Nama: Novia Kusuma Lestari

Npm: 1740702043

Lokal: C2 Keperawatan

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An.f

2. Tempat tgl lahir/usia : pulau kras, 11 Desember 2017

3. Jenis kelamin : perempuan

4. A g a m a : kristen protestan

5. Pendidikan : TK

6. Alamat : pulau kras

7. Tgl masuk :

8. Tgl pengkajian : jumat, 12 juni 2020

9. Diagnosa medik : Pneumonia

10. Rencana terapi :

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : gusfin

b. U s i a : 39 tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : petani

e. A g a m a : kristen protestan

f. Alamat : pulau kras

 2. Ibu

a. N a m a : astuti

b. U s i a : 35 tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: irt

e. Agama : kristen protestan

f. Alamat : pulau kras

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1. Febry natasia Kakak klien Sehat

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Ibu klien mengatakan klien sesak nafas

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluarga klien mengatakan, klien dibawah ke IGD dengan diagnosa medis pneumonia, klien
mengeluh sesak nafas, disertai batuk berdahak dan demam. Keadaan composmentis, nadi
143x/m, pernafasan 26x/m, suhu 38,1 C, keluarga mengatakan sesak bertambah bila
berinterkasi/ bergerak dan berkurang ketika berisitrahat.
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care

a. Pemeriksaan kehamilan : ibu klien mengatakan jarang untuk melakukan

pemeriksaan, karena perjalanan jauh dan tidak ada kendaraan
b. Keluhan selama hamil : muntah-muntah, pusing
c. Riwayat : terkena sinar

d. Kenaikan BB selama hamil:

e. Imunisasi TT : 3 bulan

f. Golongan darah ibu : O

2. Natal

a, Tempat melahirkan : RS sembakung atulai

b. Lama dan jenis persalinan : spontan

c. Penolong persalinan : bidan

d. Cara untuk memudahkan persalinan:

e. Komplikasi waktu lahir :

3. Post natal

a. Kondisi bayi : BB lahir: 2.800 gram , PB 50 cm

b. Apakah anak mengalami :

(Untuk semua Usia)

¤ Penyakit yang pernah dialami : Batuk, demam,

¤ Kecelakaan yang dialami : tidak ada

¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Lambat

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Penyakit anggota keluarga : keluarga mengatakan anggota keluarga dalam keadaan sehat.

¤ Genogram
IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG

2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III,IV)

4. Campak

5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 2.800
2. Tinggi badan ; 50
3. Waktu tumbuh gigi: 9 bulan
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat

1. Berguling : 7 bulan
2. Duduk :9 bulan
3. Merangkap : 9 bulan
4. Berdiri : 1 tahun
5. berjalan : 1 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
7. bicara pertama kali : 1 tahun
8. Berpakaian tanpa bantuan: masih dibantu
VI. Riwayat Nutrisi
 A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : pada saat lahir

2. Cara pemberian : Setiap kali menangis

3. Lama pemberian :

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : tidak diberikan

2. Jumlah pemberian :

3. Cara pemberian : dengan dot , sendok

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 Bulan
2. 4 – 12 Bulan
Bubur, roti
3. Saat ini
VII. Riwayat Psikososial

Anak tinggal dirumah bersama keluarga, anak tidur bersama kedua orang tua nya, pengasuh anak
adalah orang tua.

VIII. Riwayat Spiritual

Suport sistem dalam keluarga ada, kegiatan keagamaan, ibadah pada hari minggu digereja

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Keluarga membawa kerumah sakit untuk mendapatkan pertolongan dan perawatan sebab
keluarga tidak tau apa yang harus dilakukan dirumah saat penyakit klien kambuh. Perasaan keluarga
saat ini sedih, dan berharap anak cepat sembuh.

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Keluarga membawa anak ke rumah sakit sebab dalam kondisi lemah dan sulit untuk bernafas.
Penyebabnya adalah beraktifitas dan nafsu makan berkurang.
X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Selera makan ada, menu Selera makan berkurang,

2. Menu makan makan nasi, sayur, ikan, menu makan bubur, roti,
3. Frekuensi makan frekuensi makan 3x sehari, frekuensi makan 3x sehari,
4. Makanan pantangan ritual saat makan berdoa ritual saat makan berdoa
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Susu, air putih 7 gelas/ hari Susu, air putih 5-6 gelas/hari
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Car pemenuhan

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB (Buang Air Besar ) : BAB ditoilet, tidak ada Dibantu saat BAB
kesulitan, tidak menggunakan
1. Tempat pembuangan
obat pencahar
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil) :
BAK ditoilet, tidak ada
BAK ditoilet, tidak ada
1. Tempat pembuangan kesulitan
kesulitan,
2. Frekwensi
3. Warna dan Bau
4. Volume
5. Kesulitan
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur Siang: 13.0:00-15:00 Pola tidur terganggu karena

- Siang sesak
Malam: 21:00-06:00 pagi
- Malam
2. Pola tidur Kebiasaan sebelum tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur bermain, nonton
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah
raga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi Memakai sabun, 2x sehari Mandi dengan cara diseka 2x

- Cara menggunakan handuk, cuci sehari, menggosok gigi
rambut 4x seminggu dengan dibantu dengan cara
- Frekuensi
cara dibilas, gunting kuku 1 berkumur
- Alat mandi kali seminggu, menggosok
gigi dibantu, frekuensi 2x
2. Cuci rambut
sehari
- Frekuensi

- Cara

3. Gunting kuku
- Frekuensi

- Cara

4. Gosok gigi
- Frekuensi

- Cara
 G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bermain, berjalan, tidak Berbaring, nonton,

menggunakan alat bantu, dibantu saat berdiri atau
aktivitas tidak mengalami jalan
2. Pengaturan jadwal harian
kesulitan
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas

4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah Bermain bersama-sama

2. Waktu luang teman-teman, saudara,
3. Perasaan setelah menonton tv, jalan bersama
rekreasi kedua orang tua
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien

An.f tampak lemah, terpasang cairan infus, terbaring ditempat tidur

B. Tanda-tanda vital

=Suhu :37,1 C

=Nadi :120x/m

= Respirasi : 26x/m
 C. Antropometri

= Tinggi Badan : 76 cm

= Berat Badan :7,5 kg

= Lingkar lengan atas :13

= Lingkar kepala :38

= Lingkar dada :44

= Lingkar perut :46

D. Sistem pernapasan

= Hidung : simetris kiri dan kanan, pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret, dan tidak
ditemukan polip dan epitaksis

= Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tumor = Dada

Bentuk dada tampak normo chest, perbandingan ukuran AP dengan transvarsal 1:2
pergerakan dada retraksi dinding dada, simetris kanan dan kiri, suara nafas terdengar whezeeing

D. Sistem Cardio Vaskuler

Konjungtiva tidak anemis, bibir pucat, tidak ditemukan sianosis arteri carotis kuat, tidak ada
tekanan venajugularis, ukuran jantung normal, tampak ictus carotis teraba, interkostal 5 mid
klavikula kiri, suara jantung s1 dan s2 bunyi reguler crt < 3detik

F. Sistem Pencernaan

Sklera tidak ikterik, bibir lembab, tidak ditemukan labioskisis pada klien, mulut tidak ada
stomatitis, tidak ada palotosikisis, kemampuan menelan baik, gaster tidak kembung, tidak
terdapat nyeri tekan pada abdomen dan tidak ditemukan adanya pembesaran, anus tidak lecet.
Tidak ada hemoroid.

G. Sistem indra
1. Mata

Kelopak mata kanan dan kiri terbuka, serta simetris kiri dan kanan, tampak bulu mata tipis
dan merata, alis simetris kiri dan kanan serta merata, tidak mengalami kelainan lapang
pandang, mampu melihat dari jarak jauh maupun dekat.
 2. Hidung

Penciuman baik, mampu membedakan harum bedak, tidak terdapat perih hidung pada saat
pengkajian, tidak terdapat trauma maupun mimisan, tidak ada sekret yang menghalangi
penciuman.

3. Telinga

Keadaan daun telinga terbuka, simetris kiri dan kanan, tidak ditemukan adanya serumen.
Fungsi pendengaran baik, dengan mampu mendengar ketika namanya disebut atau dipanggil.

H. Sistem saraf

1. Fungsi cerebral

a. Status mental : perhatian penuh dengan kontak mata, dapat tertawa

b. Kesadaran :

Eye: 4 (spontan)= mata terbuka secara spontan

Verbal: 5 (orientasi baik)= orientasi baik dan mampu berbicara

Motorik: 6 (mematuhi perintah)= dapat bergerak mengikuti perintah

15 (composmentis)

c. Bicara ekspresif: masih belum jelas jika beribacara

2. Fungsi cranial

Tidak dilakukan pengkajian

3. Fungsi motorik : Massa otot ada, teraba saat palpasi, tonus otot, kekuatan otot mampu
melawan tahanan

4. Fungsi sensorik :merasakan nyeri saat dicubit.

5. Fungsi cerebellum : kondisi pasien tidak berubah banyak, masih tetap dalam posisinya,
keseimbangan pasien baik dengan mampu berjalan

6. Refleks

Bisep: tampak fleksi pada sisi kanan dan kiri

Trisep: ekstensi pada sisi kiri dan kanan

Patella: tampak kaki kiri dan kanan terbuka

Babinski: tampak dorsofleksi ujung kaki kiri dan kanan

7. Iritasi meningen : laseque sign pada klien dengan sudut 70 derajat, tidak ada rasa sakit dan
tidak ada tahanan

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk kepala gerakan tidak terbatas

2. Vertebrae : terdapat gerakan bebas kiri dan kanan, depan belakang

3. Pelvis : Gaya jalan tegak, gerakan mengayunkan tangan kiri saat berjalan

4. Lutut : tidak ditemukan Bengkak, tidak ada kekakuan pada lutut kiri dan kanan gerakan
bebas, kaki kiri dan kanan dapat diluruskan kembali tanpa ada kekakuan dan nyeri.

5. Kaki : tidak ditemukan adanya bengkak, gerakan kaki kiri dan kanan bebas

6. Tangan : tidak ada bengkak saat inspeksi, gerakan bebas semua arah

J. Sistem Integumen

= Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut penyebaran rambut merata ,

= Kulit : Warna kuning langsat, temperatur hangat, kelembapan baik

= Kuku : Warna merah mudah, permukaan kuku rata, tidak mudah patah

K. Sistem Endokrin

= Kelenjar thyroid : tidak ditemukan adanya pembesaran

= Ekskresi urine: urine 90 ml/ hari tidak terpasang kateter

= Suhu tubuh: suhu seimbang, tidak ada keringat berlebihan pada klien

= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut: tidak ditemukan

L. Sistem Perkemihan

Tidak ada edema, tida ada moon face pada klien, keadaan kandung kemih lunak dan teraba

saat dipalpasi
 M. Sistem Reproduksi

1. Wanita

Tidak dilakukan pengkajian

N. Sistem Imun

Tidak memiliki alergi debu, bulu binatang

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 Tahun

Dengan menggunakan DDST

1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
B. 6 tahun keatas

1. Perkembangan kognitif
2. Perkembangan Psikoseksual
3. Perkembangan Psikososial

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium

= Foto Rotgen

= CT Scan
 = MRI, USG, EEG, ECG dll

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

 Ampisilin 200 g/ jam

 Cefixstar 250 g/ 12 jam

 Cetrizine 2x2

 Salbotamol 3x2/6jam

 As fostat 1x1

DATA FOKUS
Data Subyektif :
- Ibu klien mengatakan klien sesak nafas
- Klien mengeluh batuk
- Ibu klien mengatakan klien sulit mengeluarkan sekret
- Ibu klien mengatakan klien tidak ada selera makan
- Ibu klien mengatakan klien sulit saat tidur
- Ibu klien mengatakan sesak bertambah pada saat klien beraktifitas dan berkurang pada saat
beristrht
- Rasa sesak dibagian dada sebelah kanan

Data Obyektif :
- Tampak pernafasan cuping hidung
- Tampak batuk’
- Terdengar bunyi nafas wheezing
- Nadi 112x/m
- Tampak batuk berdahak
- Tampak lesu
- Mukosa bibir kering
- Keluarga tampak bingung
 - Klien tampak pucat
- RR 26x/m

ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN MASALAH PENYEBAB

DATA
Ds: - Ibu klien Bersihan jalan nafas tidak Sekret berlebih
mengatakan klien sesak efektif
nafas
- Klien mengeluh batuk
- Ibu klien mengatakan
klien sulit
mengeluarkan sekret
- Do: Tampak batuk
berdahak
- Tampak lesu

- Ds: Ibu klien Ketidakseimbangan nutrisi Intake yang tidak adekuat

mengatakan klien tidak kurang dari kebutuhan tubuh
ada selera makan
Do: mukosa bibir
tampak kering
Klien tampak lemah

- Ds: Ibu klien Ketidakefektifan pola nafas Penurunan ekspansi paru

mengatakan sesak
bertambah pada saat
klien beraktifitas dan
berkurang pada saat
 beristrht
- Rasa sesak dibagian
dada sebelah kanan
Do: terdengar bunyi
nafas wheezing
Nadi 112x/m
Tampak pernafasan
cuping hidung
RR 26x/m

Diagnosa Prioritas

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekret berlebih

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Kaji frekuensi Takipnea

efektif b.d sekret berlebih tindakan pernafasan biasanya ada
keperawatan Auskultasi bunyi pada beberapa
selama 2x24 jam nafas derajat dan
bersihan jalan Observasi dapat ditemukan
nafas tidak efektif karakteristik batuk pada
dengan memenuhi Anjurkan pasien penerimaan
 kriteria hasil: untuk minum air selama stres
- Sesak hangat Beberapa derajat
berkurang spasme bioncus
- Tandal terjadi dengan
vital obstruksi jalan
dalam nafas
batas Batuk dapat
normal menetap tetapi
- Rr 20x/m tidak efektif
- Batuk Penggunaan air
berkurang hangat dapat
- Klien menurukan
dapat spasme bronkus
mengeluar
kan
sputum
Ketidakseimbangan nutrisi
2. kurang dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan Kaji status nutrisi Menentukan dan
b.d intake yang tidak adekuat tindakan klien membantu
keperawatan Timbang berat intervensi
selama 2x24 jam, badan dan tinggi selanjutnya
diharapkan tidak badan Penurunan berat
terjadi Anjurka klien badan yang
ketidakseimbnagan makan sedikit- signifikan
nutrisi dengan sedikit tapi sering merupakan
kriteri hasil: indikator
Klien tidak mengurangnya
kekurangan nutrisi nutrisi
Mukosa bibir Memenuhi
lembab kebutuhan
Nafsu makan klien nutrisi
bertambah
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d Setelah dilakukan Kaji pola nafas Untuk
penurunan ekspansi paru tindakan klien mengetahui pola
keperawatan Kolaborasi nafas yang
selama 2x24 jam, pemberian sesuai
diharapkan pola nebulizer
 nafas dapat efektif
dengan kriteria
hasil:
Tidak sulit
bernafas
Tanda vital normal
rr 20x/m
Tidak terjadi
sianosis dan tanda
hipoksia, bunyi
nafas vesikuler

IMPLEMENTASI DAN HASIL

No. Dx. Tanggal Jam Implementasi dan Hasil

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / Tanggal / Jam No. Dx. Kep Evaluasi

S:

O:

A:

P: