ANALISA KASUS

UJIAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing : Ns. Hendra Adi Prasetya, M.Kep

Disusun Oleh :

NURUL LATIFAH
SK 319.035

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2020
KASUS
Seorang perempuan dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan lemas, diaforesis, dan
kaki terasa kebas hasil pemeriksaan TD 140/90 mmhg, frekuensi nadi 95x/menit, frekuensi
nafas 23x/menit suhu 36,5 c IMT 26 kg/m2, dan GDS 280 mg/dl. Pasien hanya habis 3
sendok tiap kali makan dan khawatir jika kadar gula darah naik. Pasien merasa kesemutan
pada kedua kakinya, tidak mematuhi diet dan terapi obat, jarang melakukan olahraga, hasil
pemeriksaan tampak kehitaman pada ujung ibu jari kaki kanan.
I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 23 Juli 2020
Waktu : Pukul 09.30 WIB
Pengkaji : Nurul latifah
A. Data Pasien dan Penanggung Jawab
Identitas Diri Klien
Nama : Ny . F (inisial)
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : laki- laki
Status : kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wirasuasta
Gol. Darah : B
Alamat : kendal

Dx. Medis : DM
No. RM : 2309865
1. Identitas Penanggung Jawab
Nama :TN. R
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : prempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : wirasuasta
Pendidikan : SMA
 Hubungan Sdr : suami
Alamat : kendal
Sumber Biaya Pengobatan : BPJS

B. Pengkajian Keluhan dan Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama :
Keluhan Utama Masuk RS :
Pasien mengatakan badan lemas, kaki terasa kebas, terasa kesemutan pada
kedua kakinya, pusing sering buang air kecing, pasien mempunyai riwayat
DM 4 tahun yang lalu pasien tidak mau makan karena khawatir jika kadar
gula darah nya naik.
Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan badan terasa lemas keluar keringat banyak GDS 280

2. Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Kronologi penyakit saat ini :
Pasien mengatakan badan lemas, kaki terasa kebas, terasa kesemutan
pada kedua kakinya, pusing sering buang air kecing, pasien mempunyai
riwayat DM 4 tahun yang lalu pasien tidak mau makan karena khawatir jika
kadar gula darah nya naik hasil pemeriksaan tampak kehitaman pada ujung
ibu jari kaki kanan. pada tgl 23 juli pasien berobat di poli dalam RS Dr H
soewondo kendal pasien di saran kan oleh dokter untuk rawat inap dan
mendapatkan terapi lebih lanjut

- Kronologi penyakit saat lalu :

Pasien mempunyai riwayat DM sudah 4 tahun
- Pengaruh penyakit terhadap pasien : Pasien tidak dapat melakukan
kegiatan
- Konsumsi obat/ suplemen saat ini : klien mengkomsumsi obat dari rumah
sakit
- Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan : Pasien ingin
sembuh
 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Penyakit masa anak – anak : demam
- Alergi : Tidak ada
- Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya: Tidak pernah
Riwayat Kesehatan Keluarga :
- Dengan siapa klien tinggal ? keluarga, sebutkan : suami, anak, istri
- Berapa jumah keluarga inti? 5
- Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? Tidak
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun? Tidak
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular? Tidak
- Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?
sedih dan gelisah
- Upaya keluarga dalam melakukan perawatan/pengobatan : Pelayanan
Kesehatan : RS
-
1. Pola Nutrisi
 Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Nafsu makan klien
History):(Mual, muntah, menurun klien
nyeri perut,dll) khawatir jika gula
darah nya naik
Anamnesa Tambahan :
Cairan
a. Berapa banyak klien 2-3 gelas perhari /
minum perhari ? 500 cc
b. Minuman apa yang
disukai klien dan Air putih,
yang biasa diminum
klien ?
c. Apakah ada
minuman yang (√) Tidak
disukai/ dipantang ?
d. Apakan klien
terbiasa minum (√ ) Tidak
alkohol ?
e. Bagainama pola
pemenuhan cairan (√ ) Terpenuhi
perhari ?
f. Ada program
pembatasan cairan ? (√ ) Ada

Nutrisi
a. Apa yang biasa di Bubur
makan klien tiap hari
?
b. Bagaimana pola (√ ) terpenuhi
pemenuhan nutrisi
klien ?
c. Berapa kali perhari ? 3x/hari ;
porsi : hanya 3
sendok makan
d. Apakah ada (√) Tidak
makanan kesukaan ?
e. Apakah ada (√) Tidak
makanan yang
dipantang? (√) Tidak
f. Apakah ada riwayat
1. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Keluhan : pasien tidak bisa tidur cemas dengan keadaan nya
Waktu tidur siang : 3 jam
Waktu tidur malam : 6 jam
Klien saat sakit tidur tidak nyeyak
Klien tidur sering terbangun
2. Pola eliminasi
Keluhan : Pasien mengatakan sering buang air kecil berwarna kuning tidak ada rasa
nyeri
BAB kline : teratur
3. Pola aktivitas
Keluhan : saat sakit pola aktivitas klien terganggu klien tidak bisa aktivitas seperti
biasanya badan klien lemas kaki kesemutan dan kebas kelur keringat banyak
Data Obyektif
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : composmentis
2. Kesadaran : GCS : 15 E : 4 M: 6 V:5
3. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
4. Nadi : 95 x/menit
5. Suhu : 36,50C
6. RR : 23x/menit
7. Antropometri :
 Berat badan : 60 kg
 Tinggi badan : 155 cm

3. pemerisaan penunjang
Hari/Tanggal : kamis 23 Juli 2020
 No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1. Hemogelobin 11,5 g/dl 13,5-18
2 Hematokrit 37 % 35 – 47
3 Eritrosit 3,79 10ˆ6/ul 4.4 - 5.9 L
4 MCH 27.3 Pg 27.00 – 32.00
5 MCV 74.4 fL 76 – 96
6 MCHC 34.8 g/dl 29.00 – 36.00
7 Leukosit 13,6 10ˆ3/uL 3.6 – 11
8 Trombosit 202 10ˆ3/uL 150 – 400
9 RDW 14.4 % 11.60 – 14.80 H
10 MPV 10,1 fL 4.00 – 11.00

GDS : 280 mg/ dl

Terapi obat :
- NACL 500 ml
- Glibenclamic 2x25 mg
- Ulceranin 2x150 mg
- Cefotaxim 2x1 gr

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 Ds :klien mengatakan badan Kurang kepatuhan Resiko ketidak
lemas pusing kaki terasa pada rencana seimbangan kadar
kesemutan pasien mengatakan menejemen diabetes gula darah
mempunyai riwayat DM sudah 4
tahun dan pasien selalu rutin
kontrol ke poli rumah sakit

Do : klien terlihat lemas

GDS : 280 mg/dl
Kurang pengetahuan tentang
diet diabetes

2 Ds : pasien mengatakan badan Faktor resiko Resiko infeksi

lemas kepala pusing kaki kanan perosedur infasif

kesemutan

Do : pasien tampak pucat dan

lemas tampak kehitaman pada
ujung jari kaki
TD 140/90 mmHg TD: 140/90
mmhg

N: 95 x/menit

Leukosit : 13,6

3 ancaman pada setatus

DS: pasien mengatakan badan Ansietas
terkini
lemas nafsu makan menurun
pasien takut saat makan kadar
gula menjadi tinggih

DS : klien terlihat lemas raut

wajah pucat gelisah dengan
kondisi saat ini
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
GDS : 280

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidak seimbangan kadar gula darah b.d Kurang kepatuhan pada rencana
menejemen diabetes
2. Resiko infeksi b.d faktor resiko perosedur invansif
3. Ansietas b.d ancaman pada setatus terkini

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidak seimbangan kadar gula darah b.d Kurang kepatuhan pada rencana
menejemen diabetes
2. Resiko infeksi b.d faktor resiko prosedur invansif
3. Ansietas b.d ancaman pada setatus terkini

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Dx. KEP. TUJUAN DAN NIC

KRITERIA HASIL (ONEC)
1 Risiko gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kadar guladarah tiap 4
keperawatan selama 3 x jam
ketidakseimbangan
24 jam, risiko 2. Pemberian novorapid sebelu
kadarglukosa dalam ketidakstabilan kadar mmakan
glukosa darah teratasi 3. Berikan obat penurun kadar gula
darah b.d kurang
dengan kriteria : darah glibenclamide
kepatuhan pada 1. Pasien mengatakan 4. Monitor tingkat kepatuhan
bersedia patuh dalam pasien dalam pengobatan
ancaman menejemen
pengobatan 5. Pendidikan Kesehatan tentang
diabetes
NO Dx. KEP. TUJUAN DAN NIC
KRITERIA HASIL (ONEC)
2. GDS normal pengobatan DM
3. Pasien dapat merubah 6. Ajarkan pasien dan keluarga
pola hidup DM cara penggunaan injeksi
4. Pasien dan keluarga novorapid selama dirumah
dapat mengelola terapi 7. Ajarkan pasien tentang diit pada
pengobatan DM selama pasien DM
dirumah 8. Kolaborasi dengan dokter
pemberian injeksi novorapid
Risiko infeksi
2 berhubungan dengan
Setelah dilakukan
faktor risiko prosedur
tindakan keperawatan 1. Pantau tanda-tanda vital
invasif 2. Lakukan perawatan terhadap
selama 3x24 jam, prosedur invasif seperti
diharapkan infeksi tidak infus, kateter, drainase lukac
3. Jika ditemukan tanda
terjadi dengan kriteria infeksi kolaborasi untuk
hasil: pemeriksaan darah, seperti Hb
dan leukosit
1. Tidak ada tanda- 4. Kelola untuk pemberian
tanda infeksi (dolor, antibiotik ceftriaxone 1
kalor, rubor, tumor, gr/24jam
fungtio laesa)
2. .Luka bersih, tidak
lembab dan tidak
kotor.
3. Balutan infus
bersih, tidak, lembab,
dan tidak kotor
4. Tanda-tanda vital
dalam batas
normal.(TD 110-
120/60-80 mmHg, N:
60-100 x/mnt, RR: 16-
20x/mnt, S :36-
Ansietas b.d ancaman 36,5°C)
pada setatus terkini
3 1. Identifikasi tingkat kecemasan
Setelah dilakukan
2. Gunakan pendekatan yang
tindakan keperawatan
menenangkan
diharapkan ansietas dapat
3. Dorong pasien untuk
teratasi dengan kriteria
mengungkapkan perasaan,
hasil :
ketakutan persepsi
-klien mampu
4. Intruksikan pasien
mengidentifikasi dan
NO Dx. KEP. TUJUAN DAN NIC
KRITERIA HASIL (ONEC)
mengungkapkan gejala menggunakan teknik relaksasi
kecemasan 5. Nyatakan dengan jelas harapan
-mengidentifikasi, terhadap prilaku pasien
mengungkapkan dan 6. Jelaskan semua perosedur dan
menun jukan teknik untuk apa yang di rasakan selama
mengontrol cemas perosedur
- vital sign dalam batas 7. Temani pasien untuk
normal memberikan keamanan dan
-postur tubuh expresi mengurangi takut
wajah, bahasa tubuh 8. Berikan informasi fraktual
dan tingkat aktivitas mengenai diagnosis, tindakan
menunjukan prognosi
berkurangnya 9. Dorong keluarga untuk
kecemasan menemani pasien
10. Dengarkan keluhan dengan
penuh perhatian
11. Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan