1.

1 IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Tanggal lahir : 01 Oktober 1986
c. Umur : 33 thn
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Status perkawinan : Kawin
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : IRT
i. Suku : Sunda
j. Alamat : Gg H Yasin IX no. 58
k. Tanggal Masuk : 9 - November - 2019
l. Diagnosa Medis : G3P1A0 gravida atern kala I fase aktif

2. Penanggung jawab
a. Nama : Daman
b. Usia : 38 tahun
c. Hubungan dengan pasien : Suami

3.2 DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan : 158cm

2. Berat badan : 62 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Mengkomsumsi obat : Tidak ada
5. Alergi : Tidak
6. Diet Khusus : Tidak
7. BAK : 4-5x/ hari
8. BAB : 1x/ hari
9. Kebiasaan tidur : 6-7 jam/ hari
3.3 DATA PERSALINAN DAN KEHAMILAN

1. GPA : G3P1A0
2. Apakah kehamilan sekarang direncanakan : Tidak
3. Berapa jumlah anak sekarang : 1 orang
4. HPHT : 07 Feb 2019
5. Apakah ibu mengikuti kelas persalinan : Tidak
6. Jelaskan kontrasepsi apa yang direncanakan oleh ibu setelah persalinan
sekarang : IUD
7. Bagaimana kondisi kehamilan ibu yang sekarang : Baik
8. Bagaimana kondisi kehamilan ibu yang dulu : Baik

3.4 DATA PSIKOSOSIAL

1. Berapa penghasilan keluarga setiap bulan : ±2.500.000
2. Bagaimana pengalaman melahirkan yang lalu : Pasien mengatakan saat
melahirkan anak ke 2 ketuban di pecahkan oleh bidan dan dilakukan
vacum
3. Bagaimana perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang : Senang dan
kehamilan saat ini merupakan hadiah
4. Bagaimana tanggapan suami dan teman dekat tentang kehamilan
sekarang : Mendukung dan membantu pada kehamilannya
5. Apakah ibu mengalami kejadian menyenangkan/buruk dimasa lalu : Saat
melahirkan anak ke 2 merupakan pengalaman buruk

3.5 PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : Composmentis
a. Eye :4
b. Verbal :5
c. Motorik :6
2. Status gizi
a. Berat badan saat ini : 62 kg
b. Tinggi badan : 159 cm
c. IMT : :
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 140/100
b. Nadi : 97 x/ menit
c. Suhu : 36,6˚C
d. Respirasi : 24x/ menit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam dan lurus. Rambut
bersih tidak ada ketombe, tidak rontok, penyebaran rambut merata
b. Mata
Mata bersih, konjungtiva tidak anemis, tidak cekung dan sklera tidak
ikterik.
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
d. Hidung
Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung.
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
f. Kulit dan kuku
Kuku bersih, pendek, tidak memakai cat kuku. Turgor kulit elastis,
capillary refill time <2 detik.
g. Dada
Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama
dengan sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada oedem.
h. Payudara
Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar.
 i. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada luka
Palpasi : Janin tunggal memanjang.
Leopold I : TFU=29 cm
Leopold II : punggung di sebelah kiri, DJJ : 149x/menit
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : Divergen
Auskultasi: DJJ 149x/menit
j. Genetalia
Bersih, tidak ada varises, tidak ada luka parut perineum.
k. Pemeriksaan dalam :
Vagina uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis, lunak,
pembukaan 4-5 cm, selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir
darah pada sarung tangan.
l. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan secara normal.
Tidak dapat kelainan maupun udema pada ekstremitas pasien.

3.5 LAPORAN KEHAMILAN

1. PENGKAJIAN KALA I
Tanggal : 9 November 2019
Jam : 07.00 WIB
a. Keluhan utama
Pasien datang pukul 07.00 dengan keluhan kenceng-kenceng sejak
kemarin. Pasien mengatakan perutnya sakit dan kencang, keluar
keringat di sekitar wajah pasien. Pasien mengatakan sudah tidak kuat
lagi dengan sakit perut yang dirasakan, ingin cepat-cepat segera
melahirkan. Pasien tampak tidak bisa tenang dan berkali-kali
melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa sakit yang dialaminya.
b. Nyeri :

P : nyeri karena adanya kontraksi uterus

 Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang

R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang S : Skala

nyeri 10

T : nyeri hilang timbul

c. Hasil Pengkajian
1) TD : 120/60 mmHg
2) Nadi : 87 x/menit
3) Suhu : 37˚C
4) Aktivitas Rahim : Adanya gerakan janin, ibu merasakan
kontraksi pada perutnya.
5) DJJ : 149 x/menit
6) HIS : 3x/10’/30’’/sedang
7) Pemeriksaan Dalam : Vaginal uretra tenang, dinding vagina licin,
servix tipis, lunak, pembukaan 4-5 cm, presentasi kepala, selaput
ketuban belum pecah, terdapat lendir darah pada sarung tangan
setelah pemeriksaan dalam.