Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN
DIAGNOSA MEDIS KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

NAMA : SITI AZIZAH


NIM : 19020084

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI
JEMBER YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL
2020

1
PENGKAJIAN PRENATAL

KASUS KET

Ny n berusia 20 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut hebat di sebelah
kanan, pasien tampak anemis seluruh tubuh,teraba akral dingin. Pasien tampak
memegang perut dan kesakitan sekali. pasien mengatakan telat menstruasi selama 3
minggu, dilakukan tes pack hasil positif hamil. Pemeriksaan TD 90 mmHg systole
palpasi, Nadi 60 x/mnt, suhu 36⁰C, pernafasan 28 x/menit. Terapi UGD lanngsung Lab
darah lengkap Cyto diperoleh Hb 4 gr% , terpasang oksigen rebreathing 8 lt/mnt, posisi
semi fowler, pasang kateter, infus 2 jalur RL guyur.dengan pemakaian selang tranfusi
set. kesadaran E4 V5M6.

Kondisi Emergency segera dilakukan operasi.

Nama mahasiswa : Siti Azizah


NIM : 19020084
Tanggal pengkajian : 17 Juni 2020
Ruangan/ RS/ PKM : Mawar
Tgl, Jam MRS : 16 Juni 2020/ 15.00
Diagnosa Medis : Kehamilan Ektopik ( KET)
No Register : 0001123
A. DATA UMUM KLIEN
Nama Klien : Ny.N Nama Suami : Tn. K
Umur : 20 Tahun Umur : 24 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan :Ibu rumah tangga Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan : 1.500.000
Gol. Darah :O Gol. Darah :B
Alamat : Mumbulsari Alamat : Mumbulsari

B. RIWAYAT KESEHATAN

2
1. Keluhan Utama : Nyeri perut di sebelah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan nyeri di bagian perut sejak 1 minggu yang lalu pada
tanggal 10 juni 2020 dan pasien mengaku terlambat haid 3 minggu, nyeri
ketika di buat beraktivitas,rasa nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri datang
terus menerus,skala nyeri 7, Kemudian dibawa ke rumah sakit pasien
masuk ke UGD pada tanggal 17 juni jam 15.00 lalu dilakukan tindakan
pemasangan infus, pemasangan tranfusi set, terpasang kateter dan
terpasang oksigen rebreathing 8 lpm.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit seperti DM
dan Hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak mempunyai penyakit yang
bisa diturunkan.
5. Riwayat Psikososial :
Pasien mengatakan mendapat dukungan dari suami dan keluarganya
6. Pola–Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Ny.n Mengatakan sudah menerapkan hidup sehat seperti tidak
merokok
b. Pola nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit Pasien mengatakan dalam sehari makan sebanyak 4 kali,
dengan nafsu makan baik, pasien biasanya makan nasi .Pasien
mengatakan tidak memiliki makanan pantangan
Sesudah sakit pasien sehari hanya makan 2 kali, dengan nafsu makan
kurang baik, pasien makan bubur halus.pasien terkadang mual muntah
c. Pola aktivitas & latihan
Pasien mengatakan lemah seluruh tubuh karena nyeri

d. Adaptasi psikologis

3
1) Penerimaan terhadap kehamilan : Pasien mengatakan cemas akan
kehamilannya dikarenakan nyeri yang di rasakannya sangat hebat
Masalah khusus : ansietas
e. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan
Pasien tidak mengikuti program KB
f. Persiapan persalinan
1) Senam hamil: ya/tidak
2) Rencana tempat melahirkan: Bidan
3) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: tersedia/tidak
4) Kesiapan mental ibu dan keluarga:
Keluarga mengatakan ikut berperan aktif dalam menjaga kesehatan
kehamilannya
5) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani
nyeri, proses persalinan
Pasien sedikit paham terkait tanda melahirkan, cara menangani
nyeri pasien lupa

g. Pola eliminasi
BAB : 4X/hari, Konsistensi : lunak warna: kuning kecokelatan
BAK: : 4X/hari, Jumlah : 700 cc Warna: kuning
h. Pola persepsi sensori
1) Penglihatan : Penglihatan berfungsi dengan baik
2) Pendengaran : Pendengaran berfungsi dengan baik
3) Penciuman : Penciuman berfungsi dengan baik
4) Perabaan : Perabaan berfungsi dengan baik
5) Perasaan :Perasaan cemas

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

4
Status obstetric : G1P0A 0
JENIS JENIS KEADAAN MASALAH
PENOLO
NO TAHUN PERSALIN KELAMI BAYI WAKTU KEHAMIL
NG
AN N LAHIR AN
1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya/ tidak


Berapa lama : -
Masalah saat menyusui : ada/ tidak,
kalau ada jelaskan…………………………………
Riwayat ginekologi :
1. Menarche : 12 Tahun
2. Lamanya : 7 Hari
3. Siklus : 28 Hari
4. Hari pertama haid terakhir : 20 Mei 2020
5. Dismenorhoe : Jarang mengalami disminore
6. Fluor albus : Jarang mengalami keputihan, keputihan
terjadi ketoka Ny.N Kecapean
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 20 Mei 2020
Taksiran partus : 27 Februari 2021
BB sebelum hamil : 55 Kg
TD sebelum hamil : 100/90 mmHg
Berapa kali periksa hamil : Belum pernah

D. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


1. Usia kehamilan : 3 Minggu
2. Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)

5
a. Keadaan Umum: Lemah
Kesadaran
b. Tanda- tanda vital
Suhu Tubuh : 360 Celcius
Denyut Nadi : 60 x/menit
Tekanan Darah : 90 mmHg
Respirasi : 28xmenit
BB / TB : 55 Kg/155 cm
c. Kepala & leher
Inspeksi
1) Kepala : Ukuran kepala normochepali,tidak ada luka di kulit
kepala, bersih, penyebaran rambut rata, keadaan rambut kusam,
warna rambut hitam,tidak berbau
2) Muka : Pucat
3) Mata : Konjungtiva anemis
1) Hidung : tidak ada secret, ada pernapasan cuping hidung,
terpasang oksigen kanul 8lpm
2) Mulut : Bibir kering
3) Telinga : simetris, tidak ada darah dilubang telinga,
membrane timpani utuh, pendengaran normal
4) Leher : Posisi trachea tidak ada deviasi
Palpasi
1) Kepala : ubun-ubun datar, tidak ada benjolan
2) Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid, denyut carotis adekuat
d. Thorax/ dada
Paru
1) Inspeksi
Bentuk thorax: normal chest, pola nafas regular,tidak ada batuk, tidak
ada retraksi intercostae
2) Palpasi
Fokal fremitus teraba
3) Perkusi
sonor

6
4) Auskultasi
vesikuler
Jantung
1) Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
2) Palpasi
Ictus cordis teraba
3) Perkusi
Batas jantung : batas kanan midsternum dextra ICS IV, batas kiri ICS
V midclaviculasinistra, batas bawah ICS V, Batas atas ICS II
4) Auskultasi
S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan

e. Pemeriksaan payudara
Inspeksi
simetris
Palpasi
Tidak ada benjolan
f. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen flat, tidak ada benjolan, tidak ada
spider nevi

 Palpasi
1) Leopold I :

2) Leopold II :

3) Leopold III :

4) Leopold IV :

 Auskultasi

7
- DDJ :
- Frekwensi :
- Irama :
- Intensitas :
g. Genetalia dan anus
Genetalia terpasang kateter,anus tidak terdapat hemoroid
1) Keputihan :
2) Hemorrhoid: derajat: ………………… lokasi:
………………….Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/
tidak
h. Ekstremitas
Inspeksi
 Ekstremitas atas
tidak tampak deformitas, tidak ada luka, tangan kiri terpasang infus
 Ekstremitas bawah
tidak tampak deformitas tidak ada luka
Perkusi
Ekstremitas : Tangan dan kaki teraba dingin, telapak tangan pucat, CRT
> 3 detik

i. Integumen
Kulit sawo matang, akral dingin, CRT > 3 detik, turgor kulit < 2 detik
j. Pemeriksaan Laboratorium
- Urine : -
- Darah : Lab darah lengkap Cyto diperoleh Hb 4 gr%
k. Pemeriksaan Diagnostik Lain

ANALISA DATA
NO PENGELOMPOKAN DATA PENYEBAB Masalah
1. DS : Kehamilan Ektopik Nyeri Akut
terganggu

8
Pasien mengatakan nyeri di bagian ( 00132)
perut nyeri ketika di buat Ruptur tuba
beraktivitas,rasa nyeri seperti di tusuk-
tusuk, nyeri datang terus
Merangsang
menerus,skala nyeri 7. nosiseptor
DO :
Pasien tampak meringis kesakitan,
pasien memegangi perutnya, RR : Terjadi reaksi
inflamasi
28xmenit

Medulla spinalis

Pelepasan mediator
nyeri( histamine,bradi
kin, serotonin sampai
ke korteks
somasensorik

Nyeri

Kehamilan Ektopik
2. terganggu Ketidakefektifan
perfusi jaringan
DS : perifer
Ruptur tuba
Pasien mengatakan lemas
(00204)
DO : pasien tampak anemis seluruh
tubuh,teraba akral dingin TD 90 mmHg Perdarahan
systole palpasi, Nadi 60 x/mnt, suhu
36⁰C, pernafasan 28 x/menit.,Hb 4 gr%
Anemia ( Hb < 12-16
gr/dl

Sirkulasi oksigen
yang dikirim ke
jaringan menurun

Pucat, ekstermitas
dingin

Ketidakefektifan

9
perfusi jaringan
perifer

3.
Kehamilan ektopik
terganggu Defisiensi
DS : Pasien mengatakan tidak tau cara pengetahuan
menangani nyeri Pasien belum tau (00126)
DO : Pasien sering bertanya kepada mengenai
perawat penyakitnya

Pasien sering
bertanya

Defisiensi
pengetahuan
Risiko Syok

Kehamilan Ektopik (00205)


4. DS: Pasien mengatakan lemas terganggu
DO : Tampak anemis seluruh tubuh,
Ruptur tuba
akral teraba dingin, TD 90 mmHg
systole palpasi, pernafasan 28 x/
menit, HB 4 gr % Perdarahan

Anemia ( Hb < 12-


16 gr/dl
Retensi aliran darah
perifer
Aliran O kejaringan
Hipoksia

Beban kerja
jantung

Resko syok

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN


PRIORITAS

10
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko syok berhubugan dengan hipovolemia ditandai dengan tampak
anemis seluruh tubuh, akral teraba dingin, TD 90 mmHg systole palpasi,
pernafasan 28 x/ menit, HB 4 gr %
(00205)
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang proses penyakit ( kehamilan ektopik)
(00204)

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai oleh


pasien tampak meringis kesakitan, pasien memegangi perutnya,RR
28x/menit

( 00132)

3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi di tandai


dengan pasien sering bertanya kepada perawat (00126)

11
INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko syok berhubugan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manejemen Hipovolemi (4180)
dengan hipovolemia 3x24 jam masalah resiko syok teratasi criteria - Monitor adanya hipotensi ortotastik dan
ditandai dengan tampak
hasil : Kontrol Resiko (1902) pusing saat berdiri
anemis seluruh tubuh,
akral teraba dingin, TD - Monitor adanya sumber-sumber kehilangan
90 mmHg systole cairan
palpasi, pernafasan 28
KODE INDIKATOR SA ST - Tawarkan pilihan minum setiap 1 sampai 2
x/ menit, HB 4 gr %
190220 Mengidentifikasi 3 5 jam saat terjaga
(00205)
factor resiko - Hitung kebutuhan cairan
190203 Memonitor 3 5
- Instruksikan pada pasien atau keluarga untuk
factor resiko
mencatat intake dan output dengan tepat
individu
190216 Mengenali 3 5 - Instruksikan pada pasien atau keluarga
perubahan status tindakan-tindakan yang dilakukan untuk
kesehatan mencegah hipovolemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3


x 24 jam Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
2.

12
Ketidakefektifan perfusi dengan kriteria hasil: Pengaturan Hemodinak (4150)
Perfusi jaringan perifer ( 0407)
jaringan perifer 1. Monitor adanya tanda gejala masalah pada status
berhubungan dengan Kode Indikator S.A ST perfusi ( hipotensi,dingin di ujung kaki dan
kurang pengetahuan 040715 Pengisian kapiler 3 5 tangan, lengan dan kaki)
jari
tentang proses penyakit 040716 Pengisian kapiler 3 5 2. Monitor denyut nadi perifer, pengisian
jari kaki
( kehamilan ektopik) kapiler,suhu da warna ekstermitas
040710 Suhu kulit ujung 3 5
(00204) kaki dan tangan 3. Lakukan auskultasi pada paru untuk mencari tahu
040727 Tekanan darah 3 5
diastolik apa ada bunyi suara nafas tambahan
040728 Tekanan darah 3 5 4. Tinggikan kepala tempat tidur
sistolik
040743 Muka pucat 3 5
5. Jaga keseimbangan cairan dengan pemberian
cairan IV

6. Berkolaborasi dengan dokter

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama


3x24 jam,diharapakan nyeri berkurang dengan
kriteria hasil:
Kode Indikator S.A. S.T.
21020 Nyeri yang 2 5
3. 1 dilaporkan

13
Nyeri akut berhubungan 21020 Ekspresi 2 5 Menejemen Nyeri (1400)
dengan agen cidera 6 Nyeri wajah
1. Kaji tingkat nyeri,meliputi :
biologis ditandai oleh 21022 Mengeluarkan 3 5
5 keringat lokasi,karakteristik,dan
pasien tampak meringis
21021 Frekwensi 3 5 onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya
kesakitan, pasien
0 nafas
memegangi 21021 Tekanan 3 5 nyeri, faktor-faktor presipitasi.
perutnya,RR 28x/menit 2 darah 2. Berikan informasi tentang nyeri
Keterangan indikator (2102):
( 00132) 3. Ajarkan teknik relaksasi
1= Berat
4. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
2= Cukup berat
5. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat
3= Sedang
meningkatkan nyeri
4= Ringan
Monitor tanda-tanda vital (6680)
5= Tidak ada
1. Monitor tekanan darah, Suhu dan Nadi.
Pemberian analgesik (2210)
1. Cek adanya riwayat alergi obat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x
24 jam masalah defisiensi pengetahuan teratasi 2. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis dan
dengan kriteria hasil : frekwensi obat yang diberikan
Pengetahuan : Proses penyakit ( 1803 ) 3. Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya
Kode Indikator S.A S.T
180303 Faktor penyebab 2 5
dan faktor yang

14
berkontribusi
180306 Tanda dan gejala
3 5
penyakit
180308 Strategi untuk
meminimilkan
3 5
perkembangan
penyakit Pengajaran : proses penyakit ( 5602)
4.
1.Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan
Defisiensi pengetahuan proses penyakit yang spesifik
berhubungan dengan 2.Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana
kurang informasi di hubungannya
tandai dengan pasien 3.Review pengetahuan pasien mengenai kondisinya
sering bertanya kepada 4.Identifikasi kemungkinan penyebab
perawat (00126) 5.Instruksikan pasien mengenai tindakan untuk
mencegah efek samping dari penyakit
6.Jelaskan alasan dibalik manajemen / terapi /
penanganan yang di rekomendasikan
7.Edukasi pasien mengenai tanda dan gejala yang
harus dilaporkan kepada petugas kesehatan

1.

15
16
IMPLEMENTASI
DIAGNOSA TGL/JA PAR
TINDAKAN
KEPERAWATAN M AF
1. Risiko syok berhubugan 17/06/2020 1. Memonitor pasien adanya
dengan hipovolemia ditandai 14.00 pusing saat berdiri
dengan tampak anemis seluruh
2. Memonitor adanya sumber-
tubuh, akral teraba dingin, TD
90 mmHg systole palpasi, sumber kehilangan cairan
pernafasan 28 x/ menit, HB 4 3. Memberikan kebutuhan cairan
gr %
4. Mengobservasi intake dan
(00205)
output dengan tepat
5. Menghitung kebutuhan cairan
6. Memberitahukan pada pasien
atau keluarga tindakan-tindakan yang
mencegah hipovolemik

2. Ketidakefektifan perfusi 17/6/2020


1.Memonitor adanya tanda gejala
jaringan perifer berhubungan 14.30
masalah pada status perfusi
dengan kurang pengetahuan
( hipotensi,dingin di ujung kaki dan
tentang proses penyakit
tangan, lengan dan kaki)
(00204)
2.Memonitor denyut nadi perifer,
pengisian kapiler,suhu da warna
ekstermitas
3.Melakukan auskultasi pada paru untuk
mencari tahu apa ada bunyi suara nafas
tambahan
4.Meninggikan kepala tempat tidur

3. Nyeri akut berhubungan 1. Menginformasikan tentang nyeri

17
dengan agen cidera biologis 17/06/2020 2.Mengajarkan teknik relaksasi nafas
ditandai oleh pasien tampak 19.00 dalam dengan cara tarik nafas melalui
meringis kesakitan, pasien
hidup kemudian hembuskan melalui
memegangi perutnya,RR
28x/menit ( 00132) mulut
3.Menganjurkan pasien untuk
tidur/istirahat yang cukup
4.Menanyakan kepada pasien hilangkan
faktor yang dapat meningkatkan nyeri
untuk tidak di pikirkan atau hilangkan
faktor yang memicu nyeri tersebut
5.Berkolaborasi dengan dokter
mengenai resep untuk anti nyerinya

1.Menanyakan kepada pasien terkait


4.Defisiensi pengetahuan dengan proses penyakit pada kehamilan
17/06/2020
berhubungan dengan kurang ektopik
19.45
informasi di tandai dengan 2.Menjelaskan patofisiologi penyakit
pasien sering bertanya kepada dan bagaimana hubungannya
perawat (00126) 3.Mengkaji ulang pengetahuan pasien
mengenai kondisinya
4.Menjelaskan kemungkinan penyebab
5.Menjelaskan kepada pasien mengenai
tindakan untuk mencegah efek samping
dari penyakit
6.Menjelaskan alasan dibalik
manajemen / terapi /penanganan yang di
rekomendasikan
7.Mengedukasi pasien mengenai tanda
dan gejala yang harus dilaporkan
kepada petugas kesehatan

18
19
20