SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

TERKAIT PEMBELAJARAN DIMASA COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
No HP/WA : …………………………………………………………………………

Adalah orang tua/wali dari

Nama siswa : …………………………………………………………………………
Asal sekolah : MI Terpadu Nurul Islam
Kelas : I (Satu)
Wali Kelas : Suryaningsih, S.Pd
Dengan ini menyatakan bahwa, saya bersedia untuk diadakan pembelajaran secara :

1. Tatap muka

2. Online/jarak jauh

Jambi, Juli 2020

Orang Tua/Wali

_____________________
Nama Jelas