PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 43 Banjarmasin 70233
Telp. (0511) 3252180, 3257470, 3251825 (Sentral / Hunting)

PRO-JUSTITIA

VISUM et REPERTUM
No. VER/ /IGD/RSUU/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Bisma sebagai dokter jaga pada
Rumah Sakit Umum Daerah Ulin di Banjarmasin, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Ahmad Yani selaku penyidik,
dalam suratnya tanggal sembilan belas juli tahun dua ribu dua puluh, Nomor
B/8/XII/2020/SPK, tanggal sembilan belas juli tahun dua ribu dua puluh, jam
sepuluh lima belas waktu Indonesia bagian Tengah, bertempat di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, telah dilakukan
pemeriksaan terhadap korban dengan nomor rekam medik 092212 (kosong
sembilan dua dua satu), yang menurut surat tersebut
adalah :---------------------------
Nama : THOR bin ODIN.--------------------------------------------------
Umur : 39(Tiga puluh sembilan) tahun.----------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Polisi-----------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.-----------------------------------------------------------
Agama : Islam.----------------------------------------------------------------
Alamat : Komplek Cempaka Nomor Satu, Kecamatan Kelayan,
Kabupaten Banjar, Kalimantan Selatan.------------------------

Yang menurut penyidik, korban tersebut diduga telah dilakukan penganiayaan.

Berdasarkan keterangan korban, korban mengaku dilukai menggunakan pisau oleh
orang yang tidak dikenalnya. Akibatnya korban mengalami luka tusuk pada perut
korban, terjadi pada hari Minggu tanggal sembilan belas juli tahun dua ribu dua
puluh di Jalan Ahmad Yani tepatnya di hotel HBI Banjarmasin Jalan Ahmad Yani
kilometer lima, kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan.---------------------------------

1
---------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT-----------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik.-----------------
2. Pada pemeriksaan luar terhadap korban ditemukan :---------------------------------
a. Daerah kepala : Tidak tampak tanda kekerasan.-----------------------------------
b. Daerah leher : Tidak tampak tanda kekerasan.-------------------------------------
c. Daerah dada : Tidak tampak tanda kekerasan.-------------------------------------
d. Daerah perut : Tampak tiga buah luka tusuk di perut dengan ukuran masing-
masing panjang tiga sentimeter dan lebar nol koma empat sentimeter. Warna
kemerahan, tepi luka rata, dalam luka empat sentimeter, sudut luka tajam di
kedua sisi, terdapat memar disekitar luka. -----------------------------------------
e. Daerah Punggung : Tidak tampak tanda kekerasan.------------------------------
f. Daerah anggota gerak atas : Tampak satu luka tusuk di tangan kanan dengan
ukuran panjang dua sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter. Warna
kemerahan, tepi luka rata, dalam luka satu sentimeter, sudut luka tajam pada
kedua sisi, terdapat memar disekitar luka.------------------------------------------
g. Daerah anggota gerak bawah : Tidak tampak tanda kekerasan.-----------------
3. Pemeriksaan Laboratorium--------------------------------------------------------------
a. Pemeriksaan urin : Tidak diperlukan
pemeriksaan--------------------------
b. Pemeriksaan golongan darah : Golongan darah A--------------------------
4. Pengobatan dan Tindakan : Luka tusuk dibersihkan dengan menggunakan
larutan natrium klorida nol koma sembilan persen dan dibersihkan area sekitar
luka. Diberikan transfusi darah.---------------------------------------------------------

----------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------
1. Telah diperiksa seorang Laki-laki berumur tiga puluh sembilan tahun.-----------
2. Didapatkan tampak tiga buah luka tusuk di perut dan satu buah luka tusuk di
tangan kanan yang perkiraan arah traumanya dari depan.---------------------------
3. Luka menimbulkan bahaya maut, estimasi umur luka kurang dari 24 jam. Luka
teridentifikasi akibat kekerasan benda tajam.------------------------------------------

2
--------------------------------------------PENUTUP-----------------------------------------
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara (Staatsblad) No. 350 tahun
1937 serta Undang-Undang No. 8 tahun 1981.-------------------------------------------

Banjarmasin, 19 Juli 2020

Dokter yang memeriksa,

dr. Bisma
NIM : 1830912310094