK Kematian Neonatus

4. PENGEMBANGAN SUMBER DAYA INSANI (PSDI)

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page li

 No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit Unit / Instalasi
1 IAM Pelatihan 20 jam per tahun Diklat
2 IAM Tingkat kepuasan staf Yankar
3 IAM Pemberian bimbingan rohani pada pasien rawat Dakwah
inap

5. ADMINISTRASI DAN PENGEMBANGAN

a. ADMINISTRASI
No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit Unit / Instalasi
1 IAM Respon time tindak lanjut disposisi direktur Administrasi
2 IAM Keterlambatan waktu penanganan kerusakan EDP
hardware / jaringan

b. INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA (IPS)

No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IAM Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
2 IAM Keterlambatan respon time genset
3 IAM Terlaksanakannya kalibrasi alat medis

c. SANITASI & RUMAH TANGGA

No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit Unit / Instalasi
1 IAM Linen hilang Linen & Laundry
2 IAM Baku mutu limbah cair SRT
3 IAM Pengelolaan limbah padat SRT
4 IAM Kepatuhan penggunaan APD CS
5 IAM Kejadian yang direspon < 5 menit Security

6. KEUANGAN
No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit Unit / Instalasi
1 IMP / IAM Ketidaksesuaian tarif paket hemat pada pasien Perbendaharaan
bedah
2 IMN / IAM Ketidaklengkapan dokumen pendukung Perbendaharaan
penagihan
3 IAM Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan Perbendaharaan
pasien rawat inap asuransi
3 IAM Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) dengan Logistik
fisik bahan / bahan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lii

 7. KOMITE MEDIS
No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IMN Kepatuhan terhadap clinical pathway
Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam setelah pasien
2 IAK
masuk rawat inap

8. KOMITE PPI
No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IMN Kepatuhan cuci tangan
2 IAK Infeksi Daerah Operasi (IDO)
3 IAK Infeksi Luka Infus (ILI / plebitis)
4 IAK Infeksi Aliran Darah Primer
5 IAK Infeksi Saluran Kemih
6 IAK Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated
Pneumonia)
7 IAK Kejadian decubitus selama masa perawatan

9. TIM PPRA
No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IAK Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
2 IAK Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
3 IAK Penurunan angka kejadian infeksi mikroba multiresisten
4 IAK Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin

10. TIM PEMASARAN

No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IMN / IAM Kepuasan Pasien dan Keluarga

2 IMN / IAM Kecepatan Respon terhadap Komplain

11. PKRS
No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
Pelaksanaan Edukasi Individu (ke Pasien dan Keluarga Rawat Inap
1 IAM
oleh PPA DPJP, Perawat, Apoteker dan Gizi)
2 IAM Penerbitan Konten Kesehatan

12. CSSD

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page liii

 No. Jenis Indikator Indikator Mutu Unit
1 IAM Kelengkapan pelabelan kadaluarsa pada instrument
2 IAM Kepatuhan pemakaian internal indikator pada proses sterilisasi
IV. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
A. PELAYANAN MEDIS
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan indentifikasi pasien

Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas

pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk indentitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan

secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :

1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan prosedur diagnostik /
therauptik.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing- masing

proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu :

1. Kepatuhan pengecekan identitas pesien sebelum

pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah
4. Kapatuhan pengeckan identitas pasien sebelum
pengambilan specimen pemeriksaan.
5. Kepatuhan pengecakan identitas pasien sebelum
melakukan tindakkan diagnostik (contoh : pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll).

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan

identifikasi secara benar.

Dimensi Mutu Keselamatan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page liv

 Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total/Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
b. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit.
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
1. PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara
benar
Jumlah proses pelayanan yang di observasi
N
×100 %
D
Concurent, Retrospektif
 Pasien Instalasi Gawat Darurat
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Gawat Darurat
PIC Instalasi Gawat Darurat
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Emergency ResponTime (waktu tanggap pelayanan
gawat darurat ≤ 5menit)
Emergency response time (wakyu tanggap) adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan tiage di IGD
sampai mendapat palayanan dokter.
Tiage adalah usaha melilihan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan / trauma / penyakit
dengan mempertimbngkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratanyang
Page lv

Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
c. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)
Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
cepat responsive dan mampu menyelamatkan
pasiengawat darurat
Efektifitas, Efisiensi , Kesinambungan pelayanan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat – darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu ≤ 5 menit.
Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di
rumah sakit tersebut.
N
×100 %
D
Concurent, Retrospektif
 Pasien yang mendapat pelayanan IGD
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Catatan data IGD
PIC Instalasi Gawat Darurat
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Emergency ResponTime(waktu tanggap pelayanan
gawat darurat ≤ 5menit) pada pasien pre
operasiemergency
Emergency ResponTime (waktu tanggap) pada pasien pre
operasiadalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dilakukan triage sampai mendapatkan pelayanan dokter
Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratanyang
Page lvi
 cepat responsive dan mampu menyelamatkan
pasiengawat darurat

Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi , Kesinambungan pelayanan

Dasar Pemikiran/Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat – darurat pasien

pre operasi yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.

Denominator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat darurat

pasienpre operasi yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratannya di rumah sakit tersebut.

Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Concurent, Retrospektif

 Pasien pre operasi (emergency) yang mendapat

Cakupan Data (Total / Sampel)
pelayanan IGD
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Catatan data IGD
PIC Instalasi Gawat Darurat

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

d. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi Pada Pasien Pre Operasi

Judul Indikator Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada
pasien pre operasi
Definisi Operasional Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lvii

 pre operasi adalah petugas selalu memasang gelang
identifikasi pada semua pasien pre operasi sesuai dengan
identifikasi pasien dan sesuai jenis kelamin.
Tujuan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.
2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.

Dimensi Mutu Keselamatan

Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien pre operasi yang terpasang gelang
identifikasi
Denominator Jumlah seluruh pasien pre operasi
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien pra operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan data IGD
PIC Instalasi Gawat Darurat
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

e. Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp Oleh Petugas Dengan

Menggunakan Komunikasi Efektif Sesuai SPO Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh
petugas dengan menggunakan komunikasi efektif
sesuai spo pada pasien pre operasi.
Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp oleh
Definisi Operasional
Petugas dengan menggunakan Komunikasi Efektif sesuai

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lviii

 SPO pada Pasien Pre Operasi adalah komunikasi yang
dilakukan oleh petugas melalui telephon (konsul per
telephon) dengan menggunakan S-B-A-R (Situation –
Background–Assesment-Rekomendation) dan dilakukan
verifikasi terhadap akurasi dari instruksi lisan tersebut
dengan cara catat, baca kembali dan konfirmasi ulang
terhadap instruksi yang diterima serta tercantum nama dan
tanda tangan dari pemberi dan penerima perintah serta
saksi pada pasien pre operasi.
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan
komunikasi pertelephon dengan menggunakan komunikasi
efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah petugas yang melakukankomunikasi efektif sesuai
SPO pada pasien pre operasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang melakukankomunikasi
efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Retrospektif
Data
Cakupan Data (Total /  Pasien pre operasi yang dilakukan konsul per telp oleh
Sampel) petugas
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120

300 - < 600 20% total populasi

60 - < 300 60

< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan
Frekuensi Analisa Data
3 bulan
Nilai Ambang / Standar 100%
Metodologi Analisa Data Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Sumber Data / Area Rekam Medis Pasien
Monitoring
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Gawat Darurat
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lix

 f. Kepatuhan Pelaksanaan Double Check Obat Hight Alert Pada Pasien Pre
Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert
pada pasien pre operasi
Kepatuhan pelaksanaan double check obat high alert
pada pasien pre operasi adalah pemberian obat high alert
pada pasien pre operasi dimana sebelum obat tersebut
diberikan ke pasien harus dilakukan pengecekan ganda
oleh petugas yang berbeda.
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
double check pemberian obat high alert pada pasien pre
operasi.
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah pemberian obat high alertyang dilakukan double
checkpada pasien pre operasi
Jumlah seluruh pemberian obat high alertpada pasien pre
operasi dalam 1 bulantersebut
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien pre operasi yang menggunakan obat hight
alert
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
PIC Instalasi Gawat Darurat
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Page lx
 g. Kelengkapan Asesmen Ulang Risiko Jatuh Pada Pasien Post Operasi
Judul Indikator Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien
post operasi
Definisi Operasional Terjadinya ketidakpatuhan petugas dalam pelaksanaan
asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam melakukan
asesmen ulang resiko jatuh pada pasien post operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien post operasi yang dilakukan asesmen
ulang risiko jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien post operasi dalam 1
bulantersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retospektif
 Pasien post operasi
Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien.
PIC Instalasi Gawat Darurat
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

h. Kematian pasien di IGD

Judul Indikator Kematian pasien di IGD

Definisi Operasional Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang

terjadi dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxi

 Tujuan Tergambarnya keefektifan pelayanan pasien di IGD

Dimensi Mutu Efektifitas, Keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang

Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Instalasi Gawat

Darurat

Formula Pengukuran N
×1000 ‰
D

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

 Pasien Instalasi Gawat Darurat

Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar < 2‰
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Sumber Data/Area Monitoring Laporan Instalasi Gawat Darurat
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Gawat Darurat
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
a. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu tunggurawat jalan

Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
kontak dengan petugas dendaftaran sampai dilayani oleh
dokter / dokter spesialis.

Catatan :

Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran

adalah waktu petugas mencatat identitas pasien.

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxii


Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
b. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Yang dimaksud dilayani oleh dokter / dokter spesialis
adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter / dokter
spesialis.
Terselenggaranya pelayanan rawat jalanyang cepat dan
responsive.
Efektifitas, Efisiensi, Kesinambungan pelayanan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
N
×100 %
D
Concurent, Retrospektif
 Pasien rawat jalan
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≤ 60 menit
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Rawat Jalan
PIC Instalasi Rawat Jalan
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Kecepatan respon terhadap komplain
Page lxiii
 Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
RS dalam menanggapi komplain baik tertulis , lisan, atau
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
resiko dan dampak resiko dengan penetapan grading/
dampak resiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning),
rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/ grading resiko.

Warna merah : cenderung berhubungan dengan polisi,

pengadilan, kematian, mengancam sistem, kelangsungan
organisasi, potensi kerugian meterial dll.

Warna kuning : cenderung berhubungan dengan

pemberitaan media, potensi kerugian immaterial, dll.

Warna hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik

materian maupun immaterial.

Kriteria penilaian :

1. Melihat data rekapitulasi komplain yang

dikategorikan merah, kuning, hijau.
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan dalam kurun waktu susuai standar.
3. Membuat presentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh kompalin disetiap
kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam.
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari

Tujuan Terselenggaranyapelayanan di semua unityang mampu

memberikankepuasan pelanggan.

Dimensi Mutu Kenyamanan

Dasar Pemikiran/Alasan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti

Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK,dan KKH

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxiv

 Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Komplain pasien

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
≥ 75%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Surveykepuasan pelanggan,Laporan, Rekapitulasi
komplain /keluhan
Tim Pemasaran divisi Komplain

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

c. Pasien Rehabilitasi Medis Yang Drop Out

Judul Indikator Pasien rehabilitasi medik yang drop out

Definisi Operasional Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakan adalah pasien rawat jalan yang tidak
meneruskan program rehabilitasi yang telah
direncanakan.

Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi

sesuai dengan yang direncanakan.

Dimensi Mutu Efektifitas

Dasar Pemikiran/ Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out

Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxv

 Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3. Instalasi Bedah Sentral (IBS)
a. Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien Rehab Medik yang terprogram
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≤ 50%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Jalan
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Penundaanoperasielektif
Penundan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi
yang direncanakan.
Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata &paru.
Tergambarnya kecepatan pelayanan antrian bedah.
Efektifitas, Efisiensi, Kesinambungan pelayanan.
1. KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit.
Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Jumlah pasien operasi elektif
Page lxvi
 Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Concurrent, Retrospektif

Data
 Pasienyangdilaksanakan tindakan operasielektif
Cakupan Data(Total /
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
Sampel)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
5%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

b. Ketidaklengkapan Asesmen Pra Bedah

Judul Indikator Ketidaklengkapan asesmen pra bedah
Ketidaklenkapan asesmen pre bedah meliputi : dokter
Definisi Operasional
operator tidak visite pada saat pasien masih diruang
perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
KIE/informed concent), dan rekam medis tidak terisi
secara lengkap sebelum pasien dilakukan pembedahan.
Tergambarnya tanggung jawab dokter operator untuk
Tujuan
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan anestesi yang
dilakukan.
Dimensi Mutu Keselamatan
1. PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan
Pasien
Pemilihan Indikator
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit.
Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pra bedah
secara lengkap per bulan.
Denominator Jumlah pasien pembedahan dalam 1 bulantersebut.

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxvii

 Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
 Pasien pra bedah
Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi Jumlah Sampel
(N) (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
100% total
< 60
populasi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang / Standar 0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Sumber Data / Area Monitoring Rekam Medis Pasien
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Rekam Medis
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
c. Ketidaklengkapan Informed Concent Pembedahan
Judul Indikator Ketidaklengkapan informed consent pembedahan
Definisi Operasional Informed Consent Pembedahan adalah persetujuan
tindakan pembedahan yang diberikan oleh pasien dan
keluaraga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan pembedahan yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang
akan terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan Informed consent adalah tidak terisinya
form informed consent secara lengkap, data maupun
tanda tangan, baik pada lembar informasi maupun pada
lembar consent.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter bedah untuk
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan pembedahan yang
dilakukan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Pemilihan Indikator Kedokteran.
Numerator Informed consent pembedahan yang tidak lengkap per
hari.
Denominator Jumlah tindakan pembedahan dari seluruh pasien dalam
1 bulantersebut.

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxviii

 Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien dengan pembedahan
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rekam Medis
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

d. Angka Kelengkapan Surgical Checklist Dikamar Operasi

Judul Indikator Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di
kamar operasi.
Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan
oleh petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-In  dilakukan sebelum induksi
anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan
dokter anestesi.
2. Tahap Time-Out  dilakukan sebelum insisi kulit,
diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator.
3. Tahap Sign-Out  dilakukan sebelum pasien
meninggalkan kamar operasi , diisi oleh perawat,
dokter anestesi dan operator.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat, dokter anestesi
dan operator dalam pelaksanaan operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan 1. PMK No.11 tentang Keselamatan Pasien.
Pemilihan Indikator 2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit.
Numerator Jumlah checklist keselamatan pasien yang dilakukan
pembedahan di ruang operasi sesuai tahapan yang telah
terisi lengkap disertai tanda tangan dan penulisan jam
pengisian .
Denominator Jumlah pasien pembedahan diruang operasi.
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxix

 Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien dengan pembedahan
 Sampel : Jumlah Populasi Jumlah Sampel
(N) (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
100% total
< 60
populasi
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Frekuensi Analisa Data
3 bulan
Nilai Ambang / Standar 100%
Metodologi Analisa Data Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Sumber Data / Area Monitoring Rekam Medis Pasien
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Bedah Sentral
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

e. Kepatuhan Penggunaan Profilaksis AntibiotikCefazoline Pada Kasus Operasi

Bersih FAM, HIL, Lipoma
Judul Indikator Kepatuhan penggunaan antibiotik profilaksis
Cefazolin pada kasus operasi bersih FAM, HIL,
Lipoma.
Kepatuhan penggunaan antibiotik profilaksis adalah
Definisi Operasional
kepatuhan dokter operator dalam memberikan antibiotik
profilaksis Cefazolin pada kasus operasi bersih (FAM,
HIL, Lipoma).
Tujuan Tergambarnya kepatuhan operator dalam penggunaan
antibiotik profilaksis Cefazolin pada kasus operasi bersih
(FAM, HIL, Lipoma).
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektifitas, Efisiensi.
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.8 Tahun 2015 tentang Pengendalian Resistensi
Pemilihan Indikator Antimikroba di Rumah Sakit
Numerator Jumlah kasus operasi bersih (FAM, HIL, Lipoma) yang
menggunakan antibiotilk profilaksis Cefazolin
Denominator Jumlah seluruh kasus operasi bersih (FAM, HIL, Lipoma)
dalam 1 bulantersebut.
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxx

 Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien dengan operasi bersih FAM, HIL, Lipoma
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

f. Kesalahan Lokasi Operasi

Judul Indikator Kesalahan lokasi operasi
Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien
dilakukan tindakan operasi
Tujuan Tergambarkannya ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Numerator Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien
pembedahan
Denominator Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam 1
bulantersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent, Retrospektif
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien post operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxxi

 Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
g. Kesalahan Diagnosa Pre Dan Post Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Laporan Insiden / Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Rawat
Inap
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Kesalahan diagnosa pre dan post operasi
Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra
operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat
durante operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda)
Agar keakuratan diagnosa pre operasi tercapai
Keselamatan, Efektifitas, Efisiensi
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah pasien yang mengalami ketidaksesuaian diagnosa
pre dan post operasi pada periode 2 minggu
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada
periode yang sama
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien post operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≤ 5%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral
Page lxxii
 Publikasi Data
h. Insiden Tertinggalnya Instrumen/Kasa/Benda Lain Saat Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
i. Keterlambatan Waktu Mulai Operasi > 30 Menit
Judul Indikator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Insiden tertinggalnya instrumen / kasa / benda lain
saat operasi.
Tertinggalnya instrumen / kasa / benda lain saat operasi
adalah tertinggalnya benda-benda tersebut pada saat
operasi yang diketahui beberapa waktu setelah operasi
dilakukan.
Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter
bedah dalam melaksanakan tindakan operasi.
Keselamatan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlahntertinggalnya instrumen / kasa / benda lain saat
operasi.
Total kejadian tertinggalnya instrumen / kasa / benda lain
saat operasi per 2 minggu
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien post operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien dan Laporan Insiden
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit.
Page lxxiii
 Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
j. Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Insiden kejadian tertundanya operasi lebih dari 30 menit.
Tergambarnya tanggungjawab dan kedisiplinan dokter
dalam pelaksanaan operasi.
Keselamatan, Efektifitas, Efisiensi.
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit.
Jumlah pasien operasi dalam 1 bulantersebut.
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≤ 10%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Ketidaklengkapan laporan operasi.
Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah
pasien keluar dari kamar operasi.
Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada
keselamatan pasien
Keselamatan
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi.
Jumlah pasien operasi dalam 1 bulantersebut.
Page lxxiv
 Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
k. Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
N
×100 %
D
Retrospektif
 Laporan operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rekam Medis
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
Ketidaklenkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter
anestesi tidak visite pada saat pasien masih diruang
perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
KIE/informed concent), dan rekam medis tidak terisi
secara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.
Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi untuk
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan anestesi yang
dilakukan.
Keselamatan
PMK No.519/Menkes/Per/III/2011 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi
Infasif di Rumah Sakit
Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi
secara lengkap per 2 minggu
Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam 1
bulantersebut.
Page lxxv
 Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
 Pasien operasi dengan anestesi
Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi rekam Medis
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

l. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Judul Indikator Ketidaklengkapan laporan anestesi
Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah
pasien keluar dari kamar operasi.
Tujuan Pengelolaan kegiatan anestesiyang berorientasi pada
keselamatan pasiens
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi.
Denominator Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam 1
bulantersebut.
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxxvi

  Laporan pasien operasi dengan anestesi
Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi rekam Medis
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

m. Pelaksanaan Monitoring Status Fisiologis Selama Anestesi

Judul Indikator Pelaksanaan monitoring status fisiologis selama
anestesi
Definisi Operasional Monitoring status fisiologis selama anestesi adalah suatu
proses pengawasan umum pasien selama anestesi.
Tujuan Pengelolaan kegiatan anestesiyang berorientasi pada
keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
1. KMK No.779/Menkes/SK/VIII/2008 tentang
Dasar Pemikiran / Alasan
Pelayanan Anestesiologi dan Reanimasi di Rumah
Pemilihan Indikator
Sakit
2. PMK No.519/Menkes/Per/III/2011 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi dan Terapi Infasif di Rumah Sakit
Numerator Jumlah monitoring status fisiologis yang terlaksana
Denominator Jumlah seluruh monitoring stasus fisiologis yang harusnya
terlaksana
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxxvii

 Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien dengan anestesi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

n. Pelaksanaan Monitoring Proses Pemulihan Anestesi Dan Sedasi Dalam

Judul Indikator Pelaksanaan monitoring proses pemulihan anestesi
dan sedasi dalam
Definisi Operasional Monitoring pemulihan anestesi dan sedasi dalam adalah
suatu proses yang dilakukan untuk mengevaluasi efek
pemberian obat anestesi dan sedasi dalam.
Tujuan Pengelolaan kegiatan anestesiyang berorientasi pada
keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan 1. KMK No.779/Menkes/SK/VIII/2008 tentang
Pemilihan Indikator Pelayanan Anestesiologi dan Reanimasi di Rumah
Sakit
2. PMK No.519/Menkes/Per/III/2011 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi dan Terapi Infasif di Rumah Sakit
Numerator Jumlah proses monitoring anestesi dan sedasi dalam
yang terlaksana
Denominator Jumlah seluruh proses monitoring anestesi dan sedasi
dalam yang harusnya terlaksana
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxxviii

 Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
o. Pelaksanaan Evaluasi Ulang Bila Terjadi Konversi Tindakan Dari Lokal/Regional
Ke General
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
 Pasien dengan anestesi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general
Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi konversi adalah
evaluasi yang dilakukan pada tindakan anestesi bila ada
alternatif pengalihan dari tehnik anestesi sebelumnya
yang kurang efektif
Pengelolaan kegiatan anestesiyang berorientasi pada
keselamatan pasien
Keselamatan
1. KMK No.779/Menkes/SK/VIII/2008 tentang
Pelayanan Anestesiologi dan Reanimasi di Rumah
Sakit
2. PMK No.519/Menkes/Per/III/2011 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi dan Terapi Infasif di Rumah Sakit
Jumlah kejadian konversi tindakan anestesi
Jumlah pasien dengan tindakan pemberian anestesi
N
×100 %
D
Retrospektif
Page lxxix
 Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien operasi dengan anestesi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang / Standar 100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Sumber Data / Area Monitoring Rekam Medis Pasien
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Bedah Sentral
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
p. Kejadian Mual Muntah Pada Pasien Operasi Elektif Dengan Tindakan SAB

Judul Indikator Kejadian mual muntah pada pasien operasi elektif

dengan tindakan SAB
Definisi Operasional Kejadian mual muntah pada pasien operasi elektif dengan
tindakan SAB adalah komplikasi yang terjadi karena efek
dari anestesi regional (SAB) yaitu berupa mual muntah
Tujuan Pengelolaan kegiatan anestesiyang berorientasi pada
keselamatan pasiens
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan 1. KMK No.779/Menkes/SK/VIII/2008 tentang
Pemilihan Indikator Pelayanan Anestesiologi dan Reanimasi di
Rumah Sakit
2. PMK No.519/Menkes/Per/III/2011 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi dan Terapi Infasif di Rumah Sakit
Numerator Jumlah kejadian mual muntah pada operasi elektif dengan
anestesi SAB
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi elektif dengan anestesi
SAB
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien operasi dengan anestesi SAB
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxxx


Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
q. Kelengkapan Pendokumentasian Monitoring Durante Dan Pasca Anestesi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Kelengkapan pendokumentasian monitoring durante
dan pasca anestesi
Kelengkapan pendokumentasian monitoring durante dan
pasca anestesi adalah terisinya monitoring durante dan
pasca anestesi secara lengkap, data maupun tanda
tangan, baik pada lembar monitoring durante maupun
pada lembar pasca anestesi
Tergambarnya kepatuhan pengisian dokumentasi
monitoring durante dan pasca anestesi
Keselamatan
PMK No.519/Menkes/Per/III/2011 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi
Infasif di Rumah Sakit
Jumlah dokumen monitoring durante dan pasca operasi
yang terisi
Jumlah seluruh dokumen monitoring durante dan pasca
operasi yang seharusnya terisi
N
×100 %
D
Retrospektif
Page lxxxi
 Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
r. Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
 Pasien operasi dengan anestesi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh
operator.
1. Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi.
2. Tergambarnya kepatuhan dokter operator
dalammelaksanakan penandaan lokasi operasi.
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi
operasi pada semua kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi operasi per 2 minggu
Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi operasi dalam 1 bulantersebut.
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
Page lxxxii

Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
s. Pemantauan Penggunaan Implant Sesuai Regulasi Rumah Sakit
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
 Pasien pre operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Pemantauan penggunaan implant sesuai regulasi
rumah sakit
Pemantauan penggunaan implant sesuai regulasi rumah
sakit adalah penggunaan implant dikelola sesuai dengan
regulasi yang berlaku.
Tergambarnya kepatuhan dokter operator dalam
penggunaan implant sesuai regulasi rumah sakit
Efisiensi, Efektifitas
PMK No.72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
Jumlah penggunaan implant sesuai regulasi rumah sakit
Jumlah keseluruhan penggunaan implant
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien bedah yang menggunakan implant
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
Page lxxxiii
 Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
t. Pelaksanaan Persiapan Dan Pengecekan Mesin Serta Obat-Obatan Anestesi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Pelaksanaan persiapan dan pengecekan mesin serta
obat-obatan anestesi
Pelaksanaan persiapan dan pengecekan mesin serta
obat-obatan anestesi adalah persiapan dan pengecekan
mesin serta obat-obatan yang dilakukan pada sign in pre
anestesi
Tergambarnya kesiapan mesin dan obat-obatan oleh
petugas sebelum pelaksanaan anestesi
Keselamatan, Efektifitas
1. KMK No.779 tentang Pelayanan Anestesiologi
2. PMK No.519/Menkes/Per/III/2011 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi dan Terapi Infasif di Rumah Sakit
Jumlah persiapan dan pengecekan mesin serta obat-
obatan yang terlaksana pada sign in pasien pre anestesi
Jumlah persiapan dan pengecekan mesin serta obat-
obatan yang harusnya terlaksana pada sign in pasien pre
anestesi
N
×100 %
D
Retospektif
 Persiapan pasien pre anestesi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
Page lxxxiv
 Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
u. Kepuasan Pasien Dan Keluarga Yang Dilakukan Tindakan Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Bedah Sentral
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepuasan pasien dan keluarga yang dilakukan
tindakan operasi
Kepuasan pasien dan keluarga yang dilakukan tindakan
operasi adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
yang dilakukan tindakan operasi terhadap pelayanan yang
diterima selama proses dilakukan operasi.
Terselenggarakannya pelayanan rumah sakit yang
mampu memberikan kepuasan kepada pasien terkait
pelayanan operasi
Kenyamanan, Efektifitas
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien yang
disurvei
Jumlah total pasien yang disurvei
N
×100 %
D
Retospektif
 Pasien yang dilakukan operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≥ 80%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Page lxxxv
 Sumber Data / Area Monitoring Kuisioner IBS
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Bedah Sentral
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

4. Instalasi Perawatan Intensif / Intensif Care Unit (ICU)

a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan indentifikasi pasien

Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas

pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk indentitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan

secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :

1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan prosedur diagnostik /
therauptik.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing- masing

proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu :

1. Kepatuhan pengecekan identitas pesien sebelum

pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah
4. Kapatuhan pengeckan identitas pasien sebelum
pengambilan specimen pemeriksaan.
5. Kepatuhan pengecakan identitas pasien sebelum
melakukan tindakkan diagnostik (contoh : pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll).

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan

identifikasi secara benar.

Dimensi Mutu Keselamatan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxxxvi

 Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total/Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
b. Pasien Post Operasi Yang Kembali Ke Pelayanan Intensif (ICU) Dengan Kasus
Yang Sama < 72 Jam
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara
benar
Jumlah proses pelayanan yang di observasi
N
×100 %
D
Concurent, Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Perawatan Intensif
PIC Instalasi Perawatan Intensif (ICU)
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Pasien post operasi yang kembali ke instalasi
pelayanan intensif (ICU) dengan kasus yang sama <
72 jam
Pasien post operasi yang kembali ke pelayanan intensif
dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam
waktu < 72 jam
Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Efektifitas
Page lxxxvii
 Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
c. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah pasien post operasi yang kembali ke instalasi
pelayanan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu
< 72 jam
Jumlah seluruh pasien post operasi yang dirawat di
instalasi pelayanan intalasi
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien post operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≤3%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Perawatan Intensif
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada
pasien pre operasi
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien
pre operasi adalah petugas selalu memasang gelang
identifikasi pada semua pasien pre operasi sesuai dengan
identifikasi pasien dan sesuai jenis kelamin.
1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.
Page lxxxviii
 2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.

Dimensi Mutu Keselamatan

Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien pre operasi yang terpasang gelang
identifikasi
Denominator Jumlah seluruh pasien pre operasi
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien pra operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Perawatan Intensif (ICU)
PIC Instalasi Instalasi Perawatan Intensif (ICU)

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

d. Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp Oleh Petugas Dengan

Menggunakan Komunikasi Efektif Sesuai SPO Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh
petugas dengan menggunakan komunikasi efektif
sesuai spo pada pasien pre operasi.
Definisi Operasional Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp oleh
Petugas dengan menggunakan Komunikasi Efektif sesuai
SPO pada Pasien Pre Operasi adalah komunikasi yang
dilakukan oleh petugas melalui telephon (konsul per
telephon) dengan menggunakan S-B-A-R (Situation –
Background–Assesment-Rekomendation) dan dilakukan
verifikasi terhadap akurasi dari instruksi lisan tersebut

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page lxxxix


Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
e. Kepatuhan Pelaksanaan Double Check Obat Hight Alert Pada Pasien Pre
Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
dengan cara catat, baca kembali dan konfirmasi ulang
terhadap instruksi yang diterima serta tercantum nama
dan tanda tangan dari pemberi dan penerima perintah
serta saksi pada pasien pre operasi.
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan
komunikasi pertelephon dengan menggunakan
komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi.
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah petugas yang melakukankomunikasi efektif
sesuai SPO pada pasien pre operasi
Jumlah seluruh petugas yang melakukankomunikasi
efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien pre operasi yang dilakukan konsul per telp oleh
petugas
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Perawatan Intensif (ICU)
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert
pada pasien pre operasi
Kepatuhan pelaksanaan double check obat high alert
pada pasien pre operasi adalah pemberian obat high alert
pada pasien pre operasi dimana sebelum obat tersebut
diberikan ke pasien harus dilakukan pengecekan ganda
oleh petugas yang berbeda.
Page xc
 Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
f. Kelengkapan Asesmen Ulang Risiko Jatuh Pada Pasien Post Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
double check pemberian obat high alert pada pasien pre
operasi.
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah pemberian obat high alertyang dilakukan double
checkpada pasien pre operasi
Jumlah seluruh pemberian obat high alertpada pasien pre
operasi dalam 1 bulantersebut
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien pre operasi yang menggunakan obat hight
alert
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
PIC Instalasi Perawatan Intensif (ICU)
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien
post operasi
Terjadinya ketidakpatuhan petugas dalam pelaksanaan
asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi.
Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam melakukan
asesmen ulang resiko jatuh pada pasien post operasi.
Keselamatan
Page xci
 Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien post operasi yang dilakukan asesmen
ulang risiko jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien post operasi
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retospektif
 Pasien post operasi
Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien.
PIC Instalasi Perawatan Intensif (ICU)
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

g. Pasien Yang Kembali Ke Pelayanan Intensif (ICU) Dengan Kasus Yang Sama <
72 Jam.
Judul Indikator Pasien yang kembali ke instalasi pelayanan intensif (ICU)
dengan kasus yang sama < 72 jam

Definisi Operasional Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat

inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif

Dimensi Mutu Efektifitas

Dasar Pemikiran/ Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah pasien yang kembali ke instalasi perawatan

intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xcii

 per 2 minggu

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di instalasi perawatan

intensif

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

 Pasien rawat inap

Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
≤3%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam medis pasien
PICInstalasi Perawatan Intensif

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

5. Layanan Ambulance
a. Keterlambatan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit.
Judul Indikator Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit
Definisi Operasional Keterlambatan pelayanan ambulans adalah
keterlambatan merespon permintaan ambulans > 15
menit.
Keterlambatan dihitung mulai telepon permintaan
ambulans diterima sampai dengan ambulans siap
berangkat.
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans.
Dimensi Mutu Aksesibilitas, efektifitas.
Dasar Pemikiran / Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xciii

 Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam 1
bulantersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
 Pasien yang membutuhkan ambulans
Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Laporan pelayanan ambulans
PIC Transportasi dan Ambulans
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

b. Kelengkapan Kebutuhan Pelayanan Pasien Rujuk

Judul Indikator Kelengkapan kebutuhan pelayanan pasien rujuk

Definisi Operasional Kelengkapan kebutuhan pelayanan pasien rujuk adalah

tersedianya perlengkapan kebutuhan pasien sebelum
dirujuk.

Kelengkapan meliputi :

a. Persiapan pasien
b. Persiapan petugas pendamping pasien
c. Persiapan kebutuhan obat – obatan
d. Persiapan ambulan

Tujuan Terwujudnya keselamatan dan keamanan pasien yang

rujuk

Dimensi Mutu Keselamatan

Dasar Pemikiran / Alasan 1. PMK No11 tahun 2017 tentang Keselamatan

Pemilihan Indikator pasien
2. Standar Akreditasi Rumah Sakit

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xciv

 Numerator Jumlah pasien yang dirujuk dengan persiapan yang
lengkap

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirujuk dalam satu bulan

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
 Pasien rujuk
Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang / Standar 100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Sumber Data / Area Monitoring Laporan Pelayanan Ambulans
PJ Pengumpul Data PIC Transportasi dan Ambulans
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
B. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
1. Instalasi Rekam Medis
a. Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)
Judul Indikator Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Definisi Operasional Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi

seluruh informsi tentang pasien sesuai dengan formulir
yang disediakan, khususnya resume medis dan resume
keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan
penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari
rumah sakit.

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas terhadap kelengkapan

catatan medis pasien (KLPCM)

Dimensi Mutu Efektifitas, Aksessibilitas

Dasar Pemikiran/ Alasan 1. KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
2. Permenkes No. 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xcv


Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
b. Ketidaklengkapan Berkas Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Rekam Medis
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan
benar perhari
Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rekam Medis
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Ketidaklengkapan berkas Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ)
Ketidaklengkapan berkas Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan adalah ketidaklengkapan pengisian catatan medis
yang berisi seluruh informsi tentang pasien dengan
asuhan kompleks dan diagnosa kompleks sesuai dengan
formulir yang tersedia pada simple poli dan diisi pada
waktu pasien melakukan kunjungan di Instalasi Rawat
Jalan
Page xcvi
 Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
2. Instalasi Radiologi
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Tergambarnya kepatuhan petugas terhadap kelengkapan
berkas PRMRJ
Efektifitas, Aksessibilitas
Permenkes No. 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang
Rekam Medis
Jumlah catatan PRMRJ yangtidak terisi lengkap
Jumlah catatan PRMRJyang seharusnya terisi
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien rawat jalan
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rekam Medis
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Kepatuhan indentifikasi pasien
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk indentitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Page xcvii
 Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :

1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan prosedur diagnostik /
therauptik.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing- masing

proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu :

1. Kepatuhan pengecekan identitas pesien sebelum

pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah
4. Kapatuhan pengeckan identitas pasien sebelum
pengambilan specimen pemeriksaan.
5. Kepatuhan pengecakan identitas pasien sebelum
melakukan tindakkan diagnostik (contoh : pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll).

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan

identifikasi secara benar.

Dimensi Mutu Keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan 1. PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan

Pemilihan Indikator Pasien
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara

benar

Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent, Retrospektif

Cakupan Data (Total/Sampel)  Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page xcviii


Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
b. Pemeriksaan Ulang Radiologi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Radiologi
PIC Instalasi Radiologi
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Pemeriksaan ulang radiologi
Pemeriksaan ulang radiologi adalah terjadinya kesalahan
pelaksanaan pemeriksaan radiologi.
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
Efektifitas, Efisiensi, Keselamatan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan
Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi
dalam bulan tersebut
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
Page xcix
 Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar ≤ 2%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Sumber Data/Area Monitoring Laporan Insiden
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Radiologi

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

3. Instalasi Laboratorium
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan indentifikasi pasien

Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas

pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk indentitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan

secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :

1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan prosedur diagnostik /
therauptik.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing- masing

proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu :

1. Kepatuhan pengecekan identitas pesien sebelum

pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah
4. Kapatuhan pengeckan identitas pasien sebelum
pengambilan specimen pemeriksaan.
5. Kepatuhan pengecakan identitas pasien sebelum
melakukan tindakkan diagnostik (contoh : pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page c


Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total/Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
b. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
debridement dll).
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
identifikasi secara benar.
Keselamatan
1. PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara
benar
Jumlah proses pelayanan yang di observasi
N
×100 %
D
Concurent, Retrospektif
 Pasien yang dilakukan pemeriksaan laborat
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Laboratorium
PIC Instalasi Laboratorium
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Waktu laporhasiltes kritis laboratorium
Waktu lapor hasil tes kritis laboraturium adalah waktu
yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada
dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh dokter/ analis laboraturium sampai
Page ci

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
c. Kerusakan Sampel Darah
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau
tulisan).
Standar :
Harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu
kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan
yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan
dengan kebijakan RS. RED Category condition adalah
keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau
yang memerlukan penatalaksanaan segera. Waktu
tunggu yang memanjang dapat berakibat :
1. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
2. Memperpanjang diagnosis dan terapi penderita
Tergambarnyakecepatanpelayanan laboratorium
Efisiensi, Efektifitas, Keselamatan.
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <
30 menit.
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
 Hasil tes kritis laboratorium
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan data Instalasi Laboratorium, Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Laboratorium
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Kerusakan sampel darah
Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai
Page cii

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
4. Instalasi Farmasi
a. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional RS bagi provider BPJS
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
dengan syarat sampel darah yang baik
Tergambarnya angka kerusakan sampel darah
Keselamatan, Efisiensi
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah kerusakan sampel darah per bulan
Jumlah sampel darah pada bulan tersebut
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
 Pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik
Catatan data
PIC Instalasi Laboratorium
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Kepatuhan penggunaan formularium Nasional RS
bagi provider BPJS
Kepatuhan penggunaan formularium RS adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
sesuai dengan daftar obat-obatan formularium RS.
Page ciii
 Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium RS

Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam penulisan resep

Tujuan
obat sesuai formularium RS
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi, Keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan PMK No.72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Pemilihan Indikator Kefarmasian di Rumah Sakit

Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS

Denominator Jumlah seluruh R/

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data(Total / Sampel) Total R/

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
80%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Laporan Instalasi Farmasi
PIC Instalasi Farmasi

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

b. Pengadaan Implant Oleh Instalasi Farmasi

Judul Indikator Pengadaan implant oleh instalasi farmasi
Definisi Operasional Pengadaan implant oleh instalasi farmasi adalah
tersedianya implant oleh bagian farmasi .
Tujuan Kesiapan implant
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektifitas
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Pemilihan Indikator Kefarmasian di Rumah Sakit
Numerator Tersedianaya implant oleh instalasi farmasi
Denominator Jumlah implant yang harusnya tersedia oleh instalasi
farmasi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page civ

 Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retospektif
Cakupan Data (Total / Sampel) Total sampel
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang / Standar 100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Sumber Data / Area Monitoring Logistik Farmasi
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Farmasi
Publikasi Data Internal : Dashboard / Intranet.

c. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi

Judul Indikator Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

Definisi Operasional Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat

kesehatan, dan sebagainya) dari instalasi farmasi ke
ruang perawatan

Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kepatuhan petugas dalam

penerapan keselamatan pasien.

Dimensi Mutu Efektifitas, dan keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan

Denominator Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan

formulir permintaan

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent, Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel) Total sampel

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cv

 Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
d. Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Laporan Insiden IFRS, Irna, IRJ, IGD
PICInstalasi Farmasi
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
Obat yang perlu diwaspadai (High Alert) adalah obat yang
memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan /
menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan
pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan dan penyimpanan.
Kriteria :
 Penyimpanan obat high alert tidak dilakukan
secara benar.
Prosedur penyimpanan yang benar :
 Obat High Alert disimpan terpisah.
 Elektrolit konsentrat diberi stiker orange.
 NORUM / LASA diberi stiker hijau.
 Insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker
kuning.
 Obat sedasi, heparin, agen radiokontras iv
diberi stiker merah.
 Agen kemoterapi diberi stiker ungu.
 Pemberian obat high alert tidak menggunakan
prosedur 5 (lima) benar.
 Tidak ada daftar obat high alert di masing-masing
unit.
 Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM.
Terselenggaranya keamanan penggunaan dan
penyimpanan obat high alert
Keselamatan
Page cvi
 Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Insiden kejadian / kesalahan yang terkait dengan
keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
Jumlah total insiden / kejadian kesalahan yang terkait
dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
N
×100 %
D
Retrospektif
Pengawasan keamanan obat hight alert(total)
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Laporan insiden
PIC Instalasi Farmasi
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

e. Keterlambatan Waktu penerimaan Obat Racikan

Judul Indikator Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada

pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep
oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan.

Tujuan Tergambarnya efektifitas waktu pelayanan terhadap

penerimaan obat racikan

Dimensi Mutu Efektifitas, dan efisiensi

Dasar Pemikiran/ Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah pasien rawat jalan yg menerima obat racikan ≥ 60

menit

Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat

racikan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cvii

 Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
f. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien rawat jalan
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Laporan Instalasi Farmasi
PIC Instalasi Farmasi
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada
pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep
oleh petugas instalasi farmasi.
Tergambarnya efektifitas waktu pelayanan terhadap
penerimaan obat non racikan
Efektifitas, dan efisiensi
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non
racikan > 20 menit
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non
Page cviii
 racikan

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien rawat jalan

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Laporan Instalasi Farmasi
PIC Instalasi Farmasi

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

5. Instalasi Gizi
a. Sisa Makan Siang Pasien Non Diit
Judul Indikator Sisa makan siang pasien non diit

Definisi Operasional Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien
non diit ≥ 1/2 porsi makan yang disediakan.

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi

gizi.

Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi.

Dasar Pemikiran/ Alasan 1. KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
2. Depkes RI Tahun 2003 tentang Pedoman
Pelayanan Gizi Rumah Sakit
Numerator Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan
siangnya ≥1/2 porsi
Denominator Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cix

 Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
b. Kesalahan Diit Pasien
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≤ 20%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Catatan Instalasi Gizi
PIC Instalasi Gizi dan Irna
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Kesalahan diit pasien
Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter
dengan yang disajikan pada saat makan. Kesesuaian diit
meliputi jumlah kalori, jenis, makanan, volume diit cair.
Tergambarnya efektifitas terhadap pelayanan diit pasien
sesuai permintaan dokter
Efektifitas, dan efisiensi
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien
Jumlah porsi makanan diit
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
Page cx

Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
C. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Instalasi Rawat Inap Dewasa 1 (Arofah 1, Arofah 2, Arofah 3)
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Catatan Instalasi Gizi dan Instalasi Rawat Inap
PIC Instalasi Gizi
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Kepatuhan indentifikasi pasien
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk indentitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan prosedur diagnostik /
therauptik.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing- masing
proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu :
1. Kepatuhan pengecekan identitas pesien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
Page cxi

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total/Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah
4. Kapatuhan pengeckan identitas pasien sebelum
pengambilan specimen pemeriksaan.
5. Kepatuhan pengecakan identitas pasien sebelum
melakukan tindakkan diagnostik (contoh : pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll).
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
identifikasi secara benar.
Keselamatan
1. PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara
benar
Jumlah proses pelayanan yang di observasi
N
×100 %
D
Concurent, Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Rawat Inap
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Page cxii
 b. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Kepatuhan jamvisitedokterspesialis

Definisi Operasional Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP

adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

Catatan :

1. Pasien baru masuk

2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
4. RS. Swasta

Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap

ketepatan waktu pemberian pelayanan.

Dimensi Mutu Aksessibilitas, Kesinambungan pelayanan.

Dasar Pemikiran/Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada

hari berjalan.

Denominator Jumlah visite dokter sepsialis pada hari berjalan.

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent, Retospektif

 Visite dokter spesialis

Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
3 bulan
80%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxiii

 Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
c. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien rawat inap
Upaya pencegahan pasien jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan / IGD
2. Assesmen awal risiko jatuh
3. Asesmen ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Pemantauan padamutu SKPtentangpencegahan resiko
jatuh
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah kasus yang mendapatkan upaya pencegahan
pasien jatuh
Jumlah kasus semua pasien yang beresiko jatuh
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100 %
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
Page cxiv
 standar, dengan praktik terbaik.
Sumber Data/Area Monitoring Catatan Instalasi Rawat Inap
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Rawat Inap

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

d. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator Kecepatan respon terhadap komplain

Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan

RS dalam menanggapi komplain baik tertulis , lisan, atau
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
resiko dan dampak resiko dengan penetapan grading/
dampak resiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning),
rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/ grading resiko.

Warna merah : cenderung berhubungan dengan polisi,

pengadilan, kematian, mengancam sistem, kelangsungan
organisasi, potensi kerugian meterial dll.

Warna kuning : cenderung berhubungan dengan

pemberitaan media, potensi kerugian immaterial, dll.

Warna hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik

materian maupun immaterial.

Kriteria penilaian :

1. Melihat data rekapitulasi komplain yang

dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan dalam kurun waktu susuai standar
3. Membuat presentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh kompalin disetiap
kategori.
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari

Terselenggaranyapelayanan di semua unityang mampu

Tujuan
memberikankepuasan pelanggan.
Dimensi Mutu Kenyamanan

Dasar Pemikiran/Alasan
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Pemilihan Indikator

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxv

 Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
e. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti
Jumlah seluruh KKM, KKK,dan KKH
N
×100 %
D
Retrospektif
 Komplain pasien
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≥ 75%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Surveykepuasan pelanggan,Laporan, Rekapitulasi
komplain /keluhan
Tim Marketing divisi Komplain
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada
pasien pre operasi
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien
pre operasi adalah petugas selalu memasang gelang
identifikasi pada semua pasien pre operasi sesuai dengan
identifikasi pasien dan sesuai jenis kelamin.
1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.
2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah pasien pre operasi yang terpasang gelang
identifikasi
Jumlah seluruh pasien pre operasi dalam 1 bulantersebut
Page cxvi
 Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien pra operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Instalasi Bedah Sentral
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

f. Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp Oleh Petugas Dengan

Menggunakan Komunikasi Efektif Sesuai SPO Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh
petugas dengan menggunakan komunikasi efektif
sesuai spo pada pasien pre operasi.
Definisi Operasional Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp oleh
Petugas dengan menggunakan Komunikasi Efektif sesuai
SPO pada Pasien Pre Operasi adalah komunikasi yang
dilakukan oleh petugas melalui telephon (konsul per
telephon) dengan menggunakan S-B-A-R (Situation –
Background–Assesment-Rekomendation) dan dilakukan
verifikasi terhadap akurasi dari instruksi lisan tersebut
dengan cara catat, baca kembali dan konfirmasi ulang
terhadap instruksi yang diterima serta tercantum nama
dan tanda tangan dari pemberi dan penerima perintah
serta saksi pada pasien pre operasi.
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan
komunikasi pertelephon dengan menggunakan
komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxvii

 Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah petugas yang melakukankomunikasi efektif
sesuai SPO pada pasien pre operasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang melakukankomunikasi
efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien pre operasi yang dilakukan konsul per telp oleh
petugas
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Frekuensi Analisa Data
3 bulan
Nilai Ambang / Standar 100%
Metodologi Analisa Data Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Sumber Data / Area Monitoring Rekam Medis Pasien
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Rawat Inap
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

g. Kepatuhan Pelaksanaan Double Check Obat Hight Alert Pada Pasien Pre
Operasi
Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert
pada pasien pre operasi
Definisi Operasional Kepatuhan pelaksanaan double check obat high alert
pada pasien pre operasi adalah pemberian obat high alert
pada pasien pre operasi dimana sebelum obat tersebut
diberikan ke pasien harus dilakukan pengecekan ganda
oleh petugas yang berbeda.
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
double check pemberian obat high alert pada pasien pre
operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxviii

 Numerator Jumlah pemberian obat high alertyang dilakukan double
checkpada pasien pre operasi
Denominator Jumlah seluruh pemberian obat high alertpada pasien pre
operasi
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
 Pasien pre operasi yang menggunakan obat hight
Cakupan Data (Total / Sampel)
alert
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

h. Kelengkapan Asesmen Ulang Risiko Jatuh Pada Pasien Post Operasi

Judul Indikator Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien
post operasi
Definisi Operasional Terjadinya ketidakpatuhan petugas dalam pelaksanaan
asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam melakukan
asesmen ulang resiko jatuh pada pasien post operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien post operasi yang dilakukan asesmen
ulang risiko jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien post operasi dalam 1
bulantersebut

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxix

 Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retospektif
 Pasien post operasi
Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien.
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

i. Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu Di Status

Pasien.
Judul Indikator Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
secara kontinyu di status pasien

Definisi Operasional Terjadinya ketidak patuhan perawat dalam

pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien baik asesmen awal maupun ulang

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam

pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu

Dimensi Mutu Keselamatan, Efektifitas

Dasar Pemikiran/ Alasan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi
asesmen nyeri awal maupun ulang sesuai panduan
manajemen nyeri per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan
tersebut

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxx

 Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
j. Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kejadian reaksi transfusi
Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi
yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang
tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (reaksi
incompatibilitas)
Tergambarnya kejadian reaksi transfusi darah
Keselamatan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah kasus reaksi transfusi darah perhari
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong
darah) dalah bulan tersebut
Page cxxi
 Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
k. Penanganan Tuberkulosis Yang Tidak Sesuai Strategi DOTS (Directly Observed
Treatmen)
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
N
×100 %
D
Retrospektif
Pasien rawat inapdengan tranfusi (total)
1 bulan
3 bulan
≤ 0,01%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien, Insiden Kejadian
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi
DOTS (Directly Observed Treatmen)
Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi
penanggulangan tuberkulosis nasional.
Pencegahan diagnosis dan follw up pengobatan pasien
tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien
yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional.
Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis
dengan strategi DOTS.
Efektifitas, Aksessibilitas
1. KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Depkes RI Tahun 2010 tentang Pedoman
Page cxxii

Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
l. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Manajerial Pelayanan TB dengan Strategi DOTS
Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani
sesuai dengan strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien tuberkulosis yang ditangani
N
×100 %
D
Retrospektif
Pasien rawat inapdengan TB (total)
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas
prmintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan pulang oleh dokter
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Efektifitas dan keselamatan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri
Jumlah seluruh pasien yang dirawat
N
×100 %
D
Retrospektif
Page cxxiii

Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
2. Instalasi Rawat Inap Dewasa 2 (Bi’r Ali 1)
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≤5%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan indentifikasi pasien
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk indentitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan prosedur diagnostik /
therauptik.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing- masing
proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu :
1. Kepatuhan pengecekan identitas pesien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
Page cxxiv

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total/Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah
4. Kapatuhan pengeckan identitas pasien sebelum
pengambilan specimen pemeriksaan.
5. Kepatuhan pengecakan identitas pasien sebelum
melakukan tindakkan diagnostik (contoh : pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll).
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
identifikasi secara benar.
Keselamatan
1. PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara
benar
Jumlah proses pelayanan yang di observasi
N
×100 %
D
Concurent, Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatn Instalasi Rawat Inap
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Page cxxv
 b. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Kepatuhan jamvisitedokterspesialis

Definisi Operasional Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP

adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

Catatan :

1. Pasien baru masuk

2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
4. RS. Swasta

Tujuan Tergambarnyakepedulian tenagamedis

terhadapketepatan waktu pemberian pelayanan.

Dimensi Mutu Aksessibilitas, Kesinambungan pelayanan.

Dasar Pemikiran/Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada

hari berjalan.

Denominator Jumlah visite dokter sepsialis pada hari berjalan.

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent, Retospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Visite dokter spesialis

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
3 bulan
80%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxxvi

 PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
c. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien rawat inap
Upaya pencegahan pasien jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan / IGD
2. Assesmen awal risiko jatuh
3. Asesmen ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Pemantauan padamutu SKPtentangpencegahan resiko
jatuh
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah kasus yang mendapatkan upaya pencegahan
pasien jatuh
Jumlah kasus semua pasien yang beresiko jatuh
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100 %
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
Page cxxvii
 standar, dengan praktik terbaik.
Sumber Data/Area Monitoring Catatan Instalasi Rawat Inap
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Rawat Inap

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

d. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan respon terhadap komplain

Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan

RS dalam menanggapi komplain baik tertulis , lisan, atau
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
resiko dan dampak resiko dengan penetapan grading/
dampak resiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning),
rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/ grading resiko.

Warna merah : cenderung berhubungan dengan polisi,

pengadilan, kematian, mengancam sistem, kelangsungan
organisasi, potensi kerugian meterial dll.

Warna kuning : cenderung berhubungan dengan

pemberitaan media, potensi kerugian immaterial, dll.

Warna hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik

materian maupun immaterial.

Kriteria penilaian :

1. Melihat data rekapitulasi komplain yang

dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan dalam kurun waktu susuai standar
3. Membuat presentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh kompalin disetiap
kategori.
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari

Tujuan Terselenggaranyapelayanan di semua unityang mampu

memberikankepuasan pelanggan.

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxxviii

 Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
e. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Kenyamanan
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti
Jumlah seluruh KKM, KKK,dan KKH
N
×100 %
D
Retrospektif
 Komplain pasien
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≥ 75%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Surveykepuasan pelanggan,Laporan, Rekapitulasi
komplain /keluhan
Tim Marketing divisi Komplain
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada
pasien pre operasi
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien
pre operasi adalah petugas selalu memasang gelang
identifikasi pada semua pasien pre operasi sesuai dengan
identifikasi pasien dan sesuai jenis kelamin.
1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.
2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.
Page cxxix
 Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
f. Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp Oleh Petugas Dengan
Menggunakan Komunikasi Efektif Sesuai SPO Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah pasien pre operasi yang terpasang gelang
identifikasi
Jumlah seluruh pasien pre operasi dalam 1 bulantersebut
N
×100 %
D
Concurent
 Pasien pra operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Instalasi Bedah Sentral
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh
petugas dengan menggunakan komunikasi efektif
sesuai spo pada pasien pre operasi.
Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp oleh
Petugas dengan menggunakan Komunikasi Efektif sesuai
SPO pada Pasien Pre Operasi adalah komunikasi yang
dilakukan oleh petugas melalui telephon (konsul per
telephon) dengan menggunakan S-B-A-R (Situation –
Background–Assesment-Rekomendation) dan dilakukan
verifikasi terhadap akurasi dari instruksi lisan tersebut
dengan cara catat, baca kembali dan konfirmasi ulang
terhadap instruksi yang diterima serta tercantum nama
dan tanda tangan dari pemberi dan penerima perintah
Page cxxx

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
g. Kepatuhan Pelaksanaan Double Check Obat Hight Alert Pada Pasien Pre
Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
serta saksi pada pasien pre operasi.
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan
komunikasi pertelephon dengan menggunakan
komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi.
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah petugas yang melakukankomunikasi efektif
sesuai SPO pada pasien pre operasi
Jumlah seluruh petugas yang melakukankomunikasi
efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien pre operasi yang dilakukan konsul per telp oleh
petugas
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert
pada pasien pre operasi
Kepatuhan pelaksanaan double check obat high alert
pada pasien pre operasi adalah pemberian obat high alert
pada pasien pre operasi dimana sebelum obat tersebut
diberikan ke pasien harus dilakukan pengecekan ganda
oleh petugas yang berbeda.
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
double check pemberian obat high alert pada pasien pre
Page cxxxi
 operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pemberian obat high alertyang dilakukan double
checkpada pasien pre operasi
Denominator Jumlah seluruh pemberian obat high alertpada pasien pre
operasi
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
 Pasien pre operasi yang menggunakan obat hight
Cakupan Data (Total / Sampel)
alert
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

h. Kelengkapan Asesmen Ulang Risiko Jatuh Pada Pasien Post Operasi

Judul Indikator Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien
post operasi
Definisi Operasional Terjadinya ketidakpatuhan petugas dalam pelaksanaan
asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi.
Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam melakukan
Tujuan
asesmen ulang resiko jatuh pada pasien post operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxxxii

 Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien post operasi yang dilakukan asesmen
ulang risiko jatuh
Jumlah seluruh pasien post operasi dalam 1
Denominator
bulantersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retospektif
 Pasien post operasi
Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien.
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

i. Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu Di Status

Pasien.
Judul Indikator Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
secara kontinyu di status pasien

Definisi Operasional Terjadinya ketidak patuhan perawat dalam

pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien baik asesmen awal maupun ulang

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam

pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu

Dimensi Mutu Keselamatan, Efektifitas

Dasar Pemikiran/ Alasan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi
asesmen nyeri awal maupun ulang sesuai panduan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxxxiii


Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
j. Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
manajemen nyeri per bulan
Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan
tersebut
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kejadian reaksi transfusi
Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi
yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang
tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (reaksi
incompatibilitas)
Tergambarnya kejadian reaksi transfusi darah
Keselamatan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah kasus reaksi transfusi darah perhari
Page cxxxiv
 Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
k. Penanganan Tuberkulosis Yang Tidak Sesuai Strategi DOTS (Directly Observed
Treatmen)
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong
darah) dalah bulan tersebut
N
×100 %
D
Retrospektif
Pasien rawat inapdengan tranfusi (total)
1 bulan
3 bulan
≤ 0,01%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien, Insiden Kejadian
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi
DOTS (Directly Observed Treatmen)
Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi
penanggulangan tuberkulosis nasional.
Pencegahan diagnosis dan follw up pengobatan pasien
tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien
yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional.
Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis
dengan strategi DOTS.
Efektifitas, Aksessibilitas
1. KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Page cxxxv

Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
l. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
2. Depkes RI Tahun 2010 tentang Pedoman
Manajerial Pelayanan TB dengan Strategi DOTS
Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani
sesuai dengan strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien tuberkulosis yang ditangani
N
×100 %
D
Retrospektif
Pasien rawat inapdengan TB (total)
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas
prmintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan pulang oleh dokter
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Efektifitas dan keselamatan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri
Jumlah seluruh pasien yang dirawat
N
×100 %
D
Retrospektif
Page cxxxvi

Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3. Instalasi Rawat Inap Dewasa 3 (Muzdalifah, Mina)
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≤ 5%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan indentifikasi pasien
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk indentitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan prosedur diagnostik /
therauptik.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing- masing
proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu :
1. Kepatuhan pengecekan identitas pesien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
Page cxxxvii

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total/Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah
4. Kapatuhan pengeckan identitas pasien sebelum
pengambilan specimen pemeriksaan.
5. Kepatuhan pengecakan identitas pasien sebelum
melakukan tindakkan diagnostik (contoh : pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll).
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
identifikasi secara benar.
Keselamatan
1. PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara
benar
Jumlah proses pelayanan yang di observasi
N
×100 %
D
Concurent, Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Rawat Inap
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Page cxxxviii
 b. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Kepatuhan jamvisitedokterspesialis

Definisi Operasional Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP

adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

Catatan :

1. Pasien baru masuk

2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
4. RS. Swasta

Tujuan Tergambarnyakepedulian tenagamedis

terhadapketepatan waktu pemberian pelayanan.

Dimensi Mutu Aksessibilitas, Kesinambungan pelayanan.

Dasar Pemikiran/Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada

hari berjalan.

Denominator Jumlah visite dokter sepsialis pada hari berjalan.

Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Concurent, Retospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Visite dokter spesialis

 Sampel : Jumlah Populasi Jumlah Sampel

(N) (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
100% total
< 60
populasi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar 80%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxxxix

 Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Sumber Data/Area Monitoring Rekam Medis Pasien
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Rawat Inap

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

c. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap
Judul Indikator Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien rawat inap
Definisi Operasional Upaya pencegahan pasien jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan / IGD

2. Assesmen awal risiko jatuh
3. Asesmen ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh

Tujuan Pemantauan padamutu SKPtentangpencegahan resiko

jatuh

Dimensi Mutu Keselamatan

Dasar Pemikiran/Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan upaya pencegahan
pasien jatuh

Denominator Jumlah kasus semua pasien yang beresiko jatuh

Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Concurrent, Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien rawat inap

 Sampel : Jumlah Populasi Jumlah Sampel

(N) (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
100% total
< 60
populasi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxl

 Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
d. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
3 bulan
100 %
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Rawat Inap
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kecepatan respon terhadap komplain
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
RS dalam menanggapi komplain baik tertulis , lisan, atau
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
resiko dan dampak resiko dengan penetapan grading/
dampak resiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning),
rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/ grading resiko.
Warna merah : cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam sistem, kelangsungan
organisasi, potensi kerugian meterial dll.
Warna kuning : cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian immaterial, dll.
Warna hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik
materian maupun immaterial.
Kriteria penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan dalam kurun waktu susuai standar
3. Membuat presentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh kompalin disetiap
kategori.
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
Page cxli

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
e. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Terselenggaranyapelayanan di semua unityang mampu
memberikankepuasan pelanggan.
Kenyamanan
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti
Jumlah seluruh KKM, KKK,dan KKH
N
×100 %
D
Retrospektif
 Komplain pasien
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≥ 75%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Surveykepuasan pelanggan,Laporan, Rekapitulasi
komplain /keluhan
Tim Marketing divisi Komplain
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada
pasien pre operasi
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien
Page cxlii
 pre operasi adalah petugas selalu memasang gelang
identifikasi pada semua pasien pre operasi sesuai dengan
identifikasi pasien dan sesuai jenis kelamin.
Tujuan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.
2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.

Dimensi Mutu Keselamatan

Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien pre operasi yang terpasang gelang
identifikasi
Denominator Jumlah seluruh pasien pre operasi dalam 1 bulantersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien pra operasi
 Sampel : Jumlah Populasi Jumlah Sampel
(N) (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
100% total
< 60
populasi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang / Standar 100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Sumber Data / Area Monitoring Instalasi Bedah Sentral
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Rawat Inap
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

f. Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp Oleh Petugas Dengan

Menggunakan Komunikasi Efektif Sesuai SPO Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh
petugas dengan menggunakan komunikasi efektif
sesuai spo pada pasien pre operasi.
Definisi Operasional Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp oleh

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxliii


Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Petugas dengan menggunakan Komunikasi Efektif sesuai
SPO pada Pasien Pre Operasi adalah komunikasi yang
dilakukan oleh petugas melalui telephon (konsul per
telephon) dengan menggunakan S-B-A-R (Situation –
Background–Assesment-Rekomendation) dan dilakukan
verifikasi terhadap akurasi dari instruksi lisan tersebut
dengan cara catat, baca kembali dan konfirmasi ulang
terhadap instruksi yang diterima serta tercantum nama
dan tanda tangan dari pemberi dan penerima perintah
serta saksi pada pasien pre operasi.
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan
komunikasi pertelephon dengan menggunakan
komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi.
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah petugas yang melakukankomunikasi efektif
sesuai SPO pada pasien pre operasi
Jumlah seluruh petugas yang melakukankomunikasi
efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien pre operasi yang dilakukan konsul per telp oleh
petugas
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Page cxliv
 g. Kepatuhan Pelaksanaan Double Check Obat Hight Alert Pada Pasien Pre
Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
h. Kelengkapan Asesmen Ulang Risiko Jatuh Pada Pasien Post Operasi
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert
pada pasien pre operasi
Kepatuhan pelaksanaan double check obat high alert
pada pasien pre operasi adalah pemberian obat high alert
pada pasien pre operasi dimana sebelum obat tersebut
diberikan ke pasien harus dilakukan pengecekan ganda
oleh petugas yang berbeda.
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
double check pemberian obat high alert pada pasien pre
operasi.
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah pemberian obat high alertyang dilakukan double
checkpada pasien pre operasi
Jumlah seluruh pemberian obat high alertpada pasien pre
operasi
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien pre operasi yang menggunakan obat hight
alert
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Page cxlv
 Judul Indikator Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien
post operasi
Definisi Operasional Terjadinya ketidakpatuhan petugas dalam pelaksanaan
asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam melakukan
asesmen ulang resiko jatuh pada pasien post operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Jumlah pasien post operasi yang dilakukan asesmen
Numerator
ulang risiko jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien post operasi dalam 1
bulantersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retospektif
 Pasien post operasi
Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien.
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

i. Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu Di Status

Pasien.
Judul Indikator Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
secara kontinyu di status pasien

Definisi Operasional Terjadinya ketidak patuhan perawat dalam

pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxlvi

 status pasien baik asesmen awal maupun ulang

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam

pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu

Dimensi Mutu Keselamatan, Efektifitas

Dasar Pemikiran/ Alasan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi
asesmen nyeri awal maupun ulang sesuai panduan
manajemen nyeri per bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan

tersebut

Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien rawat inap

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

j. Kejadian Reaksi Tranfusi

Judul Indikator Kejadian reaksi transfusi

Definisi Operasional Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi

yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxlvii

 tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (reaksi
incompatibilitas)

Tujuan Tergambarnya kejadian reaksi transfusi darah

Dimensi Mutu Keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah perhari

Denominator Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong

darah) dalah bulan tersebut

Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel) Pasien rawat inapdengan tranfusi (total)

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
≤ 0,01%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien, Insiden Kejadian
PIC Instalasi Rawat Inap

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

k. Penanganan Tuberkulosis Yang Tidak Sesuai Strategi DOTS (Directly Observed

Treatmen)
Judul Indikator Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi
DOTS (Directly Observed Treatmen)

Definisi Operasional Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah

pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi
penanggulangan tuberkulosis nasional.

Pencegahan diagnosis dan follw up pengobatan pasien

tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxlviii


Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
l. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien
yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional.
Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis
dengan strategi DOTS.
Efektifitas, Aksessibilitas
1. KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Depkes RI Tahun 2010 tentang Pedoman
Manajerial Pelayanan TB dengan Strategi DOTS
Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani
sesuai dengan strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien tuberkulosis yang ditangani
N
×100 %
D
Retrospektif
Pasien rawat inapdengan TB (total)
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas
prmintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
Page cxlix
 diputuskan pulang oleh dokter

Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas

pelayanan rumah sakit

Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien rawat inap

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
≤5%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

4. Instalasi Rawat Inap Bersalin (Bi’r Ali 3)

a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan indentifikasi pasien

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cl

 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk indentitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan

secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :

1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan prosedur diagnostik /
therauptik.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing- masing

proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu :

1. Kepatuhan pengecekan identitas pesien sebelum

pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah
4. Kapatuhan pengeckan identitas pasien sebelum
pengambilan specimen pemeriksaan.
5. Kepatuhan pengecakan identitas pasien sebelum
melakukan tindakkan diagnostik (contoh : pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll).

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan

identifikasi secara benar.

Dimensi Mutu Keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan 1. PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan

Pemilihan Indikator Pasien
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara

benar

Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cli

 Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Concurent, Retrospektif

Cakupan Data (Total/Sampel)  Pasien rawat inap

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Rawat Inap
PIC Instalasi Rawat Inap Bersalin

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

b. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan jamvisitedokterspesialis

Definisi Operasional Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP

adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

Catatan :

1. Pasien baru masuk

2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
4. RS. Swasta

Tujuan Tergambarnyakepedulian tenagamedis

terhadapketepatan waktu pemberian pelayanan.

Dimensi Mutu Aksessibilitas, Kesinambungan pelayanan.

Dasar Pemikiran/Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clii


Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
c. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada
hari berjalan.
Jumlah visite dokter sepsialis pada hari berjalan.
N
×100 %
D
Concurent, Retospektif
 Visite dokter spesialis
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
80%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Bersalin
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien rawat inap
Upaya pencegahan pasien jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan / IGD
2. Assesmen awal risiko jatuh
3. Asesmen ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Pemantauan padamutu SKPtentangpencegahan resiko
jatuh
Keselamatan
Page cliii
 Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
d. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah kasus yang mendapatkan upaya pencegahan
pasien jatuh
Jumlah kasus semua pasien yang beresiko jatuh
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100 %
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Bersalin
PIC Instalasi Rawat Inap Bersalin
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kecepatan respon terhadap komplain
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
RS dalam menanggapi komplain baik tertulis , lisan, atau
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
resiko dan dampak resiko dengan penetapan grading/
dampak resiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning),
rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/ grading resiko.
Warna merah : cenderung berhubungan dengan polisi,
Page cliv
 pengadilan, kematian, mengancam sistem, kelangsungan
organisasi, potensi kerugian meterial dll.

Warna kuning : cenderung berhubungan dengan

pemberitaan media, potensi kerugian immaterial, dll.

Warna hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik

materian maupun immaterial.

Kriteria penilaian :

1. Melihat data rekapitulasi komplain yang

dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan dalam kurun waktu susuai standar
3. Membuat presentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh kompalin disetiap
kategori.
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari

Tujuan Terselenggaranyapelayanan di semua unityang mampu

memberikankepuasan pelanggan.

Dimensi Mutu Kenyamanan

Dasar Pemikiran/Alasan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti

Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK,dan KKH

Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Komplain pasien

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clv

 Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
1 bulan
3 bulan
≥ 75%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Surveykepuasan pelanggan,Laporan, Rekapitulasi
komplain /keluhan
Tim Marketing divisi Komplain

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

e. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi Pada Pasien Pre Operasi

Judul Indikator Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada
pasien pre operasi
Definisi Operasional Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien
pre operasi adalah petugas selalu memasang gelang
identifikasi pada semua pasien pre operasi sesuai dengan
identifikasi pasien dan sesuai jenis kelamin.
Tujuan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.
2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.

Dimensi Mutu Keselamatan

Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien pre operasi yang terpasang gelang
identifikasi
Denominator Jumlah seluruh pasien pre operasi dalam 1 bulantersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien pra operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clvi

 Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Instalasi Bedah Sentral
PIC Instalasi Rawat Inap Bersalin
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

f. Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp Oleh Petugas Dengan

Menggunakan Komunikasi Efektif Sesuai SPO Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh
petugas dengan menggunakan komunikasi efektif
sesuai spo pada pasien pre operasi.
Definisi Operasional Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp oleh
Petugas dengan menggunakan Komunikasi Efektif sesuai
SPO pada Pasien Pre Operasi adalah komunikasi yang
dilakukan oleh petugas melalui telephon (konsul per
telephon) dengan menggunakan S-B-A-R (Situation –
Background–Assesment-Rekomendation) dan dilakukan
verifikasi terhadap akurasi dari instruksi lisan tersebut
dengan cara catat, baca kembali dan konfirmasi ulang
terhadap instruksi yang diterima serta tercantum nama
dan tanda tangan dari pemberi dan penerima perintah
serta saksi pada pasien pre operasi.
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan
komunikasi pertelephon dengan menggunakan
komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah petugas yang melakukankomunikasi efektif
sesuai SPO pada pasien pre operasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang melakukankomunikasi
efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien pre operasi yang dilakukan konsul per telp oleh
petugas
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clvii


Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
g. Kepatuhan Pelaksanaan Double Check Obat Hight Alert Pada Pasien Pre
Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Bersalin
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert
pada pasien pre operasi
Kepatuhan pelaksanaan double check obat high alert
pada pasien pre operasi adalah pemberian obat high alert
pada pasien pre operasi dimana sebelum obat tersebut
diberikan ke pasien harus dilakukan pengecekan ganda
oleh petugas yang berbeda.
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
double check pemberian obat high alert pada pasien pre
operasi.
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah pemberian obat high alertyang dilakukan double
checkpada pasien pre operasi
Jumlah seluruh pemberian obat high alertpada pasien pre
operasi
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien pre operasi yang menggunakan obat hight
alert
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
Page clviii
 Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Bersalin
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

h. Kelengkapan Asesmen Ulang Risiko Jatuh Pada Pasien Post Operasi

Judul Indikator Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien
post operasi
Definisi Operasional Terjadinya ketidakpatuhan petugas dalam pelaksanaan
asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam melakukan
asesmen ulang resiko jatuh pada pasien post operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien post operasi yang dilakukan asesmen
ulang risiko jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien post operasi dalam 1
bulantersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retospektif
 Pasien post operasi
Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang / Standar 100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clix


Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
i. Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklamsia
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien.
PIC Instalasi Rawat Inap Besalin
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
Insiden yang menunjukkan banyakknya ibu yang
meninggal karena eklampsi
Eklampsi adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada
wanita hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan
pre-eklampsi serta tmbulnya kejang-kejang atau
komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena
kelainan nurologi
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit dalam
menangani ibu melahirkan dengan eklampsi
Keselamatan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
Jumlah ibu meninggal karena eklampsi
Jumlah ibu dengan eklampsi
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien persalinan dengan eklamsia
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≤ 30 %
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Page clx
 Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Sumber Data/Area Monitoring Rekam Medis Pasien
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Rawat Inap Besalin

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

j. Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan

Judul Indikator Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyakknya ibu yang

meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada
semua kala dalam persalinan.

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit dalam

menangani ibu melahirkan dengan perdarahan

Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektivitas

Dasar Pemikiran/ Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 Standar Pelayanan

Pemilihan Indikator Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena

perdarahan

Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan

Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien bersalin dengan perdarahan

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
3 bulan
≤1%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clxi

 Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
k. Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data(Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Besalin
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Keterlambatan operasi sectio caesarea
Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan
untuk mengeluarkan janin dari perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC >
30 menit dari waktu yang telah dijawdalkan.
Tergambarnya kecepatan pelayanan pesalinan
Efektifitas, Efisiensi, Keselamatan.
1. KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit.
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan SC
Jumlah ibu yang mengalami SC
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien dengan SC
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Page clxii
 Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
l. Keterlambatan Penyediaan Darah
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Besalin
Keterlambatan penyediaan darah
Adalah keterlambatan waktu penyediaan labu darah
sesuai pesanan > 60 menit terhitung mulai form
permintaan darah diterima oleh petugas bank darah
sampai dengan diterima oleh perawat ruangan.
Tergambarnya kecepatan pelayanan pesalinan
Keselamatan, Efektifitas, Efisiensi.
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami
keterlambatan penyediaan darah
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan
transfusi darah
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
 Pasien hamil, bersalin, nifas
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Catatan Instalasi Rawat Inap
PIC Instalasi Rawat Inap Besalin
Page clxiii
 Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

m. Penanganan Tuberkulosis Yang Tidak Sesuai Strategi DOTS (Directly Observed

Treatmen)
Judul Indikator Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi
DOTS (Directly Observed Treatmen)

Definisi Operasional Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah

pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi
penanggulangan tuberkulosis nasional.

Pencegahan diagnosis dan follw up pengobatan pasien

tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien
yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional.

Tujuan Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis

dengan strategi DOTS.

Dimensi Mutu Efektifitas, Aksessibilitas

Dasar Pemikiran/ Alasan 1. KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Depkes RI Tahun 2010 tentang Pedoman
Manajerial Pelayanan TB dengan Strategi DOTS

Numerator Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani

sesuai dengan strategi DOTS

Denominator Jumlah seluruh pasien tuberkulosis yang ditangani

Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel) Pasien rawat inap dengan TB (total)

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar 0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clxiv


Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
n. Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Bersalin
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kejadian reaksi transfusi
Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi
yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang
tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (reaksi
incompatibilitas)
Tergambarnya kejadian reaksi transfusi darah
Keselamatan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah kasus reaksi transfusi darah perhari
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong
darah) dalah bulan tersebut
N
×100 %
D
Retrospektif
Pasien rawat inap dengan tranfusi (total)
1 bulan
3 bulan
≤ 0,01%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien, Insiden Kejadian
PIC Instalasi Rawat Inap Bersalin
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Page clxv
 o. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
5. Instalasi Rawat Inap Anak (Bi’r Ali 4)
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas
prmintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan pulang oleh dokter
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Efektifitas dan keselamatan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri
Jumlah seluruh pasien yang dirawat
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
≤5%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Bersalin
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan indentifikasi pasien
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
Page clxvi
 yang tercantum pada gelang, label atau bentuk indentitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan

secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :

1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan prosedur diagnostik /
therauptik.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing- masing

proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu :

1. Kepatuhan pengecekan identitas pesien sebelum

pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah
4. Kapatuhan pengeckan identitas pasien sebelum
pengambilan specimen pemeriksaan.
5. Kepatuhan pengecakan identitas pasien sebelum
melakukan tindakkan diagnostik (contoh : pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll).

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan

identifikasi secara benar.

Dimensi Mutu Keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan 1. PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan

Pemilihan Indikator Pasien
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara

benar

Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent, Retrospektif

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clxvii


Cakupan Data (Total/Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
b. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Rawat Inap
PIC Instalasi Rawat Inap Anak
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan jamvisitedokterspesialis
Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP
adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
4. RS. Swasta
Tergambarnyakepedulian tenagamedis
terhadapketepatan waktu pemberian pelayanan.
Aksessibilitas, Kesinambungan pelayanan.
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada
hari berjalan.
Page clxviii
 Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
c. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Jumlah visite dokter sepsialis pada hari berjalan.
N
×100 %
D
Concurent, Retospektif
 Visite dokter spesialis
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
80%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Anak
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien rawat inap
Upaya pencegahan pasien jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan / IGD
2. Assesmen awal risiko jatuh
3. Asesmen ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Pemantauan padamutu SKPtentangpencegahan resiko
jatuh
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah kasus yang mendapatkan upaya pencegahan
Page clxix

Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
d. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
pasien jatuh
Jumlah kasus semua pasien yang beresiko jatuh
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100 %
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Rawat Inap
PIC Instalasi Rawat Inap Anak
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kecepatan respon terhadap komplain
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
RS dalam menanggapi komplain baik tertulis , lisan, atau
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
resiko dan dampak resiko dengan penetapan grading/
dampak resiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning),
rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/ grading resiko.
Warna merah : cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam sistem, kelangsungan
organisasi, potensi kerugian meterial dll.
Warna kuning : cenderung berhubungan dengan
Page clxx
 pemberitaan media, potensi kerugian immaterial, dll.

Warna hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik

materian maupun immaterial.

Kriteria penilaian :

1. Melihat data rekapitulasi komplain yang

dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan dalam kurun waktu susuai standar
3. Membuat presentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh kompalin disetiap
kategori.
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari

Tujuan Terselenggaranyapelayanan di semua unityang mampu

memberikankepuasan pelanggan.

Dimensi Mutu Kenyamanan

Dasar Pemikiran/Alasan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti

Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK,dan KKH

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Komplain pasien

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar ≥ 75%

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clxxi


Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
e. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Surveykepuasan pelanggan,Laporan, Rekapitulasi
komplain /keluhan
Tim Marketing divisi Komplain
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada
pasien pre operasi
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien
pre operasi adalah petugas selalu memasang gelang
identifikasi pada semua pasien pre operasi sesuai dengan
identifikasi pasien dan sesuai jenis kelamin.
1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.
2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah pasien pre operasi yang terpasang gelang
identifikasi
Jumlah seluruh pasien pre operasi dalam 1 bulantersebut
N
×100 %
D
Concurent
 Pasien pra operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Page clxxii

Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Instalasi Bedah Sentral
PIC Instalasi Rawat Inap Anak
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

f. Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp Oleh Petugas Dengan

Menggunakan Komunikasi Efektif Sesuai SPO Pada Pasien Pre Operasi
Judul Indikator Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh
petugas dengan menggunakan komunikasi efektif
sesuai spo pada pasien pre operasi.
Definisi Operasional Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp oleh
Petugas dengan menggunakan Komunikasi Efektif sesuai
SPO pada Pasien Pre Operasi adalah komunikasi yang
dilakukan oleh petugas melalui telephon (konsul per
telephon) dengan menggunakan S-B-A-R (Situation –
Background–Assesment-Rekomendation) dan dilakukan
verifikasi terhadap akurasi dari instruksi lisan tersebut
dengan cara catat, baca kembali dan konfirmasi ulang
terhadap instruksi yang diterima serta tercantum nama
dan tanda tangan dari pemberi dan penerima perintah
serta saksi pada pasien pre operasi.
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan
komunikasi pertelephon dengan menggunakan
komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan

Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah petugas yang melakukankomunikasi efektif
sesuai SPO pada pasien pre operasi
Jumlah seluruh petugas yang melakukankomunikasi
efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
N
×100 %
D
Retrospektif

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clxxiii

 Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
g. Kepatuhan Pelaksanaan Double Check Obat Hight Alert Pada Pasien Pre
Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
 Pasien pre operasi yang dilakukan konsul per telp oleh
petugas
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Anak
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert
pada pasien pre operasi
Kepatuhan pelaksanaan double check obat high alert
pada pasien pre operasi adalah pemberian obat high alert
pada pasien pre operasi dimana sebelum obat tersebut
diberikan ke pasien harus dilakukan pengecekan ganda
oleh petugas yang berbeda.
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
double check pemberian obat high alert pada pasien pre
operasi.
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah pemberian obat high alertyang dilakukan double
checkpada pasien pre operasi
Jumlah seluruh pemberian obat high alertpada pasien pre
operasi
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien pre operasi yang menggunakan obat hight
Page clxxiv
 alert
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Anak
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

h. Kelengkapan Asesmen Ulang Risiko Jatuh Pada Pasien Post Operasi

Judul Indikator Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien
post operasi
Definisi Operasional Terjadinya ketidakpatuhan petugas dalam pelaksanaan
asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam melakukan
asesmen ulang resiko jatuh pada pasien post operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien post operasi yang dilakukan asesmen
ulang risiko jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien post operasi dalam 1
bulantersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retospektif
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien post operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clxxv

 Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien.
PIC Instalasi Rawat Inap Anak
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

i. Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu Di Status

Pasien.
Judul Indikator Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
secara kontinyu di status pasien

Definisi Operasional Terjadinya ketidak patuhan perawat dalam

pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien baik asesmen awal maupun ulang

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam

pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu

Dimensi Mutu Keselamatan, Efektifitas

Dasar Pemikiran/ Alasan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi
asesmen nyeri awal maupun ulang sesuai panduan
manajemen nyeri per bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan

tersebut

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien rawat inap

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clxxvi

 Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
j. Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Anak
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kejadian reaksi transfusi
Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi
yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang
tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (reaksi
incompatibilitas)
Tergambarnya kejadian reaksi transfusi darah
Keselamatan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah kasus reaksi transfusi darah perhari
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong
darah) dalah bulan tersebut
N
×100 %
D
Retrospektif
Pasien rawat inapdengan tranfusi (total)
1 bulan
3 bulan
≤ 0,01%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
Page clxxvii
 praktik terbaik
Sumber Data/Area Monitoring Rekam Medis Pasien, Insiden Kejadian
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Rawat Inap Anak

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

k. Penanganan Tuberkulosis Yang Tidak Sesuai Strategi DOTS (Directly Observed

Treatmen)
Judul Indikator Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi
DOTS (Directly Observed Treatmen)

Definisi Operasional Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah

pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi
penanggulangan tuberkulosis nasional.

Pencegahan diagnosis dan follw up pengobatan pasien

tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien
yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional.

Tujuan Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis

dengan strategi DOTS.

Dimensi Mutu Efektifitas, Aksessibilitas

Dasar Pemikiran/ Alasan 1. KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Depkes RI Tahun 2010 tentang Pedoman
Manajerial Pelayanan TB dengan Strategi DOTS

Numerator Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani

sesuai dengan strategi DOTS

Denominator Jumlah seluruh pasien tuberkulosis yang ditangani

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel) Pasien rawat inapdengan TB (total)

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clxxviii

 Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Anak

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

l. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri

Judul Indikator Kejadian pulang atas permintaan sendiri

Definisi Operasional Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas

prmintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan pulang oleh dokter

Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas

pelayanan rumah sakit

Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat

Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien rawat inap

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar ≤5%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clxxix


Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
6. Instalasi Rawat Inap Neonatus
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Anak
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan indentifikasi pasien
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk indentitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan prosedur diagnostik /
therauptik.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing- masing
proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu :
1. Kepatuhan pengecekan identitas pesien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah
4. Kapatuhan pengeckan identitas pasien sebelum
pengambilan specimen pemeriksaan.
5. Kepatuhan pengecakan identitas pasien sebelum
Page clxxx

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total/Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
b. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
melakukan tindakkan diagnostik (contoh : pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll).
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
identifikasi secara benar.
Keselamatan
1. PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara
benar
Jumlah proses pelayanan yang di observasi
N
×100 %
D
Concurent, Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Rawat Inap
PIC Instalasi Rawat Inap Neonatus
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan jamvisitedokterspesialis
Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP
adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
Page clxxxi
 perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

Catatan :

1. Pasien baru masuk

2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
4. RS. Swasta

Tujuan Tergambarnyakepedulian tenagamedis

terhadapketepatan waktu pemberian pelayanan.

Dimensi Mutu Aksessibilitas, Kesinambungan pelayanan.

Dasar Pemikiran/Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada

hari berjalan.

Denominator Jumlah visite dokter sepsialis pada hari berjalan.

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent, Retospektif

 Visite dokter spesialis

Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
80%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Neonatus

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clxxxii

 c. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien rawat inap
Upaya pencegahan pasien jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan / IGD
2. Assesmen awal risiko jatuh
3. Asesmen ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Pemantauan padamutu SKPtentangpencegahan resiko
jatuh
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah kasus yang mendapatkan upaya pencegahan
pasien jatuh
Jumlah kasus semua pasien yang beresiko jatuh
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100 %
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan Instalasi Rawat Inap
PIC Instalasi Rawat Inap Neonatus
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Page clxxxiii
 d. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator Kecepatan respon terhadap komplain

Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan

RS dalam menanggapi komplain baik tertulis , lisan, atau
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
resiko dan dampak resiko dengan penetapan grading/
dampak resiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning),
rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/ grading resiko.

Warna merah : cenderung berhubungan dengan polisi,

pengadilan, kematian, mengancam sistem, kelangsungan
organisasi, potensi kerugian meterial dll.

Warna kuning : cenderung berhubungan dengan

pemberitaan media, potensi kerugian immaterial, dll.

Warna hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik

materian maupun immaterial.

Kriteria penilaian :

1. Melihat data rekapitulasi komplain yang

dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan dalam kurun waktu susuai standar
3. Membuat presentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh kompalin disetiap
kategori.
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari

Tujuan Terselenggaranyapelayanan di semua unityang mampu

memberikankepuasan pelanggan.

Dimensi Mutu Kenyamanan

Dasar Pemikiran/Alasan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti

Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK,dan KKH

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clxxxiv

 Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Komplain pasien

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
≥ 75%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Surveykepuasan pelanggan,Laporan, Rekapitulasi
komplain /keluhan
Tim Marketing divisi Komplain

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

e. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi Pada Pasien Pre Operasi

Judul Indikator Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada
pasien pre operasi
Definisi Operasional Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien
pre operasi adalah petugas selalu memasang gelang
identifikasi pada semua pasien pre operasi sesuai dengan
identifikasi pasien dan sesuai jenis kelamin.
Tujuan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.
2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam
memasang gelang identifikasi pada pasien bedah.

Dimensi Mutu Keselamatan

Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien pre operasi yang terpasang gelang

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clxxxv

 identifikasi
Denominator Jumlah seluruh pasien pre operasi dalam 1 bulantersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien pra operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Instalasi Bedah Sentral
PIC Instalasi Rawat Inap Neonatus
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

f. Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp Oleh Petugas Dengan

Menggunakan Komunikasi Efektif Sesuai SPO Pada Pasien Pre Operasi
Kesesuaian pelaksanaan komunikasi per telp oleh
Judul Indikator
petugas dengan menggunakan komunikasi efektif
sesuai spo pada pasien pre operasi.
Kesesuaian Pelaksanaan Komunikasi Per Telp oleh
Definisi Operasional
Petugas dengan menggunakan Komunikasi Efektif sesuai
SPO pada Pasien Pre Operasi adalah komunikasi yang
dilakukan oleh petugas melalui telephon (konsul per
telephon) dengan menggunakan S-B-A-R (Situation –
Background–Assesment-Rekomendation) dan dilakukan
verifikasi terhadap akurasi dari instruksi lisan tersebut
dengan cara catat, baca kembali dan konfirmasi ulang
terhadap instruksi yang diterima serta tercantum nama
dan tanda tangan dari pemberi dan penerima perintah
serta saksi pada pasien pre operasi.
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan
Tujuan
komunikasi pertelephon dengan menggunakan
komunikasi efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi.
Keselamatan
Dimensi Mutu

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clxxxvi


Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
g. Kepatuhan Pelaksanaan Double Check Obat Hight Alert Pada Pasien Pre
Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Jumlah petugas yang melakukankomunikasi efektif
sesuai SPO pada pasien pre operasi
Jumlah seluruh petugas yang melakukankomunikasi
efektif sesuai SPO pada pasien pre operasi
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien pre operasi yang dilakukan konsul per telp oleh
petugas
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Neonatus
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan pelaksanaan double check obat hight alert
pada pasien pre operasi
Kepatuhan pelaksanaan double check obat high alert
pada pasien pre operasi adalah pemberian obat high alert
pada pasien pre operasi dimana sebelum obat tersebut
diberikan ke pasien harus dilakukan pengecekan ganda
oleh petugas yang berbeda.
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
double check pemberian obat high alert pada pasien pre
operasi.
Keselamatan
PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Page clxxxvii
 Numerator Jumlah pemberian obat high alertyang dilakukan double
checkpada pasien pre operasi
Denominator Jumlah seluruh pemberian obat high alertpada pasien pre
operasi
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien pre operasi yang menggunakan obat hight
alert
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Neonatus
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

h. Kelengkapan Asesmen Ulang Risiko Jatuh Pada Pasien Post Operasi

Judul Indikator Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien
post operasi
Definisi Operasional Terjadinya ketidakpatuhan petugas dalam pelaksanaan
asesmen ulang risiko jatuh pada pasien post operasi.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam melakukan
asesmen ulang resiko jatuh pada pasien post operasi.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien post operasi yang dilakukan asesmen
ulang risiko jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien post operasi dalam 1
bulantersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page clxxxviii

 Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
i. Bayi Baru Lahir Yang Tidak Mendapatkan ASI Eksklusif Selama Rawat Inap
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Retospektif
 Pasien post operasi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien.
PIC Instalasi Rawat Inap Neonatus
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI eksklusif
selama rawat inap
Pemberian ASI saja kepada bayi umur 0-6 bulan tanpa
diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat
untuk terapi (pengobatan penyakit) selama masa rawat
inap
Terselenggaranya pelayanan rawat inap pada neonatus
dengan pemberian ASI eksklusif.
Efektif, Efisiensi, Keselamatan
PP No.33 Tahun 2012 tentang Pemberian Asi Eksklusif
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI
eksklusif selama masa rawat inap
Jumlah seluruh bayi baru lahir
N
×100 %
D
Retrospektif
Page clxxxix
 Cakupan Data (Total / Sampel)  Bayi baru lahir

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam medis
PIC Instalasi Rawat Inap Neonatus

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

j. Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500-2500 Gram

Judul Indikator Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram

BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 –

Definisi Operasional
2500 gram
Tergambarkan kemampuan rumah sakit dalam
Tujuan
menangani BBLR
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektivitas

Dasar Pemikiran/ Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah BBLR 1500 – 2500 gram dengan usia kehamilan
Numerator
≥ 31 bulanyang tidak behasil ditangani per bulan.
Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia
Denominator
kehamilan ≥ 31 bulanyang ditangani dalam bulan tersebut
Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxc

 Cakupan Data (Total / Sampel)  Bayi dengan BBLR

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar 0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Sumber Data/Area Monitoring Rekam Medis Pasien
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Rawat Inap Neonatus
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
k. Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Pada Bayi Baru Lahir.
Judul Indikator Kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusu dini (IMD)
pada bayi baru lahir

Definisi Operasional
Inisiasi menyusu dini adalah bayi baru lahir diberi
kesempatan untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri
segera setelah lahir dengan membiarkan kontak kulit bayi
dan ibu setidaknya satu jam atau sampai menyusu
pertama selesai.

Tujuan Tergambarkan keefektifan pemberian pelayanan IMD

terhadap bayi baru lahir

Dimensi Mutu Efektifitas, Keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan KMK No.603/Menkes/SK/VII/2008 tentang Pemberlakuan

Pemilihan Indikator Pedoman Pelaksanaan Program RSSIB

Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD

Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD
pada bulan tersebut

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Bayi baru lahir

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxci


Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
l. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Neonatus
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas
prmintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan pulang oleh dokter
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Efektifitas dan keselamatan
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri
Jumlah seluruh pasien yang dirawat
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
Page cxcii
 Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
1 bulan
3 bulan
≤5%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Neonatus

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

m. Kematian Neonatal
Judul Indikator Kematian Neonatal

Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyakknya bayi usia 0-28

hari yang meninggal yang meninggal karena eklampsi

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit dalam

menangani Neonatal

Dimensi Mutu Keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 Standar Pelayanan

Pemilihan Indikator Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah Naoatus yang meninggal

Denominator Jumlah neonates yang di rawat pada bulan itu

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

 Pasien persalinan dengan eklamsia

Cakupan Data (Total / Sampel)
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar 0%

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxciii


Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Instalasi Rawat Inap Naonatus

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

D. PENGEMBANGAN SUMBER DAYA INSANI (PSDI)

1. Pendidikan Dan Pelatihan
a. Pelatihan 20 Jam Per Tahun
Judul Indikator Pelatihan 20 jam per tahun
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
Definisi Operasional
kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumahsakit
ataupun di luar rumahsakit yang bukan merupakan
pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per
tahun
Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kualitas
Tujuan
sumber daya manusia
Dimensi Mutu Aksessibilitas

Dasar Pemikiran/ Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20

Numerator
jam pertahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan Rumahsakit
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel) Karyawan (total)

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar ≥ 60%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik
Sumber Data/Area Monitoring Data Karyawan
PJ Pengumpul Data PICBag.Diklat

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxciv

 Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

2. Pelayanan Kekaryawanan
a. Tingkat Kepuasan Staf
Judul Indikator Tingkat kepuasan staf

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas

Definisi Operasional
terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan bagi karyawan,
meliputi :
1. Pekerjaan 6. Kondisi kerja
2. Supervisi (atasan langsung) 7. Kebijakan
3. Gaji 8. Kesejahteraan
4. Pengembangan karir 9. Kinerja
5. Rekan kerja karyawan

1. Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan

Tujuan
terhadap pekerjaannya
2. Untuk mengetahui karyawan yang memiliki
kepuasan kerja tertinggi dan terendah
3. Untuk mengetahui faktor-faktor yang
mempengaruhi kepuasan kerja karyawan
Dimensi Mutu Kenyamanan

Dasar Pemikiran/ Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pemilihan Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf yang

disurvei

Denominator Jumlah seluruh staf yang disurvei

Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Concurrent

Cakupan Data (Total / Sampel)  Karyawan yang disurvey

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 6 bulan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cxcv

 Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3. Dakwah
a. Pemberian Bimbingan Rohani Pada Pasien Rawat Inap
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
6 bulan
≥ 75%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik
Laporan Kasubag Yankar
PIC Bag. Yankar
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Pemberian bimbingan rohani pada pasien rawat inap
Bimbingan rohani pada pasien rawat inap adalah
bimbingan yang diberikan kepada seluruh pasien rawat
inap minimal 1x selama pasien dirawat oleh petugas
kerohanian (dakwah)
1. Terlasananya pelayanan kerohanian di RSA
2. Terwujudnya pelayanan do’a yang optimal
berdasarkan agama dan kepercaayaan
Efektifitas
Standar Asuhan Keperawatan
Jumlah pasien yang dilakukan bimbingan rohani
Jumlah pasienrawat inap
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
Page cxcvi
 Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
E. ADMINISTRASI & PENGEMBANGAN
1. Administrasi
a. Respon Time Tindak Lanjut Disposisi Direktur
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
b. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware / Jaringan
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
≥ 90%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik
Rekam Medis Pasien
PIC Bag. Dakwah
Respon time tindak lanjut disposisi direktur
Respon time tindak lanjut disposisi direkturadalah waktu
tanggap bagian admin dalam menindak lanjuti perintah
direktur sesuai isi disposisi surat< 3 hari
Tergambarnya efektifitas pelayanan administrasi
Efektifitas, Efisiensi
Jumlah surat yang ditindaklanjuti kurang dari 3 hari
Jumlah surat masuk
N
×100 %
D
Retrospektif
Surat masuk
1 bulan
3 bulan
≥ 80%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan data administrasi
PIC Bag. Administrasi
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Page cxcvii
 Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
2. Instalasi Pemeliharaan Sarana
a. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Keterlambatan waktu penanganan kerusakan
hardware / jaringan
Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas
EDP dalam menanggapi laporan kerusakan hardware /
jaringan > 1 jam sejak laporan kerusakan diterima sampai
dengan petugas EDP datang ke unit yang bersangkutan.
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
perbaikan alat
Efektivitas, Efisiensi
1. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
2. KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah keterlambatan respon petugas EDP dalam
menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan
Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware / jaringan
N
×100 %
D
Retrospektif
Hardware / jaringan (total)
1 bulan
3 bulan
≤ 20%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Catatan laporan kerusakan hardware/ jaringan
PIC EDP
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah
waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
(lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan > 15 menit.
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
perbaikan alat
Efektivitas, Efisiensi
Page cxcviii
 Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
b. Keterlambatan Respon Time Genset
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
1. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
2. KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
N
×100 %
D
Retrospektif
Kerusakan alat seluruh unit pelayanan (total)
1 bulan
3 bulan
≤ 20%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Laporan Kasubag Instalasi Pemeliharaan Sarana
PIC Instalasi Pemeliharaan Sarana
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Keterlambatan respon time genset
Keterlambatan respon time genset adalah genset tidak
menyala secara otomatis dalam waktu < 10 detik pada
saat listrik (PLN) padam.
Tergambarnya ketepatan bagian pemeliharaan sarana
dalam pemeliharaan alat
Efektivitas, Efisiensi
Standar Pemeliharaan Alat
Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu > 10 detik
pada saat lampu padam
Jumlah seluruh kejadian pemadaman listrik
N
×100 %
D
Retrospektif
Respon genset (total)
Page cxcix
 Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
c. Terlaksananya Kalibrasi Alat Medis
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Laporan Kasubag Instalasi Pemeliharaan Sarana
PIC Instalasi Pemeliharaan Sarana
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Terlaksananya Kalibrasi Alat Medis
Kalibrasi adalah proses verifikasi suatu akurasi alat ukur
yang dilaksanakan oleh badan yang berwenang
Tergambarnya  tanggungjawab IPS dalam memelihara
alat medis agar tetap dalam kondisi prima saat digunakan
Efektifitas
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Jumlah alat medis yang terlambat dikalibrasi
Jumlah alat medis yang harus dikalibrasi
N
×100 %
D
Retrospektif
Alat-alat Medis(Total)
1 tahun
1 tahun
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Page cc

Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
3. Sanitasi Dan Rumah Tangga
a. Linen Hilang
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik
Laporan Kasubag Instalasi Pemeliharaan Sarana
PIC Instalasi Pemeliharaan Sarana
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Linen hilang
Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit
Tergambarnya kemampuan bagian laundry dalam
pengelolaan linen
Efektifitas, Aksessibilitas
Depkes RI Tahun 2004 tentang Pedoman Manajemen
Linen RS
Jumlah linen yang hilang
Jumlah seluruh linen
N
×100 %
D
Retrospektif
Ketersediaan linen
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Catatan inventaris linen seluruh unit pelayanan
PIC Linen & Laundry
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Page cci
 b. Baku Mutu Limbah Cair
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Baku Mutu Limbah Cair
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cairyang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang
batas yang dilolerirdan diukur dengan indikator :
1. PH 6 – 9
2. Suhu 30ºC
3. BOD (Biological Oxygen Demand) 30 mg/liter
4. COD (Chemical Oxygen Demand) 80 mg/liter
5. TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
6. NH3 Bebas 0,1 mg/liter
7. Phospat 2 mg/liter
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
keamanan limbah cair
Keselamatan dan Keamanan
Kepmenkes No.1204 tahun 2004 tentang Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit
yang sesuai dengan baku mutu
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
N
×100 %
D
Concurrent
Limbah cair rumah sakit
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Laporan hasil uji limbah
PIC Sanitasi
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Page ccii
 c. Pengelolaan Limbah Padat
Judul Indikator Pengelolaan Limbah Padat

Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat

proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang
tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan
atau dapat mencederai, antara lain :

1. Limbah infeksius
2. Limbah tajam
3. Limbah B3 / kimia

Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksiusdi

Tujuan
rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan

Dasar Pemikiran/ Alasan Kepmenkes No.1204 tahun 2004 tentang Kesehatan

Pemilihan Indikator Lingkungan Rumah Sakit
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar
prosedur operasional yang diamati

Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang

diamati

Formula Pengukuran N
×100 %
D

Metodologi Pengumpulan Data Concurrent

Cakupan Data (Total / Sampel) Limbah padat rumah sakit

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Laporan Kasubag Sanitasi& Rumah Tangga
PIC Sanitasi

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

d. Kepatuhan Penggunaan APD(Outsorcing Cleaning Service)

Judul Indikator Kepatuhan penggunaan APD

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cciii

 Definisi Operasional Kepatuhan penggunaan APD adalah penggunaan APD
lengkap sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan pada
saat :

1. Membersihkan lantai (menyapu)

2. Membersihkan lantai (mengepel)
3. Membersihkan kaca
4. Membersihkan kamar mandi
5. Mengangkut sampah
6. Membersihkan tempat sampah

Tujuan Tergambarnya mutu kepatuhan penggunaan APD oleh

cleaning service

Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan

Dasar Pemikiran/ Alasan Depkes RI Tahun 2005 tentang Pedoman

Pemilihan Indikator Penatalaksaaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan
Kesehatan

Numerator Jumlah pekerjaan yang dilakukan dengan menggunakan

APD sesuai dengan SPO yang diamati

Denominator Jumlah total pekerjaan yang dilakukan dengan

menggunakan APD yang sesuai

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent

Cakupan Data (Total / Sampel) Kesempatan dalam penggunaan APD

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar 100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Sumber Data/Area Monitoring Survey
PJ Pengumpul Data PIC SRT

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

e. Jumlah Kejadian Yang Direspon < 5 menit (Outsorcing Security)

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page cciv

 Judul Indikator Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Definisi Operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah kejadian yang
direspon < 5 menit sejak petugas security mendapat
laporan kejadian sampai dengan petugas security datang
ke tempat kejadian

Tujuan Tergambarnya mutu kepatuhan penggunaan APD oleh

cleaning service

Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan

Dasar Pemikiran/ Alasan

Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Denominator Jumlah seluruh kejadian yang dilaporkan

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent

Cakupan Data (Total / Sampel) Insiden

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar 100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Sumber Data/Area Monitoring Laporan insiden
PJ Pengumpul Data PICSRT

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

F. KEUANGAN
1. Perbendaharaan
a. Kesesuaian Tarif Paket Hemat Pada Pasien Bedah
Judul Indikator Kesesuaian tarif paket hemat pada pasien bedah
Definisi Operasional Pasien bedah paket hemat adalah pasien dengan indikasi
memerlukan perawatan bedah yang mendaftar dengan
fasilitas paket hemat.
Paket hemat merupakan fasilitas pelayanan kesehatan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page ccv


Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
b. Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Penagihan
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
kelas tertentu yang telah ditentukan biayanya diawal
dengan jenis tindakan dan diagnose tertentu.
Mengetahui tingkat kesesuaian billing pasien bedah paket
hemat dengan tarif paket hemat di RS ‘Aisyiyah
Bojonegoro
Efisiensi, Efektifitas
Kep.Dir No.0067/Kep.Dir/III.6.AU/B/2019 Tarif Pelayanan
Paket
Jumlah pasien bedah yang sesuai tarif paket hemat
Jumlah pasien bedah dengan fasilitas paket hemat
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien bedah yang menggunakan tarif paket hemat
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend.
Laporan Kasubag Perbendaharaan
PICBag. Keuangan
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang
harus disertakan didalam proses penagihan pada pihak
asuransi / perusahaan sesuai dengan permintaan yang
tercantum didalam surat perjanjian kerjasama.
Tergambarnya kecepatan pelayanan dalam menyiapakan
dokumen pendukung penagihan
Efektivitas, Aksessibilitas
Surat Perjanjian Kerjasama
Page ccvi
 Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
c. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tagihan Pasien Rawat Inap Asuransi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Jumlah ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
asuransi / perusahaan
Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit yang
terkirim
N
×100 %
D
Retrospektif
 Dokumen penagihan asuransi / perusahaan
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Laporan Kasubag Perbendaharaan
PIC Bag. Keuangan
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien
rawat inap asuransi
Informasi tagihan rawat inap asuransi meliputi semua
tagihan pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien
rawat inap asuransi adalahwaktu mulai pasien dinyatakan
boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi
tagihan diterima oleh pasien.
Mengetahui tingkat kecepatan pelayanan informasi
pembayaran pasien asuransi
Efektivitas, Aksessibilitas
Surat Perjanjian Kerjasama
Jumlah pasien rawat inap asuransi atau perusahaan yang
diamati dengan informasi tagihan lebih dari 4 jam
Page ccvii
 Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
2. Logistik
a. Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) Dengan Fisik Barang / Bahan
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Jumlah pasien rawat inap asuransi / perusahaan yang
diamati
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien rawat inap asuransi
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Laporan Kasubag Perbendaharaan
PIC Bag. Keuangan
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Ketidaksesuaian surat pesanan (sp) dengan fisik
barang / bahan
Ketidaksesuaian antara spesifikasi barang / bahan yang
tertera didalam surat pesanan dengan spesifikasi fisik
barang / bahan yang diterima.
Terselenggaranya pelayanan logistik
Efektifitas
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang /
bahanyang diterima
Jumlah surat pesanan barang yang dikirim
N
×100 %
D
Retrospektif
Page ccviii
 Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
Faktur pemesanan barang (total)
1 bulan
3 bulan
0%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik.
Laporan pemesanan & penerimaan barang
PIC Logistik
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet

G. KOMITE MEDIS
1. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan terhadap clinical pathway

Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para

staff medis / DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi
proses asuhan klinis.

Setiap RS menetapkan 5 klinikal pathway untuk penyakit atau

kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di
RS tersebut berdasarkan :

a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak

terjadi (high volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki resiko tinggi (high
risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
(high cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi / keragaman
dalam pengelolaannya.

Setiap CP mempu menunjukkan komponen standar LOS, obat

dan penunjang.

Disebut patuh apabila mengikuti tiga proses asuhan yang telah

distandarisasi dalam CP.

Tujuan Terselenggaranyastandarisasi proses asuhan klinis,

mengurangi risiko proses asuhanklinis, mengurangi
adanyavariasi asuhan klinis dan memberikan asuhan
klinisyangtepat waktu sertapenggunaan sumber dayayg efisien

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page ccix


Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
2. Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap
Judul Indikator
Definisi OperasionalI
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yangtinggi dengan menggunakan praktek
klinikyangberbasisbukti
Kesinambungan pelayanan dankeselamatan pasien
1. PMK No.1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit.
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5
cilical pathway
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical yang
ditetapkan
N
×100 %
D
Retrospektif
 Rekam medis yang menggunakan CP
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
80%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
Komdis Subag Mutu
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam
Page ccx

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
setelah pasien masuk rawat inap adalah :
Proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga medis
paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap meliputi
mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan
membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
asesmen awal medis dalam 24 jam.
Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu
PMK No.1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang standar Pelayanan
Kedokteran
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
dalam waktu 24 jam seletah pasien masuk rawat inap
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24
jam
N
×100 %
D
Retrospektif
 Pasien rawat inap
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
1 bulan
3 bulan
100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Rekam Medik Pasien
Komdis Subag Mutu
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Page ccxi
 H. KOMITE PPI
1. Kepatuhan Cuci Tangan
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Kepatuhan cuci tangan
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat
mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara ditangan dengan menggunakan sabun dan air
mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO, 2009).
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari
WHO yaitu sebelum kontak pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, setelah kontak pasien dan setelah kontak dengan
lingkungan pasien dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.
1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam
pelaksanaan cuci tangan enam langkah
2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
cuci tangan enam langkah
Keselamatan dan keamanan
3. WHO 2009 A Guide to the Implementasion of the WHO
(Multimodel Hand Hygiene Improvement Strategy).
4. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Peluang kebersihan tangan yang dilakukan pada 5 momen
cuci tangan
Total peluang kebersihan tangan
N
×100 %
D
Concurent
Kesempatan dalam mencuci tangan 5 moment
1 bulan
3 bulan
≥ 85%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Audit PPI
IPCN &IPCLN
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Page ccxii
 2. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
Infeksi Daerah Operasi.
Infeksi daerah operasi adalah infeksi yang terjadi pada daerah
operasi yang ditandai dengan rasa panas (kalor), nyeri (dolor),
kemerahan (rubor), bengkak (tumor), gangguan fungsi
(fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam
waktu 3 x 24 jam sampai 30 hari pasca operasi atau 90 hari
jika terdapat implant.
Menurunkan dan mengendalikan angka Infeksi Daerah
Operasi.
Keselamatan dan keamanan
1. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
2. Petunjuk Praktis Surveilans Infeksi Rumah Sakit tahun
2011
Jumlah pasien yang terinfeksi IDO
Jumlah pasien yang dioperasi
N
×100 %
D
Concurrent, Retrospektif
Pasien dengan operasi bersih dan bersih terkontaminasi (total)
1 bulan
3 bulan
≤2%
Statistik : Run chart, Control chart, Pareto chart, Bar chart.
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Surveillance PPI.
IPCN &IPCLN
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

3. Infeksi Luka Infus ( ILI/ Plebitis)

Judul Indikator Infeksi luka Infus ( ILI/ Plebitis)

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page ccxiii

 Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
4. Infeksi Aliran Darah Primer( IADP )
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
a. Plebitis adalah pada daerah lokal tusukan infus
ditemukan tanda – tanda merah seperti terbakar,
bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat
purulen atau mengeluarkan cairan bila ditekan
b. Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau
bekas tusukan jarum infuse di pembuluh darah perifer
dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan
Mencegah dan menurunkan angka kejadian plebitis di rumah
sakit
Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
1. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
2. Petunjuk Praktis Surveilans Infeksi Rumah Sakit tahun
2011
Jumlah pasien yang terinfeksi plebitis
Jumlah lama hari pemasangan infus perifer
N
×1000 ‰
D
Concurrent, Retrospektif
Pasien yang terpasang infus perifer (total)
1 bulan
3 bulan
≤ 5‰
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Surveillance PPI
IPCN &IPCLN
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Infeksi aliran darah primer (IADP)
Keadaan infeksi yang terjadi akibat masukknya mikroba
melalui peralatan yang dimasukkan langsung ke system
pembuluh darah melalui insersi intravena kateter, baik berupa
kateter vena maupun arteri dalam rangka perawatan maupun
diagnostic (cvc / central venous catheter, vena perifer / infuse,
Page ccxiv

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
5. Infeksi Saluran Kemih ( ISK )
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
double lumen untuk hemodialisis ) infeksi timbul minimal 3 kali
24 jam (72 jam) setelah pemasangan.
1. Tergambarnya kejadian infeksi aliran darah primer
2. Mencegah dan menurunkan angka IADP
Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
1. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
2. Petunjuk Praktis Surveilans Infeksi Rumah Sakit tahun
2011
Jumlah pasien yang terinfeksi IADP
Jumlah lama hari pemasangan Kateter Vena Central
N
×1000 ‰
D
Concurrent, Retrospektif
Pasien yang terpasang Central Vena Line / CVL (total)
1 bulan
3 bulan
≤ 5‰
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
SurveillancePPI
IPCN &IPCLN
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Infeksi saluran kemih (ISK)
Infeksi Saluran Kemih ( ISK ) merupakan jenis infeksi yang
terjadi pada saluran kemih murni ( uretra dan permukaan
kandung kemih ) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari
organ – organ pendukung saluran kemih ( ginjal, ureter,
kandung kemih, uretra, dan jaringan sekitar retroperitonial atau
rongga perinefrik ) karena penggunaan kateter urine > 48 jam
1. Tergambarnya kejadian infeksi saluran kemih
2. Mencegah dan menurunkan kejadian ISK di rumah sakit
Keselamatan dan kenyamanan
Page ccxv
 Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
6. Pneumoni Akibat Pemakaian Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia/ VAP)
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
1. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
2. Petunjuk Praktis Surveilans Infeksi Rumah Sakit tahun
2011
Jumlah pasien yang terinfeksi karena pemasangan kateter
urine
Jumlah lama hari pemasangan kateter urine menetap
N
×1000 ‰
D
Concurent, Retrospektif
Pasien yang terpasang kateter urine menetap (total)
1 bulan
3 bulan
< 4,7 ‰
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Surveillance PPI
IPCN &IPCLN
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Pneumonia akibat pemakaian ventilator (ventilator
associated pneumonia / VAP )
Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran
nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam dan sebelumnya tidak
ditemukan tanda – tanda infeksi saluran nafas
1. Tergambarnya kejadianPneumonia akibat pemakaian
ventilator (ventilator associated pneumonia / VAP)
2. Mencegah dan menurunkan kejadian VAP
Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
1. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
2. Petunjuk Praktis Surveilans Infeksi Rumah Sakit tahun
Page ccxvi

Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
7. Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
2011
Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator associated pneumonia
( VAP )
Jumlah lama hari pemasangan ventilator pada pasien yang
tidak mengalami pnemonia sebelumnya
N
×1000 ‰
D
Concurerent, Retrospectif
Pasien yang terpasang mesin ventilasi mekanik (total)
1 bulan
3 bulan
≤ 5,8 ‰
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Surveillance PPI
IPCN &IPCLN
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kejadian dekubitus selama masa perawatan
Kerusakan / kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat
adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat,
yang timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat inap
Tergambarnya kejadian dekubitus selama masa tirah baring
Efektifitas, efisiensi, keamanan, dan keselamatan
1. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
2. Petunjuk Praktis Surveilans Infeksi Rumah Sakit tahun
2011
Jumlah kasus luka dekubitus
Jumlah lama hari tirah baring
N
×1000 ‰
D
Page ccxvii
 Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
8. Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) Pada Setiap Instalasi
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total/sampel)
Fekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standart
Metodologi Analisa Data
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Concurent, Retrospektif
Pasien tirah baring (total)
1 bulan
3 bulan
≤ 1,5 ‰
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
SurveilancePPI
IPCN &IPCLN
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri) di setiap instalasi
APD (Alat pelindung diri) adalah alat standar yang digunakan
untuk melindungi tubuh dari penularan penyakit yang berasal
dari tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung di rumah sakit
seperti google, masker, sarung tangan karet, penutup kepala,
sepatu boots, gaun, dan celemek.
Terlindunginya pasien, pengunjung dan petugas dari infeksi
Keselamatan
Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Jumlah unit kerja pelayanan yang disyaratkan memiliki APD
dan yang menyediakan APD
Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang disyaratkan memiliki
APD
N
×100 %
D
Concurent
Semua unit kerja pelayanan yang disyaratkan memiliki APD
1 bulan
3 bulan
100 %
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Page ccxviii
 Sumber data /area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
9. Kepatuhan Petugas Dalam Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran / alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / sampel)
Fekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang / Standart
Metodologi Analisa Data
Sumber data /area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
I. TIM PPRA
1. Perbaikan Kuantitas Penggunaan Antibiotik
Judul Indikator
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
AuditPPI
IPCN &IPCLN
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepatuhan petugas dalam penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD)
Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD (Alat pelindung
diri) untuk melindungi tubuh dari penularan penyakit yang
berasal dari tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung di
rumah sakit seperti google, masker, sarung tangan karet,
penutup kepala, sepatu boots, gaun, dan celemek sesuai
indikasi
Terlindunginya petugas dari infeksi ( penularan penyakit )
Keselamatan dan kenyamanan
Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Jumlah kepatuhan petugas dalam penggunaan APD sesuai
indikasi
Jumlah total kepatuhan dan ketidakpatuhan petugas dalam
penggunaan APD
N
×100
D
Concurent
Semua petugas yang menggunakan APD
1 bulan
3 bulan
100 %
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
AuditPPI
IPCN &IPCLN
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
Page ccxix
 Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
2. Perbaikan Kualitas Penggunaan Antibiotik
Judul Indikator
Definisi OperasionalI
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik yaitu menurunnya
konsumsi antibiotik meliputi berkurangnya jumlah dan jenis
antibiotik yang digunakan sebagai terapi empiris maupun
definitif
Tergambarnya jumlah dan jenis antibiotik dengan metode DDD
Efektifitas, efisiensi
PMK No.8 tahun 2015 tentang Program Pengendalian
Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit
Jumlah antibiotik dalam gram
Jumlah konsumsi AB(dalam DDD)=
DDD antibiotik dalam gram
Jumlah hari perawatan seluruh pasien dalam satu periode
study
total DDD
DDD/100 pasien days= × 100
total jumlah hari pasien
Retrospektif
Total sampel
1 bulan
3 bulan
< 75%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Rekam Medik Pasien
Sekretaris PPRA
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet
Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik yaitu meningkatnya
penggunaan antibiotik secara rasional (kategori nol, Gyssens)
Page ccxx
 dan menurunnya penggunaan antibiotik yang tidak rasional.

Tujuan Tergambarnya kualitas penggunaan antibiotik di rumah sakit

Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas, efisiensi.

Dasar Pemikiran/ Alasan PMK No.8 tahun 2015 tentang Program Pengendalian
Pemilihan Indikator Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit

Numerator Jumlah pasien dengan kategori nol (Gyssens)

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan analisa Gyssens

Formula Pengukuran Jumlah per kategori nol

×100 %
Jumlah semua sampel

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel) Total sampel

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar 50%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Sumber Data/Area Monitoring Rekam Medik Pasien
PJ Pengumpul Data Sekretaris PPRA

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

3. Penurunan Angka Kejadian Infeksi Mikroba Multiresisten

Judul Indikator Penurunan angka kejadian infeksi mikroba multiresisten

Definisi OperasionalI Penurunan angka kejadian infeksi mikroba multiresisten

adalah menurunnya angka kejadian infeksi yang disebabkan
oleh mikroba multiresisten yang disebabkan oleh bakteri
penghasil extended spectrum beta-lactamase (ESBL).

Tujuan Tergambarnya angka kejadian infeksi yang disebabkan bakteri

penghasil extended spectrum beta-lactamase (ESBL) di rumah
sakit.

Dimensi Mutu Keselamatan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page ccxxi

 Dasar Pemikiran/ Alasan PMK No.8 tahun 2015 tentang Program Pengendalian
Pemilihan Indikator Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit

Numerator Jumlah isolat bakteri extended spectrum beta-lactamase

(ESBL)

Denominator Jumlah isolat bakteri non extended spectrum beta-lactamase

(ESBL) + bakteri extended spectrum beta-lactamase (ESBL)

Formula Pengukuran Jumlah isolat ISBL

Angka ESBL= × 100
Jumlah isolat bakteri non ESBL+ bakteri ESBL

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel) Total sampel

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar 0%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Sumber Data/Area Monitoring Rekam Medik Pasien
PJ Pengumpul Data Sekretaris PPRA

Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

4. Peningkatan Mutu Penanganan Kasus Infeksi Secara Multidisiplin

Judul Indikator Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara
multidisiplin

Definisi OperasionalI Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara

multidisiplin adalah terlaksananya forum kajian kasus infeksi
terintegrasi secara multidisiplin oleh PPRA
Tujuan Meningkatnya mutu penanganan kasus infeksi di rumah sakit.

Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas, efisiensi

Dasar Pemikiran/ Alasan PMK No.8 tahun 2015 tentang Program Pengendalian
Pemilihan Indikator Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit
Numerator Jumlah pelaksanaan forum kajian kasus infeksi terintegrasi

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page ccxxii

 Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data (Total / Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/Standar
Metodologi Analisa Data
Sumber Data/Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
J. TIM PEMASARAN
1. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator
Definisi Operasional
INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK
-
-
Prospektiff
Purposif sampling
1 bulan
3 bulan
3x / bulan
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dengan standar, dengan
praktik terbaik
Laporan kegiatan PPRA
Sekretaris PPRA
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.
Kepuasan pasien dan keluarga
1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadapjasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai
apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau
melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survei kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
2. Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan
keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga dirawat jalan, rawat
inapdan gawat darurat.
3. Kepuasan pasien dan keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga
pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di
RS melalui :
 Metode kuisioner atau interview dengan konversi
rentang angka “ tidak puas” sampai “puas” 1-5
 Jumlah responden berdasarkan sampling pasien
Page ccxxiii
 rawat jalan /rawat inap dan gawat darurat
 Pelayanan diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
 Fasilitas : sarana, prasarana, alat
 SDM : perawat, dokter, petugas lain
 Farmasi : kecepatan, sikap petugas,
penjelasan penggunaan obat
 Servis pendaftaran, ruang tunggu dan
pelayanan: kecepatan, kemudahan,
kenyamanan
 Penganmbilan kuisioner sesuai kebijakan RS
minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh
internal/ eksternal RS.

Pengukuran IKM dilaksankan di lokasi layanan sesuai dengan

metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan indeks kepuasan masyaratan unit layanan
instransi pemerintah.

Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unityang mampu

memberikan kepuasan pelanggan.

Dimensi Mutu Kenyamanan, Efektifitas

Dasar Pemikiran / Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 Standar Pelayanan Minimal
Pemilihan Indikator Rumah Sakit
Numerator Hasil penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
dari pasien yang disurvey (dalam proses)

Denominator Skala maksimal penilaian IKM. Jumlah total pasien yang

disurvey.

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retospektif
Cakupan Data (Total / Sampel)  Pasien dan keluarga
 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)
≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang / Standar ≥ 80%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page ccxxiv


Sumber Data / Area Monitoring
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Kuisioner kepuasan pelanggan
Sekretaris Tim Pemasaran
Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

2. Kecepatan Respon terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan respon terhadap komplain

Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan RS

dalam menanggapi komplain baik tertulis , lisan, atau melalui
mass media yang sudah diidentifikasi tingkat resiko dan
dampak resiko dengan penetapan grading/ dampak resiko
berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/ grading resiko.

Warna merah : cenderung berhubungan dengan polisi,

pengadilan, kematian, mengancam sistem, kelangsungan
organisasi, potensi kerugian meterial dll.

Warna kuning : cenderung berhubungan dengan pemberitaan

media, potensi kerugian immaterial, dll.

Warna hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik

materian maupun immaterial.

Kriteria penilaian :

1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan

merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu susuai standar
3. Membuat presentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh kompalin disetiap
kategori.
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari

Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan.

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page ccxxv

 Dimensi Mutu Kenyamanan

Dasar Pemikiran/Alasan
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti

Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK,dan KKH

Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Cakupan Data (Total / Sampel)  Komplain pasien

 Sampel : Jumlah Populasi (N) Jumlah Sampel (n)

≥ 600 120
300 - < 600 20% total populasi
60 - < 300 60
< 60 100% total populasi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar ≥ 75%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.
Sumber Data/Area Monitoring Surveykepuasan pelanggan,Laporan, Rekapitulasi komplain
/keluhan
PJ Pengumpul Data Tim Pemasaran divisi Komplain

Publikasi Data Internal : Rapat /Dashboard / Intranet.

K. PKRS ( Promosi Kesehatan Rumah Sakit )

1. Pelaksanaan Edukasi Individu
Judul Indikator Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga Rawat Inap
secara Individu
Definisi Operasional Edukasi adalah proses atau upaya seseorang dalam
memberikan pengajaran atau pelatihan.

Edukasi pasien dan keluarga adalah upaya atau kegiatan yang

dilakukan dalam rangka memberikan informasi terhadap
masalah kesehatan pasien yang belum diketahui pasien dan
keluarganya. Sedangkan hal tersebut perlu diketahui untuk

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page ccxxvi

 membantu dan mendukung penatalaksanaan medis atau tenaga
kesehatan lainya (Rochadi,2011).
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan edukasi
terintegrasi secara benar.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan 1. PMK No.44 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan Promosi
Pemilihan Indikator Kesehatan Rumah Sakit
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Numerator Jumlah berkas yang diisi oleh masing-masing PPA secara benar
dan lengkap
Jumlah berkas yang dilakukan assembling oleh petugas rekam
Denominator
medis
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Cakupan Data (Total/Sampel)  Pasien rawat inap
 Sampel: Total Sampling
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar 100%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Chart.
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan standar, dengan praktik
terbaik.
Sumber Data/Area Monitoring Instalasi Rekam Medis
PJ Pengumpul Data PIC Instalasi Rekam Medis
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

2. Penerbitan Konten Kesehatan

Judul Indikator Penerbitan Konten Kesehatan

Definisi Operasional Konten kesehatan adalah informasi kesehatan yang tersedia

melalui media atau produk elektronik.

Penyampaian konten kesehatan dapat dilakukan melalui

berbagai media seperti poster, leaflet, brosur, flipchart , youtube,
internet, televisi, CD audio bahkan acara langsung seperti
konferensi atau pertunjukan panggung.
Tujuan Terselenggaranya promosi kesehatan rumah sakit secara
berkelanjutan

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page ccxxvii

 Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan.
Dasar Pemikiran / Alasan PMK No.44 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan Promosi
Pemilihan Indikator Kesehatan Rumah Sakit
Numerator Jumlah konten kesehatan yang terbit dalam satu bulan
Denominator 8 konten terbit dalam satu bulan.
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Concurent, Retrospektif
Cakupan Data (Total /
 Konten yang terbit di rumah sakit
Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Frekuensi Analisa Data 3 Bulan
Nilai Ambang/Standar 85%
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.

Sumber Data/Area Monitoring Catatan data rekapitulasi PKRS

PJ Pengumpul Data Staf PKRS
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

L. CSSD
1. Kelengkapan pelabelan kadaluarsa pada instrument
Judul Indikator Kelengkapan pelabelan kadaluarsa pada instrument
Kadaluarsa adalah masa habis kelayakan atau pakai suatu
Definisi Operasional
benda ( instrument )

Labeling Adalah proses pengkodean instrument ( tanggal

penyeterilan dan tanggal kadaluarsa )

Tujuan Agak semua instrument yang telah steril ada pelabelan tanggal
kadaluarsa
Dimensi Mutu Kelayakan dan manfaat
Dasar Pemikiran / Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Pemilihan Indikator Minimal Rumah Sakit
Numerator Jumlah Instrumen yang di beri label kadaluarsa dalam satu
bulan
Denominator Jumlah Instrumen yang di sterilisasi dalam satu bulan
Formula Pengukuran N
×100 %
D

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page ccxxviii

 Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Cakupan Data (Total /
Total Samoling
Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar 100 %
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.

Sumber Data/Area Monitoring Register CSSD

PJ Pengumpul Data PIC CSSD
Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

2. Kepatuhan pemakaian Indikator Internal

Judul Indikator Kepatuhan pemakaian Indikator Internal
Definisi Operasional Indikator internal adalah control mutu hasil sterilisasi yang di
gunakan khusus set alat dan linen
Tujuan Keselamatan pasien, semua instrument ada indikator steril
internal
Dimensi Mutu Kelayakan dan manfaat
Dasar Pemikiran / Alasan KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Pemilihan Indikator Minimal Rumah Sakit
Numerator Jumlah Instrumen yang tidak di beri indikator internal dalam satu
bulan
Denominator Jumlah Instrumen yang di sterilisasi dalam satu bulan
Formula Pengukuran N
×100 %
D
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Cakupan Data (Total /
Total Sampling
Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Nilai Ambang/Standar 100 %
Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Interpretasi data :
Bandingkan dengan trend, dengan RS lain, dengan standar,
dengan praktik terbaik.

Sumber Data/Area Monitoring Register CSSD

PJ Pengumpul Data PIC CSSD

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page ccxxix

 Publikasi Data Internal : Rapat / Dashboard / Intranet.

INDIKATOR MUTU DAN PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT/JK Page ccxxx