DAFTAR PERSONIL MANAJERIAL

PEKERJAAN : PENGEMBANGAN JARINGAN PERPIPAAN DI DESA NAITAE KEC. FATULEU BARAT (DAK PENUGASAN)
LOKASI : DESA NAITAE KECAMATAN FATULEU BARAT
TAHUN ANGGARAN : 2020

No. Nama Tanggal / bln / thn Riwayat Pendidikan Pendidikan Terakhir Jabatan Pengalaman kerja Profesi / Sertifikat /
lahir Tahun Lulus No.Ijazah dalam Proyek ( tahun ) Keahlian Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1 RUSMIN NURYADIN A. KALAKE, Amd 08/06/1973 SD 1985 Diploma III Pelaksana Lapangan 5 Pelaksana Pekerjaan Berijazah /
SMP 1988 045/TS/D.III/2010 Perpipaan Air Bersih bersertifikat
STM 1991
D. III 2010

2 FELIX ALBERTUS DHINI, S1 02/08/1968 SD 1981 Sarjana Lingkungan Petugas K3 Konstruksi 3 Ahli K3 Konstruksi Berijazah /
SMP 1984 31/115.71.43.VIII/99 bersertifikat
SMA 1987
S1 1999

3 KARSO WIJOYO TUKIMAN 09/12/1973 SD 1985 STM Pelaksana Lapangan2 3 Pelaksana Pekerjaan Berijazah /
SMP 1988 21 OB or 000876 Perpipaan Air Bersih bersertifikat
STM 1991

4 ALI ABDULLAH DJAWAS 16/07/1966 SD 1980 STM Tukang Las 3 Juru Las Berijazah /
ST 1983 21 OB or 000876 Administrasi Perpipaan Air Bersih bersertifikat
STM 1987

Kupang, 20 Juli 2020

CV. MAHARANI

ACHMAD DJAWAS
Direktur
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

N ama: Rusmin A Kalake, Amd

Jabatan : Pelaksana Lapangan
Alamat : Kelurahan Mantasi Kupang
No. KTP : 5371010806730003

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kupang, 20 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Rus min A Kalake, Amd

Pelaksana Lapangan
 SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : RUSMIN NURYADIN A. KALAKE, A.MDT

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

PELAKSANA PERPIPAAN AIR BERSIH - KELAS I

Nomor Registrasi
2.5.011.1.150.31.4095459

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 23 Oktober 2019 dan berlaku sampai dengan tanggal 22 Oktober 2022.

Ditetapkan di : Tanjung Pinang

Pada tanggal : 23 Oktober 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Kepulauan Riau
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Dicky Mardiansyah
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menganalisa Gambar Perencanaan dan Spesifikasi Teknis Pekerjaan Perpipaan Air Bersih
2. Membuat Program Kerja Mingguan, Berdasarkan Rencana Kerja Induk
3. Melaksanakan Persiapan Lapangan Sesuai Lingkup Pekerjaan
4. Menyelenggarakan Bimbingan Teknis Kepada Mitra Kerja
5. Melaksanakan Pekerjaan Perpipaan Air Bersih Sesuai Dengan Shop Drawing, Spesifikasi Teknis, Metode Kerja dan Persyaratan Dalam K-3
6. Melakukan Pemeriksaan dan Memproses Berita Acara Kemajuan Fisik Pekerjaan Sub Kontraktor/ Mandor
7. Melakukan Koordinasi Kegiatan Pelaksana Dengan Mitra Usaha di Lapangan
8. Memeriksa Gambar Hasil Akhir Pelaksanaan(As Built Drawing) Dilapangan Setiap Pekerjaan Berakhir (100%), Yang Dibuat Berdasarkan Instruksi Perubahan
Tertulis Dari Direksi Lapangan Selama Masa Pelaksanaan Pekerjaan Fisik

HARYANTO, ST
KETUA UMUM
 Daftar Riwayat Hidup

1 Posisi yang diusulkan : Pelaksana Lapangan

2 Nama Perusahaan : CV. Maharani
3 Nama Personel : RUSMIN A KALAKE, Amd
4 Tempat/Tanggal Lahir : Ba'a, 08 Juni 1973

5 Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun : Akademi Teknik Kupang, 2010
tamat belajar,dilampirkan rekaman ijazah )

6 Pendidikan Non Formal : -

7 Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia : Inggris Pasiv Indonesia Kuasai

8 Pengalaman Kerja
Tahun Sebelumnya 2019
a Nama Kegiatan : Optimalisasi SPAM IKK Aesesa Kab. Nagekeo
b Lokasi Kegiatan : Aesesa Kab.Nagekeo Flores NTT
c No Kontrak : KU.030402-SPP/PSPAM-NTT/FSK-APBN/05/2019
d Nilai Kontrak : Rp. 3.422.419.000
e Pengguna Jasa : Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
( PUPR )

f Nama Perusahaan : CV. Kendra

g Uraian Tugas : Pelaksana Teknik
h Waktu Pelaksanaan : 180 Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Pelaksana Lapangan
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap

Tahun sebelumnya ( 2016 )

a Nama Kegiatan : Peningkatan Jaringan Mata Air Lokoae Sabu Raijua
b Lokasi Kegiatan : Kab. Sabu Raijua
c No Kontrak : PU.600/SP-PIPA/188/2016
d Nilai Kontrak : Rp. 1.997.000.000
e Pengguna Jasa : Pemerintah Daerah Kabupaten Sabu Raijua

f Nama Perusahaan : CV. Maharani

g Uraian Tugas : Kepala Proyek
h Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Kepala Proyek
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap

Tahun sebelumnya ( 2015 )

a Nama Kegiatan : Pembangunan Air Bersih Desa Raeloro
b Lokasi Kegiatan : Kab. Sabu Raijua
c No Kontrak : PU.600/SP-Pipa/155/2015
d Nilai Kontrak : Rp. 497.655.000
e Pengguna Jasa : Pemerintah Daerah Kabupaten Sabu Raijua

f Nama Perusahaan : CV. Maharani

g Uraian Tugas : Pelaksana Teknik
h Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Pelaksana Lapangan
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap
Tahun sebelumnya (2013)
a Nama Kegiatan : Pembangunan Jaringan Pipa Tranmisi
b Lokasi Kegiatan : Kelurahan Naemata dan Liliba-Kupang
c No Kontrak : PU.690/437.2/SPK/PLP.AB/KK/XI/2013
d Nilai Kontrak : Rp. 200.000.000
e Pengguna Jasa : DINAS PEKERJAAN UMUM JL.Eltari II No 3 Kupang

f Nama Perusahaan : CV.Mahendra Kontraktor

g Uraian Tugas : Kepala Proyek
h Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga puluh) Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Kepala Proyek
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap

Tahun sebelumnya (2012)

a Nama Kegiatan : Sanitasi Air
b Lokasi Kegiatan : Sekretariat DPRD Kabupaten Kupang
c No Kontrak : 605.3/02/Sekret.DPRD/2012
d Nilai Kontrak : Rp. 125.000.000
e Pengguna Jasa : DINAS PEKERJAAN UMUM JL.Eltari II No 3 Kupang

f Nama Perusahaan : CV.Mahendra Kontraktor

g Uraian Tugas : Pelakasana Teknik Lapangan
h Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan puluh) Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Pelaksana Lapangan
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap
untuk digugurkan dari proses tender atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Kupang, 20 Juli 2020

Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan,
CV. Maharani

Achmad Djawas RUSMIN A KALAKE, Amd

Direktur Pelaksana Lapangan
 PERNYA TAAN KEPEM ILIKAN SERTIFIKA T KO MPETENS I KERJA

N ama: F elix Alb ertu s Dhin i, S 1

Jab atan : AHLI K3
Alamat : End e S elatan
No. KTP : 5308040208680 002

Den gan ini men yatakan bah wa Personel Man ajerial yan g saya u sulkan d alam Dokumen
Pen awaran , sud ah memiliki S ERTIFIKAT KOMPETENS I KERJA sesu ai d en gan yan g
d isyaratkan d alam Doku men Pemilihan dan keten tuan p eraturan peru nd an g-un dan gan .

Demikian p ern yataan in i saya bu at d en gan seb en ar-b en arn ya d an p en uh rasa tan ggun g
jawab , ap ab ila di kemud ian h ari d itemu kan data lain /keteran gan yan g berb eda d engan
su rat p ern yataan in i, saya tid ak akan menun tut d an b ersed ia d iken akan san ksi seb agai
b eriku t:
a. san ksi admin istratif, b erupa pemb atalan seb agai pemenan g; d an
b . san ksi sesu ai keten tuan p eratu ran p erund an g-u nd an gan .

Kupang, 20 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

FELIX ALBERTUS DHIN I, S1

AHLI K3
 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : FELIX ALBERTUS DHINI, ST

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA

Nomor Registrasi
1.6.603.3.158.31.1138084

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 18 Februari 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 17 Februari 2023.

Ditetapkan di : Tanjung Pinang

Pada tanggal : 18 Februari 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Kepulauan Riau
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Dicky Mardiansyah
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

FELIX ALBERTUS DHINI, ST

Anggota Asosiasi Profesi GATTINDO

No: 006-GATTINDO-KEPRI/31/II/2020

ANTON WASDIARSO
KETUA UMUM
 Daftar Riwayat Hidup

1 Posisi yang diusulkan : AHLI K3

2 Nama Perusahaan : CV. Maharani
3 Nama Personel : FELIX ALBERTUS DHINI, S1
4 Tempat/Tanggal Lahir : Ende, 02 Agustus 1968

5 Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun : Universitas Flores, 1999

tamat belajar,dilampirkan rekaman ijazah )

6 Pendidikan Non Formal : -

7 Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia : Inggris Pasiv Indonesia Kuasai

8 Pengalaman Kerja
Tahun Sebelumnya 2019
a Nama Kegiatan : Optimalisasi SPAM IKK Wini Kab. TTU - NTT
b Lokasi Kegiatan : Wini - TTU
c No Kontrak : KU.030402-SPP/PSPAM-NTT/FSK-APBN/02/2019
d Nilai Kontrak : Rp. 1.162.271.000
e Pengguna Jasa : Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
( PUPR )

f Nama Perusahaan : CV. Maharani

g Uraian Tugas : K3 Konstruksi
h Waktu Pelaksanaan : 180 Hari Kalender
i Posisi Penugasan : K3 Konstruksi
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap

Tahun sebelumnya ( 2016 )

a Nama Kegiatan : Peningkatan Jaringan Mata Air Lokoae Sabu Raijua
b Lokasi Kegiatan : Kab. Sabu Raijua
c No Kontrak : PU.600/SP-PIPA/188/2016
d Nilai Kontrak : Rp. 1.997.000.000
e Pengguna Jasa : Pemerintah Daerah Kabupaten Sabu Raijua

f Nama Perusahaan : CV. Maharani

g Uraian Tugas : K3 Konstruksi
h Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender
i Posisi Penugasan : K3 Konstruksi
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap

Tahun sebelumnya (2015)

a Nama Kegiatan : Pembangunan SPAM Kawasan Kumuh Kawasan
Airmata
b Lokasi Kegiatan : Kelurahan Airmata Kecamatan Kota Lama kupang
c No kontrak : KU.030402-SPP/PAMS-NTT/FSK-APBNP/45/2015
d Nilai Kontrak : Rp. 1.754.778.000
e Pengguna Jasa : Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
( PUPR )

f Nama Perusahaan : CV.Mahendra Kontraktor

g Uraian Tugas : K3 Konstruksi
h Waktu Pelaksanaan : 180 (seratus delapan puluh) Hari Kalender
i Posisi Penugasan : K3 Konstruksi
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk
digugurkan dari proses tender atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Kupang, 20 Juli 2020

Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan,
CV. Maharani

Achmad Djawas FELIX ALBERTUS DHINI, S1

Direktur AHLI K3
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

N ama: KARSO WIJOYO TUKIMAN

Jabatan : Pelaksana Lapangan
Alamat : PERUM BTN Kolhua
No. KTP : 5371030912730003

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kupang, 20 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

KARSO WIJOYO TUKIMAN

Pelaksana Lapangan
 SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : KARSO WIJOYO TUKIMAN

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

PELAKSANA PERPIPAAN AIR BERSIH - KELAS I

Nomor Registrasi
2.5.011.1.150.31.4782242

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 7 Oktober 2019 dan berlaku sampai dengan tanggal 6 Oktober 2022.

Ditetapkan di : Tanjung Pinang

Pada tanggal : 7 Oktober 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Kepulauan Riau
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Dicky Mardiansyah
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menganalisa Gambar Perencanaan dan Spesifikasi Teknis Pekerjaan Perpipaan Air Bersih
2. Membuat Program Kerja Mingguan, Berdasarkan Rencana Kerja Induk
3. Melaksanakan Persiapan Lapangan Sesuai Lingkup Pekerjaan
4. Menyelenggarakan Bimbingan Teknis Kepada Mitra Kerja
5. Melaksanakan Pekerjaan Perpipaan Air Bersih Sesuai Dengan Shop Drawing, Spesifikasi Teknis, Metode Kerja dan Persyaratan Dalam K-3
6. Melakukan Pemeriksaan dan Memproses Berita Acara Kemajuan Fisik Pekerjaan Sub Kontraktor/ Mandor
7. Melakukan Koordinasi Kegiatan Pelaksana Dengan Mitra Usaha di Lapangan
8. Memeriksa Gambar Hasil Akhir Pelaksanaan(As Built Drawing) Dilapangan Setiap Pekerjaan Berakhir (100%), Yang Dibuat Berdasarkan Instruksi Perubahan
Tertulis Dari Direksi Lapangan Selama Masa Pelaksanaan Pekerjaan Fisik

HARYANTO, ST
KETUA UMUM
BUKTI SPT TAHUNAN
 Daftar Riwayat Hidup
1 Posisi yang diusulkan : PELAKSANA LAPANGAN
2 Nama Perusahaan : CV. Maharani
3 Nama Personel : KARSO WIJOYO TUKIMAN
4 Tempat/Tanggal Lahir : Kupang, 09 Desember 1973

5 Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun : STM Negeri Kupang 1991
tamat belajar,dilampirkan rekaman ijazah )
6 Pendidikan Non Formal : -
7 Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia : Inggris Pasiv Indonesia Kuasai

8 Pengalaman Kerja
Tahun Sebelumnya 2019
a Nama Kegiatan : Optimalisasi SPAM IKK Wini Kab. TTU - NTT
b Lokasi Kegiatan : Wini - TTU
c No Kontrak : KU.030402-SPP/PSPAM-NTT/FSK-APBN/02/2019
d Nilai Kontrak : Rp. 1.162.271.000
e Pengguna Jasa : Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
( PUPR )

f Nama Perusahaan : CV. Maharani

g Uraian Tugas : Pelaksana Teknis
h Waktu Pelaksanaan : 180 Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Pelaksana Lapangan
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tetap

Tahun sebelumnya ( 2016 )

a Nama Kegiatan : Peningkatan Jaringan Mata Air Lokoae Sabu Raijua
b Lokasi Kegiatan : Kab. Sabu Raijua
c No Kontrak : PU.600/SP-PIPA/188/2016
d Nilai Kontrak : Rp. 1.997.000.000
e Pengguna Jasa : Pemerintah Daerah Kabupaten Sabu Raijua

f Nama Perusahaan : CV. Maharani

g Uraian Tugas : Pelaksana Teknis
h Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Pelaksana Lapangan
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tetap

Tahun sebelumnya ( 2015 )

a Nama Kegiatan : Pembangunan Air Bersih Desa Raeloro
b Lokasi Kegiatan : Kab. Sabu Raijua
c No Kontrak : PU.600/SP-Pipa/155/2015
d Nilai Kontrak : Rp. 497.655.000
e Pengguna Jasa : Pemerintah Daerah Kabupaten Sabu Raijua

f Nama Perusahaan : CV. Maharani

g Uraian Tugas : Pelaksana Teknis
h Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Pelaksana Lapangan
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tetap
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk
digugurkan dari proses tender atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Kupang, 20 Juli 2020

Mengetahui
CV.MAHARANI Yang Membuat Pernyataan

ACHMAD DJAWAS KARSO WIJOYO TUKIMAN

Direktur Pelaksana Lapangan
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Nama: ALI A. DJAWAS

Jabatan : Tukang Las
Alamat : JL. Trikora Airmata - Kupang
No. KTP : 5371031607660006

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kupang, 20 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

ALI A. DJAWAS
Tukang Las
 SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : ALI A DJAWAS

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

TUKANG LAS KONSTRUKSI PLAT DAN PIPA - KELAS I

Nomor Registrasi
2.3.039.1.150.31.4109093

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 23 Oktober 2019 dan berlaku sampai dengan tanggal 22 Oktober 2022.

Ditetapkan di : Tanjung Pinang

Pada tanggal : 23 Oktober 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Kepulauan Riau
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Dicky Mardiansyah
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Melakukan Komunikasi Timbal Balik
2. Mengidentifikasi Prinsip Prinsip Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( K3)
3. Mengukur dengan Alat Ukur Mekanik Dasar
4. Membaca Sketsa dan/atau Gambar Kerja Sederhana
5. Menggunakan Peralatan Tangan dan Mesin Mesin Ringan
6. Melaksanakan Pemotongan Secara Mekanik
7. Melakukan Pemotongan dengan Gas
8. Melaksanakan Rutinitas (dasar) Pengelasan dengan Proses Las GMAW
9. Mengelas Pelat dengan Posisi Bawah Tangan ( 1F, 1G ) dengan Proses Las GMAW
10. Mengelas Pelat Posisi Horizontal (2F,2G ) dengan Proses Las GMAW
11. Mengelas Pipa Posisi Sumbu Mendatar Dapat Diputar (1G) dengan proses Las GMAW
12. Mengelas Pipa Posisi Sumbu Tegak (2G) dengan Proses Las GMAW
13. Membuat Laporan
14. Melakukan Perhitungan Dasar Teknik

HARYANTO, ST
KETUA UMUM
. 11.

\ ,-tt
\:/J
Git
' : t;-t.
'; u,
t.t( I
Ift
^
',t
t4
\; ad
',t (L
t7!\

'ie,
(-::
Keputu$n Direklur J6nder6l Dossr dsn Menengah ?.IUT ?ETUII
Tsnggal 20 Agustus 1986 No.237lCr'Kep/l 86 Daftar nilai tertera di balik ini.
 Daftar Riwayat Hidup
1 Posisi yang diusulkan : TUKANG LAS PIPA & PLAT
2 Nama Perusahaan : CV. Maharani
3 Nama Personel : ALI. A. DJAWAS
4 Tempat/Tanggal Lahir : Kupang, 16 Juli 1966

5 Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun : STM Negeri Kupang 1987
tamat belajar,dilampirkan rekaman ijazah )
6 Pendidikan Non Formal : -
7 Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia : Inggris Pasiv Indonesia Kuasai

8 Pengalaman Kerja
Tahun Sebelumnya 2019
a Nama Kegiatan : Optimalisasi SPAM IKK Wini Kab. TTU - NTT
b Lokasi Kegiatan : Wini - TTU
c No Kontrak : KU.030402-SPP/PSPAM-NTT/FSK-APBN/02/2019
d Nilai Kontrak : Rp. 1.162.271.000
e Pengguna Jasa : Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
( PUPR )

f Nama Perusahaan : CV. Maharani

g Uraian Tugas : Pengelasan
h Waktu Pelaksanaan : 180 Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Pengelasan Pipa dan Plat Besi
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tetap

Tahun sebelumnya ( 2016 )

a Nama Kegiatan : Peningkatan Jaringan Mata Air Lokoae Sabu Raijua
b Lokasi Kegiatan : Kab. Sabu Raijua
c No Kontrak : PU.600/SP-PIPA/188/2016
d Nilai Kontrak : Rp. 1.997.000.000
e Pengguna Jasa : Pemerintah Daerah Kabupaten Sabu Raijua

f Nama Perusahaan : CV. Maharani

g Uraian Tugas : Pengelasan
h Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Pengelasan Pipa dan Plat Besi
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tetap

Tahun sebelumnya ( 2015 )

a Nama Kegiatan : Pembangunan Air Bersih Desa Raeloro
b Lokasi Kegiatan : Kab. Sabu Raijua
c No Kontrak : PU.600/SP-Pipa/155/2015
d Nilai Kontrak : Rp. 497.655.000
e Pengguna Jasa : Pemerintah Daerah Kabupaten Sabu Raijua

f Nama Perusahaan : CV. Maharani

g Uraian Tugas : Pengelasan
h Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Pengelasan Pipa dan Plat Besi
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tetap

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk
digugurkan dari proses tender atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Kupang, 20 Juli 2020

Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan,
CV. Maharani

Achmad Djawas ALI. A. DJAWAS

Direktur Tukang Las