Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 14.

Kartu kendali obat

104
Lampiran 15. Rekonsiliasi obat

105
Lampiran 16. Form Pelayanan Informasi Obat (PIO)

PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)


INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTAMEDAN

No :
Tanggal :
Status : Pasien / Perawat / Dokter / ……………….
Asal : Ruangan / Umum / Poliklinik…………….

Nama Obat / Isi : 1. …………………………………………..


2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..

Indikasi : ……………………………………………..

……………………………………………..

……………………………………………..

Efek Samping : ……………………………………………..

……………………………………………..

……………………………………………..

Kontra indikasi : ……………………………………………..

……………………………………………..

Informasi Tambahan : ……………………………………………..

……………………………………………..

……………………………………………..

Penerima Informasi Pemberi Informasi

( ) ( )

106
Lampiran 17. Lembar konseling pasien

107
Lampiran 18. Brosur PKRS TBC

108
Lampiran 19. Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

109
Lampiran 19. (Lanjutan)

110