TABEL 1

TABEL IDENTIFIKASI MASALAH

PUSKESMAS ...............................

NO PROGRAM TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN

KIA
K1

K4

TABEL 2
MENETAPKAN URUTAN PRIORITAS MASALAH DENGAN USG
PUSKESMAS ...............................
 NO KRITERIA MASALAH 1 MASALAH 2 MASALAH 3 MASALAH 4 MASALAH 5 MASALAH 6
1 URGENCY (U)

2 SERIOUSNESS (S)

3 GROWTH (G)

TOTAL (UxSxG)

MENENTUKAN PENYEBAB MASALAH :

1. .......................................................................

2. ......................................................................

3. ......................................................................

4. .....................................................................
 5. .....................................................................

6. .....................................................................

7. .....................................................................

8. ....................................................................

9. ...................................................................

10. .....................................................................

11. .....................................................................

12. ...................................................................

13. ......................................................................

14. .....................................................................

15. .....................................................................

DIAGRAM FISH BONE

Dana Bahan Manusia

Prioritas
Masalah

Lingk Metode Alat

MENENTUKAN PRIORITAS PENYEBAB MASALAH DENGAN NGT

PENYEBAB MASALAH TIM MANAJEMEN PUSK TOTAL

ALI BUDI CICI DEDE

1. Tidak ada biaya transport 1 2

2. Kualitas reagen kurang 3 5

3.Px TB tidak datang 2 1

4. Kurangnya ketrampilan petugas TB 4 3

5. Kurangnya kesadaran px TB 5 6 4 3 18

6. Cara pengecatan kurang tepat 6 4

PRIORITAS PEMECAHAN MASALAH DENGAN C A R L

NO PEMECAHAN MASALAH SKOT HASIL RANKING

 C xAxRxL
C A R L
1 Penyuluhan manfaat pengobatan 3 4 4 5 240 I
TB Paru
2 ........................................... 4 3 2 3 72 II
3 .......................................... 2 2 3 4 48 III

TABEL 3
CARA PEMECAHAN MASALAH
PUSKESMAS .....................................

NO PRIORITAS MASALAH PENYEBAB MASALAH ALTERNATIF PEMECAHAN PEMECAHAN MASALAH KET

MASALAH TERPILIH
1 Kesembuhan px TB Paru 50 % dari Kurangnya kesadaran px TB 1. ................................... Penyuluhan Manfaat
target 80 % 2. ................................... Pengobatan TB Paru
3. ...................................
 RINCIAN BELANJA PER KEGIATAN
DANA BOK PUSKESMAS TURI TAHUN 2015

KEGIATAN BELANJA VOLUME BIAYA JUMLAH BULAN JUMALH

SATUA BIAYA BIAYA
N
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OK NO DES
I T P

Penyuluhan Konsumsi 15.OOO 900.000 300.00 300.000 300.000 1.725.000

 manfaat Peserta 20 org x 0
pengobatan 3 kl
TB paru Panitia 5 org x 15.000 225.000 75.000 75.000 75.000
3 kl

Bantuan 20 org x 10.000 600.000 200.00 200.000 200.000 TIDAK

Transport 3 kl BOLEH
peserta

KETERANGAN :

 Sasaran tidak mendapatkan transport

 Linsek mendapatkan transport namun jenis kegiatannya adalah :
1. Sosialisasi
2. Bintek
3. Work shop

TABEL 4
RENCANA USULAN KEGIATAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS ...............................

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR SUMBER
DANA ALAT TENAGA KEBERHASILAN PEMBIAYAAN

Penyuluhan ttg Meningkatkan Pend TB 20 org Rp -poster Petugas Ada BOK

1 P2M manfaat angka Paru X 3 kl 1.725.000 -laptop TB peningkatan
 pengobatan TB kesembuhan (20 or) per penget masy
Paru pend TB paru Panitia tahun ttg manfaat
(5 or) pengob tb
100 % 70%
(ada
instrument
pre /post test
penyuluhan)

Angka
kesembuhan
TB meningkat

TABEL 5
RENCANA USULAN KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS .............................................

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR SUMBER
DANA ALAT TENAGA KEBERHASILA PEMBIAYAAN
N
TABEL 6
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS ...................
TAHUN ..........

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SASARAN TARGET VOL KEGIATAN RINCIAN LOKASI TENAGA JADWAL BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAKSANA
P2M Penyuluhan 20 org pend 3 kali -Petugas TB a.M2 Feb
manfaat TB paru -Dokter b.M2 Apr
pengobatan TB Fungsional c.M3 Jun
paru