KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

FORMULIR 002

No. Register:

A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) Fauzia Olan
Keahlian/Spesialisasi
Jabatan/kedudukan Mahasiswi
Telp. Rumah: HP.: e-mail: fauziaolan57@gmail.com
081211574826
2. Asal Instansi Pengusul: Fakultas Kedokteran Universitas Telp.: 0911-344982
Pattimura Fax.: 0911-344982
Email: fkunpatti@yahoo.com
Sponsor (Individu/Swasta/hibah
Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing/Peneliti Lain:
dr. Achmad tuahuns, Sp.B dan dr. Johan B. Bension. MMed.Ed
3. Judul Penelitian: Hubungan antara Benign prostate hyperplasia dengan kejadian hernia
inguinalis di RSUD DR. M. HAULUSSY ambon tahun 2018
4. Multisenter o Ya Senter Penelitian Utama:
Senter Penelitian Satelit:
√ Tidak
5. Penelitian
√ Bukan kerja sama
o Kerjasama nasional
o Internasional, jumlah negara sebutkan:
o Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan ijin)
6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing
No. Nama, gelar, intitusi Ketua Peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian : di RSUD DR M HAULUSSY ambon
8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: 29 Juli 2019 Selesai: 10 Agustus 2019
29 Juli – 10 agustus 2019
9. Waktu Pengumpulan Data Mulai: 29 Juli 2019
10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?
o Ya o Diterima
Jika ya lampirkan fotocopy dokumen! o Ditolak
√ Tidak
Rev-24012018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian: Tidak membutuhkan dana

B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora
B.1. Metode Penelitian
1. Ringkasan usulan penelitian mencakup alasan/motivasi dilakukannya penelitian, tujuan/objektif
dan manfaat penelitian, serta risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya (ditulis
dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter):

Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

Penelitian dilakukan karena data penderita penyakit hernia inguinalis di RSUD DR M
HAULUSSY cukup banyak sehingga peniliti ingin tahu faktor resiko yang bisa menyebabkan
penyakit ini dan peneliti menemukan teori bahwa benign prostate hyperplasia adalah salah satu
resiko penyakit ini tetapi belum ada penelitian yang di publish apakah benar teori tersebut,
sehingga peneliti ingin mencari tahu

Tujuan Penelitian:
Untuk mengetahui Hubungan antara Benign prostate hyperplasia dengan kejadian hernia
inguinalis di RSUD DR. M. HAULUSSY ambon tahun 2018.

Jumlah Subjek Penelitian:

Subjek yang teliti dalam penelitian ini adalah semua subjek yang didapatkan.

Manfaat Penelitian:
Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan tenaga kesehatan dan
peningkatan pelayanan kesehatan sehingga dapat menekan tingginya angka kejadian hernia
inguinalis

Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya:

Resiko yang mungkin terjadi yaitu pengambilan data mungkin membutuhkan waktu yang lebih
dan ditemukannya data yang tidak lengkap di rekam medis. Cara mengatasinya yaitu
menambahkan waktu penelitian dan data yang tidak lengkap di masukan ke kriteria eksklusi
sehingga tidak perlu diambil.
2 Rancangan √ Observasi o Eksploratif o Kualitatif/Etnografis
Penelitian o Participatory
o Deskriptif o Studi Kasus
o Seri Kasus
o Potong lintang
o Registri
√ Analitik √ Korelasi
o Kasus Kontrol
o Kohort
o Intervensi o Studi o Eksperimental Semu
Eksperimental o Eksperimental Murni
o Mixed methods o Triangulasi o A one - phased
Rev-01072018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

Design o Convergence
o Data Transformation
o Validating Quantitative Data
o Multilevel
o Embedded o Embedded Eksperimental
Design o Embedded Correlational
o Explanatory o Quan Emphasized
Design o Qual Emphasized
o Exploratory o Intrument Development
Design o Taxonomy Development

3. Unit Sampel
√ Individu
o Masyarakat
oInstitusi (lampirkan draft surat permohonan izin ke institusi yang bersangkutan
4. Cara Penetapan Besar Sampel
o Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
o Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
o Participant observation
o Indepth interview
√ Berdasarkan total populasi (sensus)
5. Cara Penarikan Sampel
a. Probability oAcak sederhana o Acak sistematik o Acak bertingkat
o Lain-lain, sebutkan:
b. Non o Purposive Samples √Quota Samples
Probability o Snow Ball o Concecutive Samples
o Lain-lain, sebutkan:
6. Jenis Data
o Data Primer o Rentan o Usia Anak < 12 tahun
o Narapidana
o Orang Sakit
o Ibu Hamil
o TNI dan Kepolisian
o Lainnya, sebutkan : .................................................
o Tidak Rentan
√ Data Sekunder
7. Cara Pengumpulan Data (boleh lebih dari satu)
o Wawancara o Pemeriksaan Laboratorium √ Penelusuran Dokumen
o Pemeriksaan fisik o Pengamatan o Kuesioner
o Lain-lain, sebutkan:
8. a) Perkiraan Waktu yang Diperlukan untuk Waktu pengumpulan data : 2 minggu

penelitian Saudara):
Rev-01072018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

 Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia):

Peneliti menghormati keputusan yang diambil subjek untuk ikut/tidak ikutserta dalam
penelitian.
 Beneficence (bermanfaat) Non-maleficence (tidak merugikan):
Penelitian yang dilakukan bersifat tidak merugikan subjek penelitian.
 Justice (keadilan):
Peneliti memperlakukan subjek penelitian sama/atau tidak dibeda-bedakan.
9. Data penelitian terduhulu sebagai penunjang perumusan masalah (dapat lebih dari satu jurnal):
Nama peneliti : Usailan dan Leo (2017)
Judul penelitian : pengaruh stress kerja terhadap kinerja pegawai dinas pendapatan, pengelolaan
keuangan dan asset daerah kabupaten musi banyuasin
Hasil Penelitian : Ada hubungan
Nama peneliti : Adi (2017)
Judul penelitian : Pengaruh dukungan social, stress kerja, dan kepuasan kerja terhadap kinerja
anggota pada satuan reserse narkoba di kepolisian resor banyuasin
Hasil Penelitian : tidak ada hubungan
Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?
Kriteria Inklusi:
Anggota kepolisian yang memiliki masa tugas 3-10 tahun di wilayah polres pulau buru
Kriteria Eksklusi:
1. Anggota yang tidak bersedia menjadi responden penelitian
2. Anggota Polisi wanita
3. Anggota polisi yang memiliki masa tugas di bawah 3 tahun
C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –
(Diisi bila menggunakan data primer)
1. Kepada siapa PSP dijelaskan? √ Individu o Kelompok o Wali
2. a. Siapa yang memberikan penjelasan?
b. Kapan akan dijelaskan?
c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan?
c. Tempat memberikan penjelasan:
d. Siapa yang menandatangani PSP?
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP?
3. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. Risiko penelitian
1. Menggangu kegiatan pelayanan kesehatan rutin o Ya √ Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek o Ya √ Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat o Ya √ Tidak
setempat
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari o Ya √ Tidak
subjek
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru √ Ya o Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan o Ya √ Tidak
Rev-01072018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

3. Insentif o Uang tunai √ Tidak

o Barang/Cendramata
4. Kompensasi o Asuransi o Uang tunai
√ Tidak o Lain-lain
c. Mempengaruhi secara berlebihan (coercion)
1. Hubungan antara Ketua Peneliti dengan subjek √ Tidak o Ada
2. Bila ada: o Dokter-pasien o Guru/dosen o Atasan-bawahan o Lain-lain
murid/mahasiswa
D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)
1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan Tentang:
a. Keterangan ringkasan penelitian √ Ya o Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek √ Ya o Tidak o Not Avaliable
c. Manfaat untuk subjek o Ya o Tidak o Not Avaliable
d. Bahaya potensial o Ya o Tidak o Not Avaliable
e. Hak untuk mengundurkan diri oYa o Tidak o Not Avaliable
f. Adanya insentif untuk subjek (bila ada) o Ya √ Tidak o Not Avaliable
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada) o Ya √ Tidak o Not Avaliable
h. Jenis kompensasi (bila ada) o Ya √ Tidak o Not Avaliable
2. Pengambilan Spesimen (bila tidak, langsung ke poin 3)
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek √ Tidak o Ya, sebutkan
b. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil o Ya o Tidak
c. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan o Ya o Tidak
d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan o Ya o Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara penanganan o Ya o Tidak
f. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan o Ya o Tidak
g. Apakah ada tindakan invasif pada subjek o Tidak o Ya, sebutkan
3. Kerahasian Subjek
a.Adakah keterangan tentang kerahasian subjek?
a.Adakah keterangan tentang kerahasian spesimen?
b.Adakah keterangan tentang kerahasian data?
4. Kontak person lokal bagi responden, sebutkan:
Kontak person pusat bagi responden, sebutkan:

E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh
masyarakat atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
√ Tidak o Ya, jelaskan:
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? 5 tahun setelah penelitian
selesai.
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan?
√ Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat
diakses oleh petugas yang terlibat dalam penelitian
√ Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan
Rev-01072018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

dapat diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi

o Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan
kerahasiaan informasi kesehatan subjek
o Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
√ Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi
yang berhubungan dengan penelitian
o Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan
proposal/usulan penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.

Ambon,
…………………………………………………

Mengetahui,
Ka. Departemen/Prodi Peneliti Utama,

Rev-01072018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

dr. Parningotan Y. Silalahi Fauzia Olan

19800817 201404 1 001

Pembimbing I, Pembimbing II,

dr. Achmad Tuahuns, Sp.B dr. Johan B. Bension. MMed.Ed

196209111996031001 197505232008121001

INFORMASI
“Hubungan antara Benign prostate hyperplasia dengan kejadian hernia inguinalis di RSUD DR. M.
HAULUSSY ambon tahun 2018.”

Saya adalah Mahasiswi yang berasal dari Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura yang sedang
melakukan penelitian untuk Memenuhi Sebagian Syarat Memperoleh Gelar Sarjana mengundang
Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat
sukarela, jadi Anda dapat memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.

Tujuan Penelitian:

Rev-01072018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

Untuk mengetahui hubungan antara Benign Prostate hyperplasia dengan kejadian Hernia inguinalis
di RSUD Dr. M. Haulussy Ambon tahun 2018.

Mengapa Subjek terpilih:

1. Semua pasien laki-laki di atas 40 tahun yang tercatat di rekam medis sebagai penderita
hernia inguinalis baik direk maupun indirek pada tahun 2018
2. Data status yang tercatat lengkap pada rekam medis

Tata Cara/Prosedur:
Peneliti akan melakukan pengambilan data rekam medis di RSUD DR. M. HAULUSSY Ambon.

Risiko dan ketidaknyamanan:

Tidak Ada.

Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):

Penjelasan mengenai manfaat langsung untuk subjek dan masyarakat
Manfaat langsung ke subjek adalah hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi ke
masyarakat sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup .
Manfaat umum adalah hasil penelitian ini dapat menjadi tembahan referensi bacaan dan dapat
menambah wawasan pembaca.

Prosedur alternatif:
Tidak Ada.

Kerahasiaan data:
Segala informasi yang diperoleh selama penelitian ini dijamin kerahasiaannya.

Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:

Subjek pada penelitian ini adalah semua data rekam medis pasien hernia inguinalis yang berusia di
atas 40 tahun

Kesukarelaan:
Rev-01072018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

Subjek mengikuti penelitian ini secara sukarela dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Periode Keikutsertaan Subjek:

Penjelasan mengenai berapa lama keikutsertaan subjek dalam penelitian ini

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian jika:

1. Semua pasien wanita yang mengalami hernia inguinalis
2. Semua pasien laki-laki usia di bawah 40 tahun
3. Semua pasien yang menderita hernia femoralis, hernia kongenital, dan hernia lainnya yang
bukan hernia inguinalis
4. Data status pasien yang tidak tercatat lengkap pada rekam medis

Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

Tidak ada asuransi yang diberikan kepada subjek dalam penelitian ini.

Insentif dan kompensasi:

Penjelasan mengenai bentuk dan jenis insentif atau kompensasi yang akan diterima oleh subjek.

Pertanyaan:
contact person : 081211574826

Silakan pilih PSP bisa lebih dari satu SPP, Jangan dihilangkan ------------------PSP untuk
orang dewasa
Form INFORMED CONSENT Ini harus dimasukan ke daftar lampiran pada protokol/proposal
anda

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Rev-01072018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu
dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam
penelitian ini, yang berjudul:

“Hubungan tingkat pengetahuan dengan keikutsertaan ibu menjadi akseptor KB di wilayah kerja
puskesmas desa negeri lima kabupaten maluku tengah pulau ambon tahun 2019.”

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan
siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya
tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan cap
jempol)
Nama Peserta:
Usia:
Alamat:
Nama Peneliti: Marisca Cintia.
Sihasale

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

Silakan pilih PSP bisa lebih dari satu SPP, Jangan dihilangkan ------------------PSP Subjek
vurnerable

Rev-01072018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

Form INFORMED CONSENT Ini harus dimasukan ke daftar lampiran pada protokol/proposal
anda

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
DENGAN SUBJEK vurnerable
(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu
dapat mengundurkan diri anak/adik saya dari keikut- sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*)
ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:

Saya dengan sukarela memilih anak/adik saya untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan
yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

dapat digunakan cap jempol)
Nama Anak/Adik saya:
Umur:
Alamat:
Nama Wali:

Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

Rev-01072018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

Silakan pilih PSP bisa lebih dari satu SPP, Jangan dihilangkan ------------------PSP untuk
orangtua/wali
Form INFORMED CONSENT Ini harus dimasukan ke daftar lampiran pada protokol/proposal
anda

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
DENGAN SUBJEK ANAK
(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri anak/adik saya dari keikut- sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut
dalam penelitian ini, yang berjudul:

Saya dengan sukarela memilih anak/adik saya untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan
yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

dapat digunakan cap jempol)
Nama Anak/Adik saya:
Umur:
Alamat:
Nama Orang Tua Wali:

Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

Rev-01072018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

Silakan pilih PSP bisa lebih dari satu SPP, Jangan dihilangkan ------------------PSP untuk
anak
12> – < 18 tahun
Form INFORMED CONSENT Ini harus dimasukan ke daftar lampiran pada protokol/proposal
anda

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
DENGAN SUBJEK ANAK
(ASSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu
dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam
penelitian ini, yang berjudul:

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan
siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya
tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

dapat digunakan cap jempol)
Nama Peserta:
Umur:
Alamat:
Nama Orang Tua/Wali:

Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

BIO DATA PENELITI UTAMA

Rev-01072018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

Nama lengkap : Fauzia Olan

NIP / NPM : 201483027
Tempat/tgl. lahir : Ambon, 12 Maret 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Lorong Jame, 081211574826

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Bidang Studi

Lulus

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING I

Rev-01072018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

Nama lengkap : dr. Achmad Tuahuns, Sp.B

N.I.P. : 196209111996031001
Tempat/tgl. lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat & No. Telp. :

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Bidang Studi

Lulus

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

Rev-01072018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK
Jln. Ir. M. Putuhena Kampus UNPATTI, Poka – Ambon 97233; Telepon/Fax : 0911 – 344982, email :
fkunpatti@yahoo.com

BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING II

Nama lengkap : dr. Johan B. Bension. MMed.Ed

N.I.P. : 197505232008121001
Tempat/tgl. lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat & No. Telp. :

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Bidang Studi

Lulus

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

Rev-01072018