KOP SURAT

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH/TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Nomor : …………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangat/Golongan Ruang :
Jabatan :

bahwa yang namanya tersebut di atas adalah Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Sambas dan
selama 5 tahun terakhir bertugas sebagai Pegawai Negeri Sipil, yang bersangkutan* :
tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin.
pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan.
pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang.
pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sambas, Juli 2020

KEPALA ………….

…………..NAMA………….
Pangkat/Golongan Ruang
NIP. …………………………

* Checklist salah satu.