SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Rilo Herlambang
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 31 Juli 1995
Alamat : Jl.Cangkuang 2 Ujung No.7 A Rt 06 Rw 09 Desa Cibeureum
Kelurahan Cimahi Selatan Kota Cimahi
Wahana : RSUD Banjar / KOTA BANJAR

Dengan ini kami peserta dokter internsip Kota Banjar Tahun 2020 menyatakan bahwa tidak
bersedia tinggal di tempat karantina tenaga kesehatan yang disediakan pemerintah Kota Banjar
selama 6 bulan. Segala bentuk risiko akan ditanggung secara pribadi.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Terima kasih
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

.........................................., .......................... 2020

Yang membuat pernyataan
Materai 6000

( ....................................... )