SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama :
- Tempat/Tanggal Lahir :
- No. KTP/No. NIK :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat :

- Nama :
- Tempat/Tanggal Lahir :
- No. KTP/No. NIK :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat :

- Nama :
- Tempat/Tanggal Lahir :
- No. KTP/No. NIK :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat :
Di sebut sebagai pihak ke I ( Pertama)
- Nama :
- Tempat/Tanggal Lahir :
- No. KTP/No. NIK :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat :
Di sebut sebagai pihak ke II ( Kedua)

Kami yang disebut pihak I (Pertama) sekaligus atas nama warga yang mengusulkan pembuatan sertipikat
secara sestematis diwilayah Desa Penyabungan Kecamatan Merlung Kabupaten Tanjung Jabung Barat,
memberikan kuasa penuh kepada yang disebut pihak ke II (Dua) guna untuk pengambilan sertipikat Hak
Milik kami kantor Badan Pertanahan Nasional (BPN) Kabupaten Tanjung Jabung Barat di Kuala Tungkal.
( Daftar nama-nama warka kami terlampir)
Demikian surat kuasa ini kami buat dan kami berikan untuk dapat di pergunakan sebagaimana perlunya.

PIHAK PERTAMA Penyabungan , 2020

PIHAK KEDUA
1. ( )

2. ( )

3. ( ) ( )

DIKETAHUI :
KEPALA DESA PENYABUNGAN

M. SADAT