Anda di halaman 1dari 1

RS Primaya Hospital Bekasi Timur

Jl. H.M. Joyomartono, RT.03/21 Margahayu, Bekasi Timur, 17311


Telp: +62 21 8267 9999, fax: +62 21 8267 8989

LAPORAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Registrasi :
No. Rek. Medis :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tgl. Lahir (Umur) :

Dokter :
Jenis Anestesi :
Dokter Anestesi :
:

Asisten :
Perawat :
Diagnosa Pra Tindakan :
Nama Tindakan :

Waktu Mulai Tindakan :


Waktu Selesai :
Lama Tindakan :

Laporan Tindakan :

Komplikasi Tindakan :

Instruksi Pasca Tindakan :

Diagnosa Post Tindakan :

Bekasi, .................
Dokter

( ............................................)
Form/YANMED/093/Primaya-BT
Rev.00