LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

KABUPATEN : Bengkalis
PROVINSI : Riau
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : UPT Puskesmas Tenggayun
RUANGAN : Pemeriksaan Umum
BULAN : ....................................................
NO NAMA BARANG / MODEL / NO TAHUN NO.KODE HASIL PEMANTAUAN TINDAK LANJUT KETERANGAN
URUT JENIS BARANG MEREK SERI UKURAN BAHAN PEMBUATAN / BARANG
PABRIK PEMBELIAN (KONDISI ALAT)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 TIMBANGAN DEWASA BUAH BESI
2 TENSIMETER JARUM ONEMED BUAH BESI
3 STETOSKOP BUAH KARET
4 TIMBANGAN BAYI BUAH PLASTIK
5 LAMPU TINDAKAN BUAH BESI
6 NEBULIZER BUAH PLASTIK
7 SYRINGE DESTROYER BUAH PLASTIK
8 SNELLEN CHART BUAH KERTAS

9 TABUNG OKSIGEN + REGULATOR SET BESI

10 HECTING SET BUAH BESI

11 BED PASIEN BUAH BESI
12 TEMPERATUR DIGITAL BUAH PLASTIK
13 OTOSKOP BUAH BESI
14 MEJA INSTRUMEN BUAH BESI
15 TENSIMETER DIGITAL BUAH PLASTIK
16 ALAT STERILISATOR BUAH BESI

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan Bagian Aset UPT Puskesmas
Pambang

Ners. SARIKUN, S. Kep Zahara, Amd.Kep Wiwin Tina, AMK

NIP. 19650115 198610 1 002 NIP: 19861031 201903 2004 NIP. 19801218 200801 2 015
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

KABUPATEN : Bengkalis
PROVINSI : Riau
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : UPT Puskesmas Tenggayun
RUANGAN : Pemeriksaan Gigi dan Mulut
BULAN : ....................................................
NO NAMA BARANG / MODEL / NO TAHUN NO.KODE HASIL PEMANTAUAN TINDAK LANJUT KETERANGAN
URUT JENIS BARANG MEREK SERI UKURAN BAHAN PEMBUATAN / BARANG
PABRIK PEMBELIAN (KONDISI ALAT)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DENTAL UNIT BUAH PLASTIK
2 ALAT GIGI SET BUAH BESI
3 INSTRUMEN GIGI BUAH BESI
4 TENSIMETER JARUM BUAH PLASTIK

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan Bagian Aset UPT Puskesmas

Pambang

Ners. SARIKUN, S. Kep drg. Novi Yanti Sumira Wiwin Tina, AMK
NIP. 19650115 198610 1 002 NIP. 19921102 201903 2 005 NIP. 19801218 200801 2 015
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

KABUPATEN : Bengkalis
PROVINSI : Riau
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : UPT Puskesmas Tenggayun
RUANGAN : Ruang KIA/KB/Imunisasi
BULAN : ....................................................
NO NAMA BARANG / MODEL / NO TAHUN NO.KODE HASIL PEMANTAUAN TINDAK LANJUT KETERANGAN
URUT JENIS BARANG MEREK SERI UKURAN BAHAN PEMBUATAN / BARANG
PABRIK PEMBELIAN (KONDISI ALAT)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DOPPLER BUAH PLASTIK
2 HECTING SET BUAH BESI
3 BED PASIEN BUAH BESI
4 TENSIMETER JARUM BUAH PLASTIK

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan Bagian Aset UPT Puskesmas

Pambang

Ners. SARIKUN, S. Kep Fauziah, Amd,Keb Wiwin Tina, AMK

NIP. 19650115 198610 1 002 NIP. 19830426 201705 2 002 NIP. 19801218 200801 2 015
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

KABUPATEN : Bengkalis
PROVINSI : Riau
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : UPT Puskesmas Tenggayun
RUANGAN : Farmasi
BULAN : ....................................................
NO NAMA BARANG / MODEL / NO TAHUN NO.KODE HASIL PEMANTAUAN TINDAK LANJUT KETERANGAN
URUT JENIS BARANG MEREK SERI UKURAN BAHAN PEMBUATAN / BARANG
PABRIK PEMBELIAN (KONDISI ALAT)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 LUMPANG OBAT BUAH PLASTIK
2 PENGUKUR SUHU RUANGAN BUAH BESI
3 BUAH BESI
4 BUAH PLASTIK

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan Bagian Aset UPT Puskesmas

Pambang

Ners. SARIKUN, S. Kep Hafizan, S.Farm, Apt Wiwin Tina, AMK

NIP. 19650115 198610 1 002 NIP. 19950107 201903 1 002 NIP. 19801218 200801 2 015

LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PEMELIHARAAN ALAT MEDIS