F.

1-33

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 470/ /SL /XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan permohonan Pindah Penduduk WNI dengan
data sebagai berikut :

1. NIK : 1506131002920001

2. Nama Lengkap : RAHMAT HIDYAT

3. Nomor Kartu Keluarga : 15061324111000001

4. Nama Kepala Keluarga : SYAMSUL BAHRI

5. Alamat Sekarang
6. Alamat Tujuan Pindah
7. Jumlah Keluarga yang Pindah
: Jl. Kasturi Prt 2 RT.13 Desa Sungai Landak Kec.
Senyerang Kabupaten Tanjung Jabung Barat
Provinsi Jambi
: ……………………………………………………
……………………………………………………..
…………………………………………………….
: 1 Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sungai Landak, Nopember 2019

PJ. KEPALA DESA SUNGAI LANDAK

AHMAD SAFEI