DOKUMEN PRAKUALIFIKASI CSMS

TAHUN 2020

1. KOMITMEN MANAJEMEN

1.f Apakah perusahaan saudara memiliki program Inspeksi

Manajemen HSE? Ya, Terlampir

PT. PERTAMINA (PERSERO) MOR III

JAKARTA
 No. Dok : HSE Dept
PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :
BULAN PIC
STATU
NO MATERI INSPEKSI Ma Ju Se KETERANGAN
S Jan Feb Apr Mei Jul Agt Okt Nop Des
r n p
I. Inspeksi Manajemen HSE Planning HSE
di Lingkungan Kerja Actual Officer
1 Kebersihan Tempat Kerja
2 Perlengkapan APD
3 Perlengkapan APAR & P3K
4 Tanda, Sinyal, dan Tanda
Peringatan
5 Komunikasi & Prosedur
Kerja
6 Peralatan Kerja & Listrik
7 Keamanan Elektrikal
8 Peralatan Tangga
II. Inspeksi Manajemen HSE Planning Safety
di Lingkungan Proyek Actual Man
1 Kebersihan Tempat Kerja
2 Perlengkapan APD
3 Perlengkapan APAR & P3K
4 Tanda, Sinyal, dan Tanda
Peringatan
5 Komunikasi & Prosedur
Kerja
6 Bahan Berbahaya
7 Peralatan Kerja & Listrik
8 Keamanan Elektrikal
9 Welding, Cutting and
Grinding
10 Pekerjaan dengan Gas
Bertekanan
11 Pekerjaan di Tempat
Tertutup
12 Peralatan Tangga
13 Perlengkapan Perancah
14 Pekerjaan Penggalian
15 Peralatan Angkut
16 Cranes and Hoists

DISUSUN OLEH :
Tanda Tangan :
Nama : Wahyudi N

Jabatan : HSE Manager Tanggal : 09/05/2018

DISETUJUI OLEH :
Tanda Tangan :
Nama : Fitri Nurcahyani

Jabatan : Direktur Utama Tanggal : 09/05/2018

 No. Dok : HSE Dept
PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :

STANDAR OPERATING PRODECURE

PERIHAL : INSPEKSI MANAJEMEN HSE
I. TUJUAN
I.1 Memastikan dilaksanakannya Sistem Manajemen HSE dan memonitor serta mengukur
Kinerja HSE.
I.2 Mengambil tindakan perbaikan serta pencegahan yang diperlukan untu mencegah
timbulnya kecelakaan dari bahaya tersebut.

II. RUANG LINGKUP

Prosedur ini meliputi kondisi lingkungan kerja di kantor/workshop/gudang dan mencakup
kegiatan inspeksi HSE yang hasil evaluasi dan tinjauan ulangnya dapat digunakan untuk
kegiatan perencanaan, pelaksanaan dan pelaporan yang akan menjadi panduan bagi proyek.

III. DEFINISI
III.1 APD adalah ALat Pelindung Diri, yang wajib dipakai oleh setiap karyawan sesuai sifat
pekerjaannya.
III.2 APAR adalah alat pemadam api ringan yang mudah digunakan oleh satu orang untuk
memadamkan api pada saat mulai terjadinya kebakaran.
III.3 Sumber bahaya adalah segala sesuatu yang mempunyai potensi untuk menimbulkan
kerugian terhadap manusia, lingkungan dan property.
III.4 Inspeksi adalah pemeriksaan secara sistematis dan mendetail terhadap suatu objek.

IV. DOKUMEN YANG TERKAIT / REFERENSI

IV.1 Undang – undang, Peraturan yang berlaku dan Prosedur HSE secara umum.

V. KETENTUAN UMUM
V.1 Inspeksi HSE dilakukan oleh petugas yang ditunjuk dibawah pengawasan Departemen HSE.
V.2 Waktu pelaksanaan (jadwal) inspeksi diatur berdasarkan tingkat bahaya yang akan terjadi
pada masing – masing unit kerja, inspeksi rutin dilingkungan kerja kantor periode bulanan.
V.3 Form inspeksi harus dibuat secara lengkap yang menjelaskan inspeksi, material, pekerja
dan cara kerja, mesin atau peralatan dan lingkungan kerja.
V.4 Jika peralatan pengawasan dipersyaratkan untuk inspeksi, harus menetapkan dan
memelihara prosedur kalibrasi/sertifikasi dan pemeliharaan peralatan tersebut.
 No. Dok : HSE Dept
PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :

V.5 Setiap penyimpangan pada pelaksanaan Sistem Manajemen HSE yang terjadi, harus dibutkan
rencana tindakan perbaikannya.
V.6 Bila terjadi penyimpangan berulang sebanyak tiga kali maka harus dibuatkan PTKP-nya.
V.7 Semua laporan inspeksi pelaksanaan HSE disahkan atau diketahui oleh penanggung jawab
fungsi HSE on duty untuk selanjutnya dilaporkan ke tingkt HSE Manager.

VI. TANGGUNG JAWAB DAN URUTAN KEDUA

VI.1 Petugas Inspeksi

VI.1.1Melakukan inspeksi terhadap pelaksanaan HSE.
VI.1.2Membuat Laporan Hasil Inspeksi dan malaporkan kepada Penanggungjawab fungsi HSE
on duty.

VI.2 Penanggung jawab fungsi HSE on duty

a. Menerima dan mengesahkan Laporan Hasil Inspeksi.
b. Memonitor dan menverifikasi tindakan perbaikan yang ada.
c. Membahas hasil inspeksi pada rapat koordinasi HSE.

VI.3 Penanggung Jawab Lokasi

VI.3.1Menerima Hasil Inspeksi
VI.3.2Menindaklanjuti Hasil Inspeksi

VII. LAMPIRAN
VII.1 From Checklist Inspeksi HSE

DISUSUN OLEH :
Tanda Tangan :
Nama : Wahyudi N

Jabatan : HSE Manager Tanggal : 20/04/2016

DISETUJUI OLEH :
Tanda Tangan :
Nama : Fitri Nurcahyani

Jabatan : Direktur Utama Tanggal : 20/04/2016

 No. Dok : HSE Dept
PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :

Laporan Harian / Laporan Inspeksi Bulanan HSE

Kebijakan HSE
INPUT Prosedur HSE

Pengawasan Mutu

Pelatihan Prosedur Proses Pengawasan

TUGAS Membuat Program
HSE dan Penjelasan Dan Pelaksanaan
HSE Di Proyek
Program HSE HSE Di Lapangan

Pengawasan HSE Pengawasan HSE Pengawasan Mutu

Kepala Pelaksana
Pelaksana
Asisten Pelakana

- Laporan Harian HSE

OUTPUT
- Laboran Inspeksi Bulanan HSE

Pengawasan HSE
 No. Dok : HSE Dept
PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :
UNDANGAN RAPAT HSE

Kepada Yth. Indramayu, 05 Juni 2017

Seluruh Karyawan
PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA
Di Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungn Implementasi HSE di Lingkungan Kerja PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA, maka
diberitahukan kepada seluruh Karyawan untuk hadir dalam kegiatan rapat HSE yang akan
dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Kamis / 11 Januari 2018

Jam : 09.00 WIB s/d selesai

Tempat : Ruang Rapat PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA

Topik : Prosedur Inspeksi Manajemen HSE, Pelaporan

&
Tindak Lanjut

Demikian undangan ini disampaikan, mengingat keterbatasan waktu maka diharapkan hadir sesuai
jadwal yang telah ditentukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA

WAHYUDI N.
HSE Manager

Cc : - HRD Dept.
- Ops Dept.
 No. Dok : HSE Dept
PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :
DAFTAR HADIR RAPAT HSE

Topik : Sosialisasi Kebijakan HSE & Program Job Description

Hari / Tanggal : Kamis / 08 Februari 2018
Tempat : Ruang Rapat PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA

NO NAMA FUNGSI / JABATAN TTD

10

11

12

Mengetahui :
HSE Dept. Direktur,

Agung R Fitri Nurcahyani

 NOTULEN RAPAT
No. Dok : HSE Dept
PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :

Nama Kagiatan : RAPAT HSE

Hari / Tanggal : Kamis / 06 Juli 2017
Waktu : 10.00 s/d 11.0 WIB
Tempat : Ruang Rapat PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA
Daftar Hadir : Terlampir

- Sebelum rapat dimulai, disampaikan safety induction oleh HSE Officer.

- Rapat dibuka oleh Pimpinan Perusahaan dan meminta kepada seluruh peserta rapat untuk
dapat mengetahui dan memahami prosedur yang akan dibahas.

No. Topik Pembahasan Kesimpulan / Rencana Tindak lanjut PIC

1. Prosedur Inspeksi Manajemen
HSE, Pelaporan & Tindak Lanjut
Pengawasan terus menerus terhadap aspek HSE Dept
HSE untuk menunjang target zero fatality Project Dept
dan segera melaporkan apabila terjadi
pelanggaran/temuan yang tidak sesuai SOP
aspek HSE
Pelaksanaan inspeksi rutin bulanan,
inspeksi proyek dan safety patrol
Pelaporan hasil inspeksi dan tindak lanjut
segera untuk mengurangi dampak bahaya
yang timbul saat ada temuan hasil inspeksi

Dengar pendapat dari peserta Peserta rapat telah memahami pentingnya

rapat safety awareness dan komunikasi aktif
terkait adanya pelanggaran aspek HSE

- Rapat ditutup oleh Manager HSE dan mengingatkan kembali akan pentingnya safety awareness
dan komunikasi HSE dalam bekerja.

Mengetahui :
Notulis, Direktur Utama,

Agung R Fitri Nurcahyani

 No. Dok : HSE Dept
PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :
CHECK LIST INSPEKSI HSE
No. /ES/INS-HSE/2018

TANGGAL : 30 APRIL 2018

LOKASI : PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA
CATATAN : RUTIN – PERIODE – APRIL 2018
Hal : 1
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
A. KEBERSIHAN TEMPAT KERJA
1 LOKASI KERJA TAMPAK RAPI 
2 PENERANGAN CUKUP 
3 BAHAN/PERALATAN TERSIMPAN DENGAN BAIK 
4 TEMPAT BERJALAN RAPI DAN BERSIH Ceceran air dilantai ruangan
arsip, ac bocor.
5 RUTE DARURAT BERSIH DAN TANPA HALANGAN 
6 “SAFETY SIGN” TERPASANG PADA TEMPATNYA 
TERDAPAT TEMPAT SAMPAH DALAM JUMLAH YANG 
7
CUKUP
8 SAMPAH-SAMPAH DIBUANG SECARA TERATUR 
9 TIDAK ADA BAHAYA MATERIAL JATUH 
10 TIDAK ADA BAHAYA MATERIAL JATUH 
11 TEMPAT KERJA SERTA LINGKUNGAN YANG SEHAT 
12 TERSEDIA PROSEDUR KERJA SESUAI ASPEK HSE 
B. PERLENGKAPAN PERLINDUNGAN PERSEORANGAN
1 PELINDUNG KEPALA SELALU DIPAKAI 
2 SEPATU KESELAMATAN SELALU DIPAKAI 
3 PROTEKSI KESELAMATAN DIPAKAI BILA DIPERLUKAN 
4 PROTEKSI MATA/MUKA DIPAKAI BILA DIPERLUKAN 
5 SARUNG TANGAN/PAKAIAN KHUSUS DIPAKAI BILA DIPERLUKAN 
6 PAKAIAN YANG DIPAKAI SESUAI DENGAN TUGAS 
7 PERLINDUNGAN JATUH TERSEDIA 
8 TERSEDIA PROSEDUR PENGGUNAAN APD 
C. PENCEGAHAN DAN PERLINDUNGAN KEBAKARAN DAN KECELAKAAN KERJA
1 ALAT PEMADAM TERSEDIA DAN SIAP PAKAI 
2 ALAT PEMADAM DIINSPEKSI DAN DITANDAI  Mendekati expired tgl. 29-
05-2018 & 05-06-2018
3 PEKERJA MEMAHAMI SEMUA PROSEDUR 
4 MATERIAL KAYU TERSIMPAN DENGAN BAIK 
5 KAIN BEKAS TERSIMPAN DI DALAM KALENG TERTUTUP 
6 MATERIAL MUDAH TERBAKAR TERSIMPAN DENGAN BAIK 
7 TEMPAT MINYAK YANG STANDAR 
8 TERSEDIA PROSEDUR PENGGUNAAN APAR 
9 TERSEDIA OBAT-OBATAN P3K DAN KELENGKAPANNYA 
10 OBAT-OBATAN DIBERI LABEL DAN CATATAN EXPIRE DATE 

No. Dok : HSE Dept

PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :
 Hal : 2
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
D. TANDA-TANDA, SINYAL, DAN TANDA PERINGATAN
1 DAERAH POTENSI BAHAYA DITANDAI DENGAN JELAS 
2 TANDA KHUSUS UNTUK PERALATAN TAK AMAN 
3 DENAH LOKASI DAN JALUR EVAKUASI TERLIHAT JELAS 
4 TERSEDIA NOMOR TELEPON KEADAAN DARURAT 
5 TERSEDIA PROSEDUR KEADAAN DARURAT 
E. KOMUNIKASI BAHAYA
1 PROGRAM TERTULIS 
2 IDENTIFIKASI BAHAYA TERDAPAT DI LOKASI KERJA 
PEKERJA MENGERTI TENTANG ASPEK BAHAYA TERKAIT
3 
DENGAN PEKERJAANNYA
4 TERDAPAT DAFTAR BAHAN KIMIA BERBAHAYA DI LOKASI - - -
5 SEMUA BAHAN KIMIA DIBERI LABEL - - -
6 TERSEDIA PROSEDUR DAN ARSIP MSDS 
F. BAHAN BERBAHAYA (BILA ADA)
TERDAPAT DAFTAR BAHAN BERBAHAYA YANG
1 - - -
DIGUNAKAN SELAMA PELAKSANAAN KERJA DI LOKASI
BAHAN BERBAHAYA DISIMPAN SESUAI DENGAN
2 - - -
KETENTUAN
TERDAPAT RENCANA YANG JELAS UNTUK PENGGUNAAN
3 - - -
BAHAN BERBAHAYA
PEKERJA YANG MENANGANI BAHAN BERBAHAYA SUDAH
4 - - -
TERLATIH
5 TERSEDIA PROSEDUR PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA 
G. PERALATAN KERJA DAN LISTRIK
1 PERALATAN DIINSPEKSI SECARA TERATUR 
2 PERALATAN YANG RUSAK TIDAK DIPAKAI LAGI 
3 SISTEM GROUNDING TERPASANG DAN BEKERJA 
4 IJIN PENGGUNAAN LISTRIK DIIKUTI SESUAI KETENTUAN 
PERALATAN SESUAI DENGAN KLASIFIKASI DAERAH
5 - - -
BERBAHAYA
6 PERKAKAS TERSIMPAN RAPI BILA TIDAK DIPAKAI 
7 PERALATAN YANG DIPAKAI BERISOLASI GANDA 
8 PELINDUNG MESIN TERPASANG DENGAN RAPI 
9 TERSEDIA PROSEDUR PENGGUNAAN PERALATAN KERJA 
10 OPERATOR BERSERIKAT UNTUK PERALATAN KHUSUS - - - Peralatan Umum

No. Dok : HSE Dept

PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :

Hal : 3
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
H. KEAMANAN ELEKTRIKAL
 SALURAN TRANSMISI YANG DIGUNAKAN SESUAI
1 
STANDAR
2 PENERANGAN SEMENTARA TERLINDUNG BAIK 
3 TANGGA NON LOGAM DIPAKAI DEKAT LISTRIK - - -
4 TANDA-TANDA UNTUK PERINGATAN BAHAYA LISTRIK 
5 TOPI YANG DIPAKAI DARI BAHAN NONKONDUKTIF 
6 MATERIAL MUDAH TERBAKAR TERSIMPAN DENGAN AMAN 
7 KABEL-KABEL LISTRIK TIDAK ADA YANG LUKA 
8 KABEL YANG TEPAT UNTUK INSTALASI PERMANEN 
9 TERSEDIA PROSEDUR SAFETY ELEKTRIKAL 
I. WELDING, CUTTING, AND GRINDING
1 SELANG-SELANG DALAM KONDISI BAIK DAN KERING - - -
2 GROUND MESIN LAS TELAH DIPERIKSA - - -
TUKANG LAS MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN PANJANG
3 - - -
KULIT
4 APRON, HELM LAS DAN SEPATU LAS DIPAKAI - - -
5 LOKASI PENGELASAN TERISOLIR DAN TERLINDUNGI - - -
6 PENGAWASAN PENGELASAN DAN APAR SIAP DIPAKAI - - -
7 DAERAH PENGELASAN BEBAS POTENSI KEBAKARAN - - -
8 TERSEDIA PROSEDUR PENGELASAN 
J. PEKERJAAN DENGAN GAS BERTEKANAN
1 SEMUA SILINDER GAS TERIKAT RAPI - - -
2 SILINDER OKSIGEN DAN SILINDER GAS TERPISAH - - -
3 ISI SILINDER DITANDAI DAN SILINDER GAS TERPISAH - - -
PENUTUP VALVE SILINDER TERPASANG SELAMA
4 - - -
TRANSPORTASI ATAU TIDAK TERPAKAI
5 TORCHES DILENGKAPI FLASHBACK ARRESTOR - - -
6 TERSEDIA PROSEDUR TERKAIT PEKERJAAN 
K. PEKERJAAN DI TEMPAT TERTUTUP
1 PROSEDUR ENTRY PERMIT DIIKUTI - - -
2 PENGAWASAN STAND BY TERSEDIA - - -
3 VENTILASI UDARA YANG CUKUP - - -
4 ALAT PROTEKSI PERNAPASAN TERSEDIA - - -
HARNESS, LIFELINE, DAN BREATHING APPARATUS
5 - - -
DIGUNAKAN DENGAN BAIK
6 TERSEDIA PROSEDUR BEKERJA DI TEMPAT TERTUTUP 

No. Dok : HSE Dept

PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :

Hal : 4
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
L. PERALATAN TANGGA
1 PEMAKAIAN TANGGA YANG TEPAT GUNA 
2 ANAK TANGGA TIDAK LICIN 
3 TANGGA DIIKAT DENGAN BAIK 
4 LEBAR ANAK TANGGA DAN JARAKNYA <1:4 
5 KONDISI TANGGA DIINSPEKSI SECARA TERATUR 
6 PANJANG TANGGA CUKUP 
 7 TERSEDIA PROSEDUR PENGGUNAAN TANGGA 
M. PERANCAH/SCAFFOLDING
1 RAIL PELINDUNG DAN TOEBOARDS TERPASANG - - -
2 PAPAN PERANCAH TERPASANG DENGAN BAIK - - -
3 PERANCAH BERDIRI KOKOH DAN RATA - - -
4 LANTAI CUKUP KUAT MENYANGGA PERANCAH - - -
PERANCAH TELAH TERPASANG TANDA AMAN UNTUK
5 
DIGUNAKAN
N. PEKERJAAN PENGGALIAN
1 OPERATOR TELAH TERLATIH - - -
2 PEKERJA TERLINDUNG DARI BAHAYA RUNTUH - - -
JARAK TERHADAP PINTU KELUAR MINIMAL 7,6 M DAN
3 - - -
TERLINDUNGI
PENGGALIAN >1,2 M DILENGKAPI ALAT PELINDUNG
4 - - -
PERNAPASAN
5 INSTALASI BAWAH TANAH TERLOKALISIR, DITANDAI - - -
6 DAERAH GALIAN DIBERI BARIKADE - - -
7 IJIN KERJA GALIAN DIIKUTI - - -
8 JEMBATAN DAN TEMPAT JALAN DILENGKAPI HAND RAIL - - -
9 TERSEDIA PROSEDUR PENGGALIAN 
O. PERALATAN ANGKUT
1 SABUK PENGAMAN TERPASANG DAN TERPAKAI - - -
2 PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA MEROSOT - - -
3 DILENGKAPI KLAKSON - - -
4 PENGISIAN BAHAN BAKAR DIDAERAH AMAN - - -
5 ALAT PEMADAM TERSEDIA DAN SIAP DIPAKAI - - -
6 PERALATAN TERSIMPAN RAPI BILA TIDAK DIPAKAI - - -
7 ALARM CADANGAN BEROPERASI BAIK - - -
8 TERSEDIA PROSEDUR PERALATAN ANGKUT - - -

Hal : 5
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
P. CRANES AND HOISTS
1 PERALATAN LAYAK BEROPERASI - - -
2 PETUNJUK BEBAN MAKSIMAL TERTULIS JELAS - - -
3 KODE ABA-ABA TERGAMBAR JELAS - - -
4 DAERAH RADIUS KERJA CRANE CUKUP TERLINDUNGI - - -
5 KABEL POWER DI ATAS TERLINDUNG BAIK - - -
ROPES, SLINGS, CHAINS, HOOKS DIINSPEKSI SETIAP - -
6 -
HARI
7 HOOKS DILENGKAPI DENGAN PENGAMAN - - -
8 BEBAN YANG AMAN DITENTUKAN DENGAN JELAS - - -
9 TAG LINE TERSEDIA SETIAP MENGANGKAT BEBAN - - -
10 OPERATOR BERSERTIFKAT - - -
11 TERSEDIA PROSEDUR PERALATAN - - -

Temuan : - ceceran air dilantai dekat ruang arsip karena ac bocor

- APAR mendekati expired tanggal 29 Mei & 05 Juni 2018
 No. Dok : HSE Dept
PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :

PETUGAS INSPEKSI :

Tanda Tangan :
Nama : Aditya

Jabatan : SPV Tanggal : 30/04/2018

MENGETAHUI :

Tanda Tangan :
Nama : Wahyudi N

Jabatan : HSE Manager Tanggal : 30/04/2018

No. Dok : HSE Dept

PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :
CHECK LIST INSPEKSI HSE

No. /ES/INS-HSE/2018

TANGGAL : 10 APRIL 2018

LOKASI : PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA
CATATAN : PROYEK – SUPPLY NYLON
Hal : 1
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
A. KEBERSIHAN TEMPAT KERJA
1 LOKASI KERJA TAMPAK RAPI 
2 PENERANGAN CUKUP 
3 BAHAN/PERALATAN TERSIMPAN DENGAN BAIK 
4 TEMPAT BERJALAN RAPI DAN BERSIH 
5 RUTE DARURAT BERSIH DAN TANPA HALANGAN 
6 “SAFETY SIGN” TERPASANG PADA TEMPATNYA 
TERDAPAT TEMPAT SAMPAH DALAM JUMLAH YANG
7 
CUKUP
8 SAMPAH-SAMPAH DIBUANG SECARA TERATUR 
 9 TIDAK ADA BAHAYA MATERIAL JATUH 
10 TIDAK ADA BAHAYA MATERIAL JATUH 
11 TEMPAT KERJA SERTA LINGKUNGAN YANG SEHAT 
12 TERSEDIA PROSEDUR KERJA SESUAI ASPEK HSE 
B. PERLENGKAPAN PERLINDUNGAN PERSEORANGAN
1 PELINDUNG KEPALA SELALU DIPAKAI  TEAM DELIVERY
2 SEPATU KESELAMATAN SELALU DIPAKAI  TDK PAKAI APD
3 PROTEKSI KESELAMATAN DIPAKAI BILA DIPERLUKAN 
4 PROTEKSI MATA/MUKA DIPAKAI BILA DIPERLUKAN 
5 SARUNG TANGAN/PAKAIAN KHUSUS DIPAKAI BILA DIPERLUKAN 
6 PAKAIAN YANG DIPAKAI SESUAI DENGAN TUGAS 
7 PERLINDUNGAN JATUH TERSEDIA - - - TDK DIGUNAKAN
8 TERSEDIA PROSEDUR PENGGUNAAN APD 
C. PENCEGAHAN DAN PERLINDUNGAN KEBAKARAN DAN KECELAKAAN KERJA
1 ALAT PEMADAM TERSEDIA DAN SIAP PAKAI 
2 ALAT PEMADAM DIINSPEKSI DAN DITANDAI 
Mendekati expired tgl. 29-
05-2018 & 05-06-2018
3 PEKERJA MEMAHAMI SEMUA PROSEDUR 
4 MATERIAL KAYU TERSIMPAN DENGAN BAIK 
5 KAIN BEKAS TERSIMPAN DI DALAM KALENG TERTUTUP 
6 MATERIAL MUDAH TERBAKAR TERSIMPAN DENGAN BAIK 
7 TEMPAT MINYAK YANG STANDAR 
8 TERSEDIA PROSEDUR PENGGUNAAN APAR 
9 TERSEDIA OBAT-OBATAN P3K DAN KELENGKAPANNYA 
10 OBAT-OBATAN DIBERI LABEL DAN CATATAN EXPIRE DATE 

No. Dok : HSE Dept

PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :

Hal : 2
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
D. TANDA-TANDA, SINYAL, DAN TANDA PERINGATAN
1 DAERAH POTENSI BAHAYA DITANDAI DENGAN JELAS 
2 TANDA KHUSUS UNTUK PERALATAN TAK AMAN 
3 DENAH LOKASI DAN JALUR EVAKUASI TERLIHAT JELAS 
4 TERSEDIA NOMOR TELEPON KEADAAN DARURAT 
5 TERSEDIA PROSEDUR KEADAAN DARURAT 
E. KOMUNIKASI BAHAYA
1 PROGRAM TERTULIS 
2 IDENTIFIKASI BAHAYA TERDAPAT DI LOKASI KERJA 
PEKERJA MENGERTI TENTANG ASPEK BAHAYA TERKAIT
3 
DENGAN PEKERJAANNYA
4 TERDAPAT DAFTAR BAHAN KIMIA BERBAHAYA DI LOKASI 
5 SEMUA BAHAN KIMIA DIBERI LABEL 
6 TERSEDIA PROSEDUR DAN ARSIP MSDS 
F. BAHAN BERBAHAYA (BILA ADA)
TERDAPAT DAFTAR BAHAN BERBAHAYA YANG
1 - - -
DIGUNAKAN SELAMA PELAKSANAAN KERJA DI LOKASI
BAHAN BERBAHAYA DISIMPAN SESUAI DENGAN
2 - - -
KETENTUAN
TERDAPAT RENCANA YANG JELAS UNTUK PENGGUNAAN
3 - - -
BAHAN BERBAHAYA
 PEKERJA YANG MENANGANI BAHAN BERBAHAYA SUDAH
4 - - -
TERLATIH
5 TERSEDIA PROSEDUR PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA 
G. PERALATAN KERJA DAN LISTRIK
1 PERALATAN DIINSPEKSI SECARA TERATUR 
2 PERALATAN YANG RUSAK TIDAK DIPAKAI LAGI 
3 SISTEM GROUNDING TERPASANG DAN BEKERJA 
4 IJIN PENGGUNAAN LISTRIK DIIKUTI SESUAI KETENTUAN 
PERALATAN SESUAI DENGAN KLASIFIKASI DAERAH
5 
BERBAHAYA
6 PERKAKAS TERSIMPAN RAPI BILA TIDAK DIPAKAI 
7 PERALATAN YANG DIPAKAI BERISOLASI GANDA 
8 PELINDUNG MESIN TERPASANG DENGAN RAPI 
9 TERSEDIA PROSEDUR PENGGUNAAN PERALATAN KERJA 
10 OPERATOR BERSERIKAT UNTUK PERALATAN KHUSUS - - - Peralatan Umum

No. Dok : HSE Dept

PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :

Hal : 3
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
H. KEAMANAN ELEKTRIKAL
SALURAN TRANSMISI YANG DIGUNAKAN SESUAI
1 
STANDAR
2 PENERANGAN SEMENTARA TERLINDUNG BAIK 
3 TANGGA NON LOGAM DIPAKAI DEKAT LISTRIK - - -
4 TANDA-TANDA UNTUK PERINGATAN BAHAYA LISTRIK 
5 TOPI YANG DIPAKAI DARI BAHAN NONKONDUKTIF 
6 MATERIAL MUDAH TERBAKAR TERSIMPAN DENGAN AMAN 
7 KABEL-KABEL LISTRIK TIDAK ADA YANG LUKA 
8 KABEL YANG TEPAT UNTUK INSTALASI PERMANEN 
9 TERSEDIA PROSEDUR SAFETY ELEKTRIKAL 
I. WELDING, CUTTING, AND GRINDING
1 SELANG-SELANG DALAM KONDISI BAIK DAN KERING - - -
2 GROUND MESIN LAS TELAH DIPERIKSA - - -
TUKANG LAS MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN PANJANG
3 - - -
KULIT
4 APRON, HELM LAS DAN SEPATU LAS DIPAKAI - - -
5 LOKASI PENGELASAN TERISOLIR DAN TERLINDUNGI - - -
6 PENGAWASAN PENGELASAN DAN APAR SIAP DIPAKAI - - -
7 DAERAH PENGELASAN BEBAS POTENSI KEBAKARAN - - -
8 TERSEDIA PROSEDUR PENGELASAN 
J. PEKERJAAN DENGAN GAS BERTEKANAN
1 SEMUA SILINDER GAS TERIKAT RAPI - - -
2 SILINDER OKSIGEN DAN SILINDER GAS TERPISAH - - -
3 ISI SILINDER DITANDAI DAN SILINDER GAS TERPISAH - - -
4 PENUTUP VALVE SILINDER TERPASANG SELAMA - - -
 TRANSPORTASI ATAU TIDAK TERPAKAI
5 TORCHES DILENGKAPI FLASHBACK ARRESTOR - - -
6 TERSEDIA PROSEDUR TERKAIT PEKERJAAN 
K. PEKERJAAN DI TEMPAT TERTUTUP
1 PROSEDUR ENTRY PERMIT DIIKUTI - - -
2 PENGAWASAN STAND BY TERSEDIA - - -
3 VENTILASI UDARA YANG CUKUP - - -
4 ALAT PROTEKSI PERNAPASAN TERSEDIA - - -
HARNESS, LIFELINE, DAN BREATHING APPARATUS
5 - - -
DIGUNAKAN DENGAN BAIK
6 TERSEDIA PROSEDUR BEKERJA DI TEMPAT TERTUTUP - - -

No. Dok : HSE Dept

PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :

Hal : 4
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
L. PERALATAN TANGGA
1 PEMAKAIAN TANGGA YANG TEPAT GUNA 
2 ANAK TANGGA TIDAK LICIN 
3 TANGGA DIIKAT DENGAN BAIK 
4 LEBAR ANAK TANGGA DAN JARAKNYA <1:4 
5 KONDISI TANGGA DIINSPEKSI SECARA TERATUR 
6 PANJANG TANGGA CUKUP 
7 TERSEDIA PROSEDUR PENGGUNAAN TANGGA 
M. PERANCAH/SCAFFOLDING
1 RAIL PELINDUNG DAN TOEBOARDS TERPASANG - - -
2 PAPAN PERANCAH TERPASANG DENGAN BAIK - - -
3 PERANCAH BERDIRI KOKOH DAN RATA - - -
4 LANTAI CUKUP KUAT MENYANGGA PERANCAH - - -
PERANCAH TELAH TERPASANG TANDA AMAN UNTUK
5 
DIGUNAKAN
N. PEKERJAAN PENGGALIAN
1 OPERATOR TELAH TERLATIH - - -
2 PEKERJA TERLINDUNG DARI BAHAYA RUNTUH - - -
JARAK TERHADAP PINTU KELUAR MINIMAL 7,6 M DAN
3 - - -
TERLINDUNGI
PENGGALIAN >1,2 M DILENGKAPI ALAT PELINDUNG
4 - - -
PERNAPASAN
5 INSTALASI BAWAH TANAH TERLOKALISIR, DITANDAI - - -
6 DAERAH GALIAN DIBERI BARIKADE - - -
7 IJIN KERJA GALIAN DIIKUTI - - -
8 JEMBATAN DAN TEMPAT JALAN DILENGKAPI HAND RAIL - - -
9 TERSEDIA PROSEDUR PENGGALIAN - - -
O. PERALATAN ANGKUT
1 SABUK PENGAMAN TERPASANG DAN TERPAKAI 
2 PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA MEROSOT 
 3 DILENGKAPI KLAKSON 
4 PENGISIAN BAHAN BAKAR DIDAERAH AMAN 
5 ALAT PEMADAM TERSEDIA DAN SIAP DIPAKAI 
6 PERALATAN TERSIMPAN RAPI BILA TIDAK DIPAKAI 
7 ALARM CADANGAN BEROPERASI BAIK 
8 TERSEDIA PROSEDUR PERALATAN ANGKUT 

Hal : 5
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
P. CRANES AND HOISTS
1 PERALATAN LAYAK BEROPERASI - - -
2 PETUNJUK BEBAN MAKSIMAL TERTULIS JELAS - - -
3 KODE ABA-ABA TERGAMBAR JELAS - - -
4 DAERAH RADIUS KERJA CRANE CUKUP TERLINDUNGI - - -
5 KABEL POWER DI ATAS TERLINDUNG BAIK - - -
ROPES, SLINGS, CHAINS, HOOKS DIINSPEKSI SETIAP - -
6 -
HARI
7 HOOKS DILENGKAPI DENGAN PENGAMAN - - -
8 BEBAN YANG AMAN DITENTUKAN DENGAN JELAS - - -
9 TAG LINE TERSEDIA SETIAP MENGANGKAT BEBAN - - -
10 OPERATOR BERSERTIFKAT - - -
11 TERSEDIA PROSEDUR PERALATAN 

Temuan : 1. Ban Mobil expedisi delivery dalam keadaan gundul (1 Set)

2. Team expedisi delivery saat masuk lokasi tdk menggunakan APD

No. Dok : HSE Dept

PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :

PETUGAS INSPEKSI :

Tanda Tangan :
Nama : Agung R

Jabatan : Safety Man Tanggal : 10/04/2018

MENGETAHUI :

Tanda Tangan :
Nama : Wahyudi N
Jabatan : HSE Manager Tanggal : 10/04/2018

No. Dok : HSE Dept

PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :
DAFTAR HADIR INSPEKSI MANAJEMEN HSE

Topik : Supply Nylon Rope

Hari / Tanggal : Selasa / 10 April 2018
Tempat : Workshop

NO
NAMA FUNGSI / JABATAN TTD
.

10

11

12

Mengetahui :
HSE Dept. Direktur,

Agung R Fitri Nurcahyani

 No. Dok : HSE Dept
PT. ANUGERAH SEJATI PERKASA Revisi :
HSE MANAGEMENT SYSTEM Tanggal :
Halaman :

Nama Kegiatan : Inspeksi Manajemen HSE

Tanggal : 28 Februari 2018
Lokasi : Field Office