FORMAT PENGKAJIAN KEP.

ANAK

A. Pengkajian

I. Biodata

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Anak ke :

Agama :

Pendidikan :

No.CM :

Diagnosa Medis :

Tanggal Pengakajian :

Tanggal Masuk :

II. Identitas Orang Tua

Ayah

Nama :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :
 Ibu

Nama :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Identitas Saudara Kandung

III. Keluhan Utama

IV. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Pola Kebiasaan

Data Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Nutrisi
2 BAB
3 BAK
4 Pola istirahat
dan tidur

b. Riwayat Tumbuh Kembang

- Prenatal Care
 - Natal

- Postnatal

- Imunisasai

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

4.1 Genogram

V. Data Psikososial

VI. Riwayat spiritual

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :

2. Tingkat kesadaraan :

3. Tanda-tanda vital

Tekanan darah :

Nadi :

Pernafasan :

Suhu :

4. Antropometri

TB :
 BB (sekarang) :

BB sebelum sakit :

5. Head To Toe

a. Kulit dan kepala di dapatkan data :

b. Mata di dapatkan data :

c. Hidung di dapatkan data :

d. Mulut di dapatkan data :

e. Leher di dapatkan data :

f. Telinga di d

g. Dada di dapatkan data :

h. Abdomen di dapatkan data :

i. Genitalia dan anus di dapatkan data :

Anus :

j. Ekstremitas Atas di dapatkan data :

k. Ekstremitas bawah di dapatkan data :

l. Kulit dan kuku di dapatkan data :

VIII. Pemeriksaan Diagnostik/Laboratorium

IX. Therapi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

I. Analisa Data
 Nama :

No.CM :

Ruangan :

Data Analisa Data

Tanggal Data Intrepetasi Data Masalah

Sabtu, 02 DS : Virus Dengue Hipertermi

Mei ↓
- Ibu pasien mengatakan
2020 Reaksi antigen – antibody
anaknya demam
↓
- Ibu mengatakan anak Viremia
↓
selalu rewel dan
Mengeluarkan zat
menangis
mediator
DO : ↓
Merangsang hipotalamus
- Pasien tampak pucat
anterior
dan lemas
↓
- Pasien tampak Suhu tubuh ↑
↓
gelisash
Hipertermi
- Mukosa bibir kering

- Hasil TTV :

- S : 39ºC

- N : 93x/menit

- RR : 24x/menit
Sabtu, 02 DS : Hipertermia Kekurangan
Mei - Ibu pasien mengatakan ↓ Volume
2020 anaknya selalu terlihat Hilang cairan & elekrolit Cairan
 lemas berlebihan
- Ibu pasien mengatakan ↓
anaknya tidak nafsu Gangguan keseimbangan
makan cairan & elektrolit
- Ibu pasien mengatakan ↓
anaknya rewel dan Dehidrasi
suka menangis ↓
DO : Kekurangan Volume
- Mukosa bibir kering
Cairan
- Turgor kulit lambat
- Kulit terlihat kering
- Pasien terlihat lemas
Sabtu, 02 DS : Infeksi virus dengue Ketidakseimb
Mei angan Nutrisi
- Ibu pasien mengatakan ↓
2020 Kurang dari
Terjadi erosi lambung
anak tidak nafsu makan
Kebutuhan
↓
- Ibu pasien mengatakan Tubuh
Anoreksia
anaknya selalu terlihat
lemas ↓
DO : Intake nutrisi dan cairan

- Pasien tampak lelah menurun

- Pasien terlihat pucat ↓

Nutrisi kurang dari
- Mukosa bibir kering
kebutuhan tubuh

II. Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermia b.d Proses Infeksi Virus Dengue

2. Kekurangan Volume Cairan b.d Dehidrasi

3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d
 III. PERENCANAAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

Tabel 3.5

Data Perencanaan

No//hari/ Diagnosa PERENCANAAN

Tgl Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Sabtu, 02 Hipertermia b.d Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda 1. Tanda-tanda vital merupakan
Mei 2020 Proses infeksi tindakan keperawatan vital setiap 3 jam. acuan untuk mengetahui keadaan
virus dengue selama 3x24 Jam 2. Monitor intake dan output umum pasien.
diharapkan pasien cairan . 2. Untuk mengetahui adanya
mengalami 3. Kompres pasien pada lipat ketidakseimbangan cairan.
keseimbangan suhu paha dan aksila. 3. Kompres hangat dapat
tubuh dengan kriteria 4. Kolaborasi pemberian mengembalikan suhu normal dan
hasil : cairan intravena memperlancar sirukulasi.
- Suhu tubuh dalam 5. Kolaborasi dalam 4. Untuk menyeimbangkan
batas normal pemberian obat anti kebutuhan volume cairan.
(36,5ºC-37,2ºC ) piretik. 5. Dapat menurunkan demam
- Nadi dan RR dalam 6. Anjurkan untuk genti 6. Pakaian yang tipis menyerap
batas normal pakaian dengan bahan tipis keringat dapat membantu
- Tidak ada menyerap keringat mengurangi penguapan tubuh
perubahan warna akibat penigkatan suhu dan dapat
 kulit terjadi konduksi.

Sabtu, 02 Kekurangan Setelah dilakukan 1. Monitor status hidrasi 1. Mengetahui dengan cepat
Mei 2020 Volume Cairan tindakan keperawatan (kelembaban membran penyimpangan dari keadaan
berhubungan 3x24 jam kebutuhan mukosa, nadi adekuat, normalnya
dengan Dehidrasi volume cairan tekanan darah orthostatik) 2. Pemberian IV sangat penting
terpenuhi dengan 2. Kolaborasikan pemberian bagi pasien yang mengalami
kriteria hasil : cairan IV defisit volume cairan untuk
- Tekanan darah, 3. Anjurkan pasien untuk memenuhi kebutuhan cairan
nadi, suhu tubuh banyak minum pasien
dalam batas 4. Tawarkan snack (jus buah, 3. Asupan cairan sangat diperlukan
normal buah segar) untuk menambah volume cairan
- Tidak ada tanda- 5. Monitor status cairan tubuh
tanda dehidrasi termasuk intake dan 4. Buah dapat mengganti cairan
- Elastisitas turgor output cairan yang hilang dalam tubuh pasien
kulit baik 6. Dorong pasien untuk 5. Mengetahui balance cairan dan
- Membran menambah intake oral elektrolit dalam tubuh
mukosa lembab 6. Untuk memenuhi kebutuhan
cairan tubuh pasien
Sabtu, 02 Ketidakseimbang Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda umum 1. Mengetahui dengan cepat
Mei 2020 an Nutrisi tindakan keperawatan pasien dan tanda-tanda penyimpangan dari keadaan
Kurang dari 3x24 jam diharapkan vital normalnya
Kebutuhan nutrisi dapat 2. Kaji input dan output 2. Mengetahui balance cairan dan
Tubuh terpenuhi dengan cairan elektrolit dalam
kriteria hasil : 3. Anjurkan pasien untuk 3. Protein dan vitamin sangat
- Adanya meningkatkan protein diperlukan untuk menambah
peningkatan dan vitamin c nutrisi tubuh
berat badan 4. Berikan makanan yang 4. Agar memenuhi nutrisi
sesuai deanga terpilih (sudah kebutuhan tubuh
tujuan dikonsultasikan dengan 5. Makanan dengan komposisi
- Berat badan ahli gizi) TKTP berfungdi membantu
ideal sesuai 5. Anjurkan orang tua mempercepat proses
dengan tinggi pasien memberi penyembuhan
badan makanan TKTP dalam
- Mampu bentuk normal 6. Berat badan salah satu indicator
mengidentifikas 6. Monitor timbang berat pemenuhan nutrisi berhasil
i kebutuhan badan pasien setiap hari
7. Untuk mengetahui kebutuhan
nutrisi 7. Monitor interaksi anak
nutrisi anak
- Tidak terjadi atau orangtua selama
penurunan berat makan
badan yang
berarti
IV. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAAN

Tanggal NO. Tindakan Keperawatan Tanda

/ DP Tangan
Jam

V. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No. Catatan Perkembangan Tanda

/ DP Tangan
Jam