PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGSAMAK
Jl. Jendral Sudirman No. Telp.
TANJUNGSAMAK
Kode Pos: 28755

LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

NO. RM :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................................
Umur : ............................................................................................................(L/P)
Alamat : ............................................................................................................
Hubungan keluarga dengan pasien : .......................................................................
Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU UNTUK DIRUJUK
Terhadap pasien :
Nama : ............................................................................................................
Umur : ............................................................................................................(L/P)
Alamat : ............................................................................................................
Diagnosa : ............................................................................................................
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran penjelasan sepenuhnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun oleh Dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut diatas
yang telah saya mengerti sepenuhnya.
Gorontalo,................20

Petugas Yang Memberi Pernyataan

( ) ( )

Saksi 1 Saksi 2

( ) ( )