Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KESEDIAAN IMUNISASI

Waktu Pelaksanaan : Hari Senin, 05 Agustus 2019 Jam 09.00 WIB


Nama Siswa : _________________________________________________________
Kelas : _________________________________________________________
Nama Orang Tua : _________________________________________________________
Saya mengizinkan putra/ putri saya di imunisasi:
 Setuju
 Tidak Setuju

*Mohon menyerahkan formulir ini sebelum hari Senin, 05 Agustus 2019

Batam, Agustus 2018


Orang Tua Siswa

---------------------------------

Anda mungkin juga menyukai