LEMBAR ASLI HARAP

DISIMPAN
KELURAHAN/DESA

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN KARANTINA RUMAH / PERAWATAN DI RUMAH (ISOLASI MANDIRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (sesuai KTP) :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir : Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor HP :
Alamat Lengkap saat ini :
Nama Kepala Keluarga :

Dan sehubungan dengan maraknya penyebaran pandemi Covid-19 saat ini, dan guna untuk membantu dalam
pencegahan penularannya, menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti beberapa protokol kesehatan setelah saya
kembali dari perjalanan ……………………………………………………………………………………………………………. tersebut meliputi :
1. Melakukan Rapid Test (RDT) dan/atau PCR Test (swab) setelah tiba di Jambi bila diperlukan.
2. Saya dan seluruh anggota keluarga bersedia untuk melakukan tindakan karantina rumah / perawatan di rumah
(isolasi mandiri) selama 14 hari dan akan dipantau secara berkesinambungan oleh pihak-pihak terkait.
3. Saya dan seluruh anggota keluarga bersedia mematuhi Protokol Isolasi Mandiri dan segala aturan yang
ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini dinyatakan berakhir.
4. Saya dan seluruh anggota keluarga bersedia memberikan informasi yang selengkap-lengkapnya tentang riwayat
dan kondisi kesehatan kepada petugas kesehatan setiap kali dibutuhkan.
5. Jika di kemudian hari, kami melanggar poin 1, 2, 3 dan 4 di atas, maka kami siap untuk diproses oleh pihak yang
lebih berwenang di wilayah hukum Kecamatan Tungkal Ulu.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan diketahui Para Pihak terkait untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………………..……, ………………………………… 2020

Petugas karantina, Yang membuat pernyataan Perwakilan Anggota Keluarga

( ) ( ) ( )

Mengetahui,

Camat Tungkal Ulu : ______________________________

Kapolsek Tungkal Ulu : _____________________________

Danramil Tungkal Ulu : ______________________________

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang : _____________________________

Kepala Kelurahan/Desa : ______________________________

Ketua RT : _____________________________

BPD Desa : ______________________________

BKTM Desa : _____________________________

Babinsa Desa : ______________________________

 LEMBAR ASLI HARAP
DISIMPAN
KELURAHAN/DESA

SURAT PELAPORAN KEDATANGAN PELAKU PERJALANAN

Kepada Yth,
Kepala Posko Siaga Covid-19
Kelurahan/Desa.................................................
Di -
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT ............... Dusun ......................... Desa ...................................,
Kecamatan Tungkal Ulu, Kabupaten Tanjung Jabung Barat, menerima laporan atas kedatangan Orang dengan
identitas sebagai berikut :
Nama Lengkap (sesuai KTP) :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir : Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor HP :
Alamat Lengkap saat ini :
Tanggal kedatangan :
Datang dari daerah :
Transportasi yang digunakan :
Nama Kepala Keluarga :

Mengingat bahayanya pandemi Covid-19 yang menjadi masalah internasional maka dengan ini Orang yang namanya
tersebut di atas saya anggap sebagai PP (Pelaku Perjalanan) dan dengan ini Saya Laporkan ke Kepala Posko Siaga
Covid-19 di Kelurahan/Desa ......................................

Demikian laporan ini disampaikan untuk menjadi perhatian. Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

………………..……, ………………………………… 2020

Petugas Kesehatan Pelapor
yang mendampingi Ketua RT

( ) ( )
 LEMBAR ASLI
HARAP DISIMPAN
PUSKESMAS
 DIBERIKAN KEPADA PASIEN / ANGGOTA KELUARGA PASIEN
(PENJELASAN ISI PROTOKOL DILAKUKAN OLEH PETUGAS KESEHATAN DAN/ATAU LINTAS SEKTOR)