Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang PADANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0042B0030420P000702

0042B0030420P000702
FKTP : KLINIK PAINAN(0042B003)

Kabupaten / Kota :
KAB. PESISIR SELATAN(0042)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RSUD M. ZEIN PAINAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AGUS SALIM Umur : 54 Tahun : 12-Aug-1965

No. Kartu BPJS : 0002087253865 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

25 April 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Apr-2020

Jadwal Praktek : Senin : 07:30 - 14:30

dr. Dona Hamrita
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-Jul-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AGUS SALIM

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)