Tanggal masuk         : 17 November 2019         Jam masuk       : 10.

50 Wib
Ruang/kelas            : VK Kebidanan / I b       Kamar No       : I b
Pengkajian tanggal   : 17 November 2019      Jam         : 10.50 Wib

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
Nama pasien : Ny. P                       
Umur  : 22 thn  
Suku / Bangsa : Indonesia (Sunda)  
Agama : Islam 
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT 
Alamat : Kp. Bongkor, kel cimbuleuit
Status Perkawinan : Kawin

B. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. A
Usia : 20 Tahun
Hubungan dengan klien : Suami
II. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan : 159 cm
2. Berat badan sebelum hamil : 52 kg
3. Berat badan sekarang : 67 kg
4. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
5. Mengkonsumsi obat : Tidak ada
6. Alergi : Tidak ada
7. BAB : 1-2 x/hari
8. BAK : 8-10 x/hari
9. Kebiasaan tidur : 7 jam/hari miring kanan dan kiri pakai
bantal

III. DATA PERSALINAN DAN KEHAMILAN

1. GPA : G1P0AO
2. Apakah kahamilan sekarang direncanakan ? Ya
 3. Berapa jumlah anak sekarang ? Klien mengatakan ini adalah kehamilan
pertama
4. HPHT : 5 Februari 2019
5. a. Apakah ibu mengikuti kelas persalinan ? Tidak
b. Apakah ibu melakukan prenatal care secara teratur ? Tidak
c. Pada usia kehamilan keberapa ibu pertama kali memeriksa
kehamilan ? Klien mengatakan pada usia 4 mingguibu pertama kali
memeriksa kehamilan
d. Sudah berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ? Klien mengatakan 2x
pada saat usia kehamilan 3 dan 7 bulan
6. Jelaskan kontrasepsi apa yang direncanakan oleh ibu setelah persalinan
sekarang ? Klien mengatakan belum tau merencanakan kontrasepsi apa
7. Bagaimana kondisi kehamilan ibu yang sekarang ? Normal
8. Bagaimanakah kondisi kehamilan ibu yang lalu ? –
9. Apakah ibu bersedia untuk 24 jam room in ? Bersedia
10. informasi apa yang ingin ibu ketahui : pemberian ASI (

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu dating ke RSUD : rencana mau melahirkan ke RS karena
faktor umur dan anak I (primi tua 11 tahun menikah)
b. Persepsi ibu terhadap persalinan : takut persalinan macet
c. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari? Tidak
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa persalinan : baik
e. Ibu tinggal dengan suami
f. Orang yang terpenting bagi ibu : orang tua dan suami
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : khawatir karena anak
I
h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Ya

2. RIWAYAT OBSTERTRI
a) Riwayat Menstruasi
Menarche          : umur 15 thn            Siklus        : teratur ( 28 hari )
 Banyaknya        : 200 cc                 Lamanya   : 7 hari
HPHT    : 21-07-2013                         
Keluhan           : Nyeri haid ( belum menikah ), Tidak ada
nyeri         ( setelah menikah )
b) Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : Klien belum pernah
melahirkan sebelumnya, sekarang adalah persalinan anak pertama
c) Kehamilan Sekarang :
Diagnosa   : G1 P0 A0 H 37-38 Minggu (Aterm)
Imunisasi   : TT1 dan TT2
ANC         : dengan DSOG 2 kali dan Bidan 5 kali
d) Keluhan selama hamil : mual, muntah, kadang pusing, sejak 6 bulan
kehamilan merasakan nyeri pada bagian luar vagina sampai umur
kehamilan 37-38 minggu.
e) Pengobatan selama hamil : Ya
f) Pergerakan janin : Ya, sejak usia kehamilan 20 minggu
g) Rencana perawatan bayi : sendiri
h) Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care      : Ya
Perineal care    : Ya
Nutrisi             : Ya
Senam nifas     : Tidak
KB                  : Belum tahu tergantung dari suami
Menyusui        : Ya

Kala Persalinan :
a. Kala I :
Keluhan utama : klien datang ke rumah sakit hari minggu, 17 November
2019 pukul 11.00 wib, rujukan dari puskesmas dengan keluhan pecah
ketuban sejak sabtu, 16 November 2019 pukul 22.00 wib, terpasang infus RL
20 tpm. Klien tampak tidak tenang, klien mengatakan mules sejak semalam.
TTV = TD : 110/70mmHg, N : 80 kali/menit, RR : 20 kali/menit, S : 36 0C
DJJ : 145 kali/menit
TFU : 29 cm
HIS : 1x10/15 menit
 PD : k/u tidak ada keluhan, Ø 1 cm, presentasi kepala

b. Kala II :
Bayi lahir spontan pada hari minggu, 17 November 2019 pukul 16.00 wib,
bayi menangis dan bergerak
BB : 3,300 gram
PB : 49 cm
JK : perempuan
Apgar score : 8/9

c. Kala III :
TFU 3 jari di bawah pusat kontraksi uterus baik
Lama Kala III : 10 Menit
Cara kelahiran plasenta : spontan
Kotiledon : lengkap
Selaput : lengkap
Perdarahan selama persalinan : 150 cc
Injeksi Oxytocin 1 amp IV

d. Kala IV :
Keadaan umum : sedang
TTV = TD :110/80 mmHg, N : 85 kali/menit, RR : 20 kali/menit, S : 36 0C
TFU 3 jari di bawah FX
Kontraksi uterus : baik
Perdarahan      : Ya                 Jumlah                     : 150 cc
Perineum         : Episiotomi     Jumlah hecting : Jahitan jelujur
3.      RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
tidak melaksanakan KB

4.      RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami ibu : gastritis
Pengobatan yang didapat : di puskesmas
Riwayat penyakit keluarga : orang tua ( ibu ) menderita hipertensi

5.      KEBUTUHAN DASAR KHUSUS ( SELAMA DI RS )

1.      Pola Nutrisi
a.       Frekuensi makan         : 3 X/hari
b.      Nafsu makan               : baik
c.       Jenis makanan rumah  : nasi putih, lauk pauk, sayur
d.      Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada

2.      Pola Eliminasi
BAK
a.       Frekuensi         : DC terpasang ( output urine : 1000 cc )
b.      Warna              : Kuning jernih
c.       Keluhan yang berhubungan dengan BAK : retensio urine (post partum)
BAB
a.       Frekuensi         : 1 kali
b.      Warna              : kuning
c.       Bau                  : khas feses
d.      Konsistensi      : lunak
e.       Keluhan           : tidak ada

3.      Pola personal hygiene

a.       Mandi
         Frekuensi   : 1 X/hari
         Sabun        : Ya
b.      Oral hygiene
         Frekuensi   : 1 X/hari
         Waktu       : pagi
c.       Cuci rambut
         Frekuensi   : 1 X/hari
         Sampo       : Ya

4.      Pola istirahat dan tidur

         Lama tidur                              : 5 jam/hari
         Kebiasaan sebelum tidur         : tidak ada
Keluhan : tidak ada

5.      Pola aktifitas dan latihan ( selama di rumah )

         Kegiatan dalam pekerjaan       : ibu rumah tangga dan usaha warnet
         Waktu bekerja                         : pagi dan malam
         Olahraga : Ya
Jenisnya           : jalan pagi selama hamil
Frekuensi         : setiap hari selama hamil
         Kegiatan waktu luank             : tidak ada
         Keluhan dalam aktifitas          : pegal-pegal badan
6.      Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
Tidak merokok, minuman keras ataupun ketergantungan obat.

6.      PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum     : sedang                       Kesadaran       : CM
Tekanan darah       : 110/90 mmHg           Nadi                : 85 X/mnt
Respirasi                : 20 X/mnt                   Suhu                : 36 ⁰C
Berat badan           : 67 kg                         Tinggi badan   : 159 cm

1.      Sistem penglihatan
Posisi mata                  : simetris
Kelopak mata              : normal
Gerakan mata              : normal
Pergerakan bola mata  : normal
Konjunctiva                : normal/merah
 Kornea                       : normal
Sclera                          : anikterik
2.      Sistem pernafasan
Jalan nafas       : bersih
Pernafasan       : tidak sesak
Suara nafas      : vesikuler/normal
Tidak menggunakan otot bantu pernafasan

3.      Sirkulasi jantung
Irama                                       : teratur
Kelainan bunyi jantung           : tidak ada
Sakit dada                               : tidak

4.      Sistem pencernaan
Keadaan mulut
Gigi     : tidak ada caries
Tidak memakai gigi palsu

5.      Sistem Uro Genital

BAK
Pola rutin         : terpasang DC
Jumlah             : 1000 cc/24 jam
Warna              : kuning jernih

6.      Sistem integument / musculoskeletal

Turgor kulit                                                      : elastis
Warna kulit                                                     : kemerahan
Kontraktur pada persendian ekstremitas        : tidak
Kesulitan dalam pergerakan                            : tidak

7.      Dada dan axilla

 Mammae                     : membesar
Areola mammae          : hitam
Papilla mammae          : menonjol
 Colostrum                   : keluar

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL POSTNATAL

a)      Inspeksi       Inspeksi
         Membesar : ya         Mengecil : ya
         Arah : menonjol ke depan         Linea : Negra
         Linea : Negra         Striae : Lividae
         Striae : Albicans         Luka bekas operasi : tidak ada
         Luka bekas operasi : tidak ada
PERINEUM
b)      Palpasi         Laserasi : ya
         Leopold I :         Episiotomi : ya
TFU : 2 jari di bawah PX (31 cm) Jenis episiotomi : mediolateralis
Berisi janin         Ruptur : ya ( sehingga ada
         Leopold II : punggung kiri perdarahan )
         Leopold III : penurunan kepala         Tanda-tanda infeksi belum ada
         Leopold IV : tangan divergen 3/5 tanda-tanda
tidak bergerak masuk ke panggul         Lokhea : tidak ada ( masih darah )
         TBJ : 3150 gr
         Kontraksi : his tiap 10 menit       Palpasi
        TFU : sepusat
c)      Auskultasi         Kontraksi : baik
DJJ : 136 x/menit         Kondisi vesika urinaria : distensi

Data tambahan :
Sebelum melahirkan :
inspeksi : labia tebal dan perineum
kaku