PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI ( PE )

NOTIFIKASI PELAKU PERJALANAN

DALAM WILAYAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Nama :
Alamat : Brasau RT 01
No. Hp : 082215826717
NIK : 1812024709030004
Wilayah Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : Jawa Tengah 07 September 2003
Umur : 17 Tahun
Gejala : Panas atau riwayat panas>= 38ºC (Ya / Tidak)
Batuk (Ya / Tidak)
Sakit Tenggorokan (Ya / Tidak)
Sesak Nafas (Ya / Tidak)
Pilek (Ya / Tidak)
Lesu (Ya / Tidak)
Sakit Kepala (Ya / Tidak)
Diare (Ya / Tidak)
Mual Muntah (Ya / Tidak)

Tgl Gejala :-
SuhuTubuh : 36,2 ˚c
Hitungan Nafas (RR) : 22x /menit
Hitungan Nadi (HR) : 88x /menit
Takanan Darah : 110/70 mmHg

Riwayat Perjalanan : Nn. M pada hari Rabu Tanggal 15 April 2020 tiba di Bandara Sultan
Thaha Jambi setelah melakukan perjalanan dari Jakarta tempatnya sekolah. Kemudian
dilakukan pemeriksaan oleh petugas Bandara, diperoleh anamnesa dengan keluhan sesak
nafas (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), sakit tenggorokan (-). Kemudian Nn. M melakukan
perjalanan kembali dari Jambi menggunakan mobil pribadi dijemput keluarganya menuju Desa
Brasau. Menurut keterangan Nn. M, ia sudah diliburkan sekolah sejak adanya kasus Covid-19
di Indonesia. Saat dilakukan PE, Nn. M mengatakan kondisinya baik-baik saja dan tidak ada
keluhan. Selanjutnya sudah diberikan edukasi agar menerapkan pola hidup bersih dan sehat
setiap hari, serta melakukan isolasi mandiri selama 14 hari di rumah.

Tgl datang : 15 April 2020

Tanggal PE : 27 April 2020
KontakErat :-
PenyakitPenyerta :Kardiovaskuler/ Hypertensi (Ya / Tidak)
Diabetes Melitus (Ya / Tidak)
Liver (Ya / Tidak)
KronikNeurologi/ Neuromuskular (Ya / Tidak)
HIV/ Immunodefisiensi (Ya / Tidak)
PenyakitParuKronik (Ya / Tidak)
PenyakitGinjal (Ya / Tidak)
PenyakitLainnya (Ya / Tidak)
(JikaAda, Sebutkan: Sepsis (sejak 6 bulan yang lalu)

Petugas PE:

1.

2.