Presentasi Kasus Bangsal

HEMIPARESIS BILATERAL SPASTIK PADA PENDERITA

NEUROFIBROMA SERVIKAL

Oleh: Jerry H S
Pembimbing: dr.Soetedjo,SpS(K)

PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNDIP / RSUP DR.KARIADI
SEMARANG
2010
1
 TINJAUAN PUSTAKA

I. Pendahuluan
Tumor medula spinalis lebih jarang dibandingkan dengan tumor intrakranial dengan
perbandingan 1:4. Angka kejadian pada laki-laki dibanding perempuan umumnya seimbang,
kecuali untuk meningioma yang lebih sering terjadi pada wanita dan ependimoma yang sering
terjadi pada laki-laki. Predominan pada usia dewasa muda dan jarang pada anak atau usia di atas
60 tahun.1 Lebih dari 50% dari semua tumor intraspinal adalah tumor ekstra dural.2
Neurofibroma adalah suatu tumor jinak berkapsul, bersifat heterogen, tumbuh lambat pada
sistem saraf dan berasal dari sel schwann saraf tepi. Pada neurofibromatosis, dijumpai
neurofibroma yang multipel. Tumor ini termasuk tumor selubung saraf bersama dengan
schwannoma / neurinoma.3,4 Merupakan tumor intradural-ekstrameduler kedua terbanyak dan
predileksi lokasi tumor sarung saraf ini yang terutama di daerah di daerah toraks kemudian
diikuti oleh servikal dan lumbosakral, serta sangat jarang di daerah serviko-meduler. 5 Tumor ini
25% berasal dari intra dural dan hanya 2,5% yang menjadi ganas.6
Sebagian besar tumor tersebut sering diderita pada usia pertengahan, tanpa ada perbedaan
jumlah terhadap jenis kelamin. Mayoritas dari neurofibroma berada pada intradural (82%) dan
sisanya berada pada extradural atau timbul pada ruang intra dan extradural. 13,14  Beberapa penulis
melaporkan bahwa neurofibroma berada pada intradural (20%) atau dumbbell (15%). Kedua
jenis tumor tersebut bisa berada  di dalam dan di luar dari vertebra meluas ke sekitarnya sehingga
seolah-olah berada di dalam rongga toraks.15                                                

II. Anatomi Medula Spinalis

2.1. Kolumna Vertebralis7
Kolumna vertebralis terdiri dari 33 tulang vertebra, yaitu 7 vertebra servikal, 12 vertebra
thorakal, 5 vertebra lumbal, 5 vertebra sakral, 4 vertebra koksigeus yang berhubungan satu sama
lain melalui sendi intervertebral anterior dan posterior. Sebagian besar vertebra dibagi menjadi
korpus vertebra di anterior dan arkus vertebra di posterior. Arkus vertebra terdiri dari dua
pedikel, empat prosesus artikularis, dua lamina, dua prosesus transversus dan prosesus spinosus.

2
 Gambar 1. Tulang vertebra
( Dikutip dari Atlas Sobotta )

Ruangan yang terbentuk antara korpus vertebra dan arkus vertebra disebut kanalis
vertebralis, yang di dalamnya terdapat 31 segmen medula spinalis yaitu 8 segmen servikal, 12
segmen thorakal, 5 segmen lumbal, 5 segmen sakral, 1 segmen koksigeal. Bila dua vertebra
disatukan melalui sendi intervertebralis anterior dan posterior (facet), vertebral notches dari
pedikel atas dan bawahnya akan membentuk ruangan yang berbentuk hampir oval disebut
foramen intervertebralis.
Antara tulang-tulang vertebra terdapat jaringan-jaringan ikat yang kuat yang berfungsi
untuk menjaga pelekatan tubuh dan vertebra juga berfungsi menstabilkan vertebra saat bergerak
yaitu ligamentum-ligamentum. Terdapat dua ligamentum longitudinale, yaitu ligamentum
longitudinale anterior dan posterior.

3
 Gambar 2. Hubungan segmen radiks spinalis dengan korpus vertebra

Lamina dari arkus vertebra yang berdekatan diikat oleh suatu elastic band yaitu ligamentum
flavum. Ligamentum ini melapisi sepertiga anterior lamina bagian atas dan sepertiga posterior
lamina bagian bawah.
Ligamentum yang mengikat prosesus spinosus yang berdekatan terdiri dari ligamentum
interspinosus yang lemah dan ligamentum supraspinosus yang tersusun dengan baik dan kuat.
Ligamentum ini membentuk ligamentum nuchae. Ligamentum lain yaitu ligamentum
intertranversus yang menghubungkan prosesus tranversus yang berdekatan.

2.2. Selaput Meningen8,9

Medula spinalis dikelilingi oleh tiga selaput, yaitu meningen, duramater, arakhnoidamater
dan piamater. Duramater merupakan jaringan fibrous yang kuat dan tebal yang meliputi medula
spinalis dan kauda ekuina. Arakhnoidamater merupakan membran halus yang terletak antara

4
duramater dan piamater. Dipisahkan dari piamater oleh ruangan yang luas yang diisi oleh cairan
serebrospinalis. Piamater, suatu membran vaskuler yang secara erat menyokong medula spinalis,
mengalami penebalan di kedua sisinya di antara radiks saraf membentuk ligamentum
dentikulatum yang melintas ke lateral melekat pada arakhnoid dan duramater. Dengan cara inilah
medula spinalis tergantung di tengah sarung duramater.

2.3. Vaskularisasi Medula Spinalis10

2.3.1. Arteri
a. Arteri Spinalis Anterior
Arteri ini dibentuk dari penggabungan sepasang cabang arteri vertebralis. Arteri ini berjalan
turun sepanjang permukaan ventral medula spinalis.
b. Arteri Spinalis Posterior
Merupakan sepasang arteri di permukaan dorsal medula spinalis. Arteri spinalis posterior
bercabang-cabang pada berbagai tingkat untuk membentuk pleksus arterialis posterolateralis.
c. Arteri Radikularis
Merupakan cabang dari arteri lokal (a.Cervikalis profunda, a.Intercostalis dan a.Lumbalis).
Arteri radikularis memasuki canalis vertebralis melalui foramina intervertebralis. Umumnya satu
dari arteri radikularis anterior labih besar dari yang lain dan disebut sebagai arteri artikularis
magna ( arteri Adam Kiewicz ). Biasanya timbul dari cabang intersegmental dari aorta desenden
pada bagian torakal bawah atau tingkat vertebra lumbal bagian atas.

2.3.2. Vena
Vena spinalis anterior berjalan sepanjang garis tengah ventral dan di setiap sulkus
ventrolateralis. Vena spinalis posterior terdapat di garis tengah posterior dan di setiap sulkus
dorsolateralis.

2.4. Persarafan Segmental Kulit dan Otot8,9

Daerah kulit dipersarafi oleh satu segmen saraf spinal medula spinalis disebut dermatom.
Dermatom tersebut saling tumpah tindih, dengan saraf spinal yang berdekatan. Harus terjadi
hilangnya beberapa radik yang berdekatan, untuk dapat timbulnya gejala sensorik. Untuk

5
anggota gerak susunan dermatom lebih kompleks, dengan adanya perubahan embriologis yang
terjadi pada saat tumbuhnya anggota gerak keluar dari badan.
Otot-otot skeletal juga mendapat persarafan segmental dari saraf spinal. Umumnya sebagian
besar otot mendapat persarafan dari lebih satu saraf spinal. Sehingga untuk melumpuhkan otot
secara lengkap dibutuhkan pemotongan beberapa saraf spinal.

Gambar 3. Persarafan segmental dari kulit ( menurut Hansen-Schiliack )

6
III. Tumor Medula Spinalis2
Tumor medula spinalis dapat dibagi menurut letaknya, yaitu :
1. Tumor Intrameduler
Contoh : ependimoma, astrositoma, oligodendroglioma, lipoma, hemangioma,
meduloblastoma, tuberkuloma, dll
2. Tumor Ekstrameduler
A. Intra dural
Contoh : meningioma, neurinoma (schwannoma), neurofibroma, kista dermoid
B. Ekstradural
Contoh : sarkoma, fibroma, lipoma, angiolioma, neurinoma

Tabel 1. Perbedaan gejala klinis tumor ekstrameduler dan intrameduler9

Letak Ekstrameduler
Gejala klinis - nyeri radikuler dini
- disestesia, parestesia, ganguan
propioseptif ipsilateral
- gangguan pengendalian rektum dan
kandung kemih timbul akibat
kompresi MS
- paresis spastik ipsilateral
- pertumbuhan transversal batas
rostral gangguan sensorik menetap
Intrameduler
- nyeri radikuler jarang
- gangguan sensorik dini timbulnya
- gangguan pengendalian rektum dan
kandung kemih dini timbulnya
- spastisitas jarang
- pertumbuhan longitudinal  batas atas
gangguan sensorik dapat berpindah ke
rostral
- atrofi otot  kornu anterior terlibat
lebih sering

IV. Neurofibroma
4.1.Epidemiologi
Neurofibroma merupakan tumor selubung saraf yang terutama ditemukan antara umur 30-
50 tahun. Didapatkan dengan jumlah yang hampir sama antara pria dan wanita. Penelitian oleh
Horsely rata-rata umur pasien 42 tahun. Penelitian oleh W.El.Mahdi mendapatkan rata-rata usia

7
pasien 20 tahun. Pada lesi servikal terjadi pada usia yang lebih muda, sedangkan pada lesi di
thorakal pada usia yang lebih tua.11
Separuh tumor selubung saraf didapatkan di daerah thorakal, kemudian daaerah servikal dan
paling sedikit daerah lumbal.4

4.2. Manifestasi Klinik

Seperti tumor ekstrameduler, gejala klinik dapat nyeri radikuler dini, disestesia, parestesia,
gangguan propioseptif ipsilateral, gangguan pengendalian rektum dan kandung kemih, paresis
spastik, batas gangguan sensorik menetap.

4.3. Diagnosis
Diagnosis neurofibroma medula spinalis meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang berupa foto polos vertebra, mielografi, CT mielografi, MRI,
patologi anatomi, pemeriksaan DNA.

4.3.1.Pemeriksaan Neurologis
Dilakukan untuk mengetahui kelainan neurologis yang terjadi. Pemeriksaan neurologis ini
merupakan langkah yang penting untuk menilai kekuatan motorik dan tingkat gangguan
sensorik.
Penentuan dermatom segmen medula spinalis sangat berguna untuk menilai letak lesi pada
vertebra tersebut.

4.3.2. Pemeriksaan Radiologi

Sekitar 50% tumor selubung saraf didapatkan kelainan pada foto polos. Kelainan tersebut
meliputi pelebaran foramen intervertebralis, pelebaran kanalis spinalis dan skoliosis. Skalopping
pada korpus vertebra bagian posterior dan erosi pedikel dan lamina bisa didapatkan, sedang
kalsifikasi tidak biasa didapatkan. Pelebaran foramen intervertebralis karakteristik untuk tumor
selubung saraf, tetapi masih bisa didapatkan pada tumor yang lain seperti lateral meningiocele
dan akibat sekunder dari a.vertebralis yang berliku (tortuous).3
CT myelografi mempunyai resolusi spasial yang lebih tinggi untuk membedakan tumor
intra atau ekstra dural dibanding MRI. Bisa digunakan bila pemeriksaan MRI belum bisa

8
menyimpulkan adanya lesi intradural, seperti pada dumbbell neurofibroma atau lesi epidural
yang kecil.3,11
Pada umumnya neurofibroma pada MRI memperlihatkan gambaran heterogenous ringan
dengan intensitas signal yang intermediat pada T1-weighted dan intensitas signal yang sangat
tinggi pada T2-weighted. Heterogenitas didapatkan daerah hiposelular dan hiperselular seperti
jaringan nekrotik dan fibrotik.12

4.4. Patologi
Neurofibroma dapat berbentuk bulat / globoid atau plexiform. Neurofibroma bentuk
globoid mempunyai bentuk yang hampir mirip dengan schwannoma dan umumnya tidak terkait
dengan neurofibromatosis. Sebaliknya bentuk plexiform terkait dengan neurofibromatosis tipe
1.1,4
Tumor selubung saraf bisa meluas melalui serabut saraf dari intradural ke ekstradural dan
berlanjut ke ruang paraspinal melalui foramen intervertebralis. Bentukan yang terjadi disebut
dengan dumbbel atau hourglass. Sebaliknya perluasan retrograde dari paraspinal ke intraspinal,
biasanya tumor terletak tetap di epidural.4,11

4.5. Diagnosis Banding

Jenis tumor selubung saraf sulit dibedakan dengan pemeriksaan MRI. Adanya komponen
kistik atau perdarahan diduga schwannoma daripada neurofibroma. Dengan pemeriksaan
patologi anatomi dapat dipastikan antara kedua jenis tumor tersebut.3,4
Sedangkan meningioma mempunyai gambaran khas dengan adanya penyangatan yang
homogen, adanya dural tail sangat mendukung diagnosis meningioma. Adanya kista atau
penyangatan yang heterogen di bagian dalam tumor dan gambaran perdarahan juga nekrosis
sering didapatkan pada tumor selubung saraf dan ependimoma.3,4

4.6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan neurofibroma secara umum dilakukan eksisi tumor dengan indikasi.
Indikasi yang dianjurkan berupa : - untuk diagnosis
                                    - rasa nyeri
- kosmetik
- defisit neurologis yang progresif

9
 - penekanan pada jaringan di sekitarnya
- curiga ganas
Tujuan utama terapi tumor medula spinalis adalah untuk dekompresi, bila memungkinkan
dengan reseksi radikal dengan tanpa menimbulkan instabilitas tulang vertebra dan menghindari
kerusakan pada elemen saraf. Teknik operasi yang sering digunakan untuk tumor medula spinalis
adalah dorsal (laminektomi), dorsolateral (hemilaminektomi) dan anterior.11
Pada dumbbell tumor yang meluas melalui radiks saraf, biasanya dilakukan reseksi pada
seluruh bagian saraf yang terkena, tetapi jarang menimbulkan defisit yang nyata. Hal ini
dimungkinkan adanya kompensasi dari serabut saraf yang berdekatan.4

4.7. Prognosis
Hasil operasi tumor medula spinalis berhubungan dengan kondisi pasien sebelum operasi
dan lokasi tumor. Pasien dengan defisit neurologis yang telah diderita dalam waktu lama den
berat akan memberikan hasil yang buruk setelah operasi. Keuntungan setelah operasi lebih besar
didapatkan dan mempunyai resiko yang lebih kecil pada tumor ekstrameduler dibanding dengan
tumor intrameduler.4
Positif prognostik faktor tumor medula spinalis adalah defisit neurologis terjadi masih ringan,
usia muda, reseksi total, kompresi ringan medula spinalis, tidak ada retraksi medula spinalis saat
operasi dan pemakaian teknik bedah mikro.16

ABSTRAK
 

10
Latar belakang : Neurofibroma adalah tumor selubung saraf yang bila terdapat di medula
spinalis dapat meluas dari intradural ke ekstradural dan berlanjut ke ruang paraspinal melalui
foramen intervertebralis yang disebut sebagai dumbble tumour. Neufibroma medula spinalis
dapat tumbuh sepanjang medulla spinalis mulai dari segmen servikalis sampai sakralis.
Manifestasi klinik, terutama akibat dari adanya penekanan langsung maupun tidak langsung pada
medulla spinalis, yang akan menimbulkan gangguan motorik, sensorik, otonom atau vegetatif.
Bila tumor terletak pada daerah servikal atas yang memasuki foramen magnum sehingga terjadi
penekanan pada daerah batang otak maka dapat ditemukan paresis nervi kranialis, hemiparesis
bilateral spastik.
Laporan Kasus : Seorang laki-laki, 28 tahun, datang dengan keluhan kelemahan pada keempat
anggota gerak, yang dimulai sejak ± 4 tahun sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Semakin lama
kelemahan bertambah berat dan terasa ada benjolan di daerah leher belakang sejak 1 tahun
SMRS yang bertambah besar tetapi tidak nyeri. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan paresis
N XI bilateral, hemiparesis bilateral spastik, ganguan sensibilitas propioseptif. Pemeriksaan X
foto Servikal AP/LAT/OBLIQ kesan : Spondilosis cervikal, tak tampak tanda-tanda
fraktur/listesis. Hasil pemeriksaan MRI vertebra servikal : Tumor besar lobulated ekstra aksial
pada daerah craniocervikal, sebagian intrakanalis spinalis, sebagian intrakranial dan ekstra
kanalis spinalis, suspek neurofibroma.
Dilakukan operasi Laminektomi dan craniektomi dilanjutkan dengan reseksi tumor. Hasil
pemeriksaan Patologi Anatomi: sesuai dengan Neurofibroma
Kesimpulan : Adanya kelemahan keempat anggota gerak yang bersifat kronik progresif, maka
dicurigai adanya tumor spinal daerah servikal, dan bila disertai benjolan pada kulit daerah
tersebut dumbbell tumour perlu dipkirkan. Diperlukan pemeriksaan tambahan dengan MRI dan
tindakan laminektomi disertai pengangkatan tumor, untuk memperbaiki atau mencegah
perburukan defisit neurologis. Dengan pemeriksaan PA dapat diketahui tumor spinal tersebut
adalah neurofibroma, yang bersifat jinak, dan tidak memerlukan radioterapi, namun perlu
diwaspadai kemungkinan rekurensinya.
.
Kata kunci : hemiparesis bilateral spastik, paresis N XI bilateral, dumbbell tumour,
neurofibroma servikal, laminektomi

Laporan Kasus
Hemiparesis Bilateral Spastik Pada Penderita

11
 Neurofibroma Servikal

I IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. A
Umur : 28 th
Alamat : Ngawen Ombo, Kunduran Blora
Pekerjaan : Tukang becak
No CM : 5765953
Masuk RS : 23 - 5 - 2008
Keluar RS : 23 – 6 - 2008
II. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Paresis N XI bilateral 23-5-2008
689
2. Hemiparesis bilateral 23-5-2008
spastik689
3. Gangguan propioseptif 23-5-2008
689
4. Disused
atrofi689
5. Benjolan regio coli 23-5-2008
posterior 689
6. Lesi tranversal paertial 23-5-2008
MS e.c Susp. dumbbell
tumour
7. Hipoalbuminemia 24-5-2008
8. Susp. Neurofibroma 30-5-2008
servikal
9. Neurofibroma 19-6-2008
III. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS (allo dan auto anamnesa), tanggal 23 - 5 - 2008
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : lemah keempat anggota gerak
Onset : ± 4 thn SMRS, perlahan bertambah berat

12
 Lokasi : keempat anggota gerak
Kualitas : Kedua lengan dan tungkai dapat melawan gravitasi
Kuantitas : ADL dibantu keluarga.
Kronologis : ± 4 tahun SMRS penderita merasa lemah pada lengan kiri kemudian 6
bulan kemudian tungkai kiri yang melemah, setahun kemudian lengan kanan penderita
mulai terasa lemah yang diikuti tungkai kanan. Kelemahan tersebut dirasakan semakin
bertambah sehingga sejak 6 bulan SMRS penderita sudah tidak bisa berjalan. Penderita
tidak merasa nyeri pada tubuh dan anggota gerak, tidak kesemutan, tidak terasa baal.
Sejak ± 3 tahun SMRS penderita merasakan benjolan di belakang leher yang bertambah
besar tetapi tidak terasa sakit. Penderita ketika dibawa ke tukang cukur lalu sewaktu
lehernya dibunyikan kretek-kretek dengan cara digerakkan oleh tukang cukur langsung
pingsan dan 5 menit kemudian sadar kembali, hal ini terjadi lagi ketika sedang dipijit dan
digerakkan lehernya. Selama sakit penderita tidak pernah berobat ke dokter, hanya
berobat alternatif. BAB dan BAK biasa, tidak ada gangguan ereksi. Penderita lalu dibawa
berobat ke poliklinik saraf RSDK.
Gejala penyerta : -
Faktor yang memperberat : -
Faktor yang memperingan : -
2. Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat batuk lama disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Penyakit kencing manis,darah tinggi dan jantung disangkal
3. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
4. Riwayat sosial ekonomi :
Penderita sebelum sakit bekerja sebagai tukang becak.
Mempunyai istri dengan 2 orang anak. Berobat dengan ASKESKIN
Kesan sosek : kurang

IV. DATA OBYEKTIF

1. Status Presens

13
 Keadaan umum : Baik, CM
TB : 155 cm BB : 40 kg BMI : 12,9 (underweight)
Tanda vital : TD : 110/ 80mmHg S : 36,5º C
N : 80x/ m RR : 20x/ m
2. Status Internus
Kepala : Simetris, mesosefal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, ikterik - / -
Leher : Simetris, pergerakan bebas, pembesaran kel limfe -
Dada
Jantung : Bunyi jantung I-II murni, bising -
Paru : Vesikuler, ronkhi -, wheezing –
Abdomen : Supel, nyeri tekan –
Ekstremitas : Edema - / -

3. Status Psikis
Cara bepikir : realistis
Perasaan hati : normothym
Tingkah laku : normoaktif
Ingatan : baik
Kecerdasan : cukup

4. Status Neurologi
Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15
Kepala : Bentuk mesosefal, nyeri tekan - , simetris
Mata : Pupil bulat isokor, Ø 2,5 mm/ 2,5 mm,
Reflex cahaya + / +
Leher : Sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk -,
Status lokalis : teraba benjolan sebesar ± bola pingpong pada
regio colli posterior, batas tegas, dapat digerakkan, konsistensi
keras, permukaan rata, tidak nyeri tekan
Nn cranialis : Paresis N XI bilateral
Motorik : Superior Inferior

14
 Gerakan ↓/↓ ↓/↓

Kekuatan 3-3-2/3-2-2 3-3-3/3-3-2

Tonus ↑/↑ ↑/↑
Trofi A/A A/A
Reflek fisiologis +↑ / +↑ +↑ / +↑

Reflek patologis + / +(H,T) + / +(B,C,S,O,G,Bing)

Klonus +/+
Sensibilitas : Gangguan propioseptif +
Vegetatif : dbn
Gerakan abnormal : - Tremor : (-)
- Athetose : (-)
- Mioklonik : (-)
- Khorea : (-)
Koordinasi, gait dan keseimbangan :
- Cara berjalan : tidak dilakukan
- Tes Romberg : tidak dilakukan
- Disdiadokinesis : tidak dilakukan
- Ataksia : (–)
- Rebound phenomen : tidak dilakukan
-Dismetri : tidak dilakukan
Rangsang meningeal:
- neck sign :-
- leg sign :-
- cheek sign :-
- Symphisis sign: -
- Kernig sign : -

V. RESUME
Seorang laki-laki berusia 28 tahun, datang dengan hemiparesis bilateral spastik sejak ± 4 tahun
yang lalu yang makin lama bertambah berat, dimulai dari lengan kiri kemudian tungkai kiri lalu

15
lengan dan tungkai kanan, disertai paresis N XI bilateral. Penderita tidak merasa nyeri pada
tubuh dan anggota gerak, tidak kesemutan, tidak terasa baal. Penderita merasakan benjolan di
belakang leher yang bertambah besar tetapi tidak terasa sakit.Selama sakit penderita tidak pernah
berobat ke dokter, hanya berobat alternatif. BAB dan BAK biasa
Dari hasil pemeriksaan didapatkan :
KU : tampak lemah
Kesadaran : GCS: E4 M6 V5 = 15
Tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80x/ menit,
Frekuensi napas : 20x/ menit Suhu : 36,5 ºC.
Nn. Craniales : Paresis N XI bilateral
Leher : kaku kuduk (-)
Motorik : hemiparesis bilateral spastik
Sensibilitas : gangguan propioseptif
Vegetatif : dbn

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparesis bilateral spastik
Paresis N XI bilateral
Gangguan propioseptif
Disused atrofi
Benjolan regio coli posterior
Diagnosis topis : susp. Medula Spinalis regio servikal atas
Diagnosis etiologi : susp. Lesi tranversal partial MS e.c susp dumbbell tumour

VII. RENCANA PENGELOLAAN AWAL:

Px : - Laboratorium : Darah rutin, ureum, kreatinin, elekrolit, SGOT/SGPT, protein total,
albumin, globulin, GD I & II, profil lipid, asam urat, LED, TB ICT
- X-foto cevical AP/lat/oblique
- X-foto thoraks AP
- Perspirasi test
- MRI vertebra cervical dengan kontras (acc tim pengendali askin)

16
 - EKG
- Konsul bagian rehabilitasi medik
Tx : - Diet TKTP
- Infus RL 20 tetes/m
- Dexametason inj 4 x 10 mg (iv) tapp off
- Ranitidin inj 2 x 50 mg (iv)
- B kompleks 3 x 1 tab (p.o)
Mx : GCS, Tanda vital, defisit neurologis.
Ex : Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang penyakit pasien, terapi
serta program dan tindakan selanjutnya.

VIII. CATATAN KEMAJUAN DAN PERKEMBANGAN PENYAKIT

24 Mei 2008 (hari ke 2 perawatan)
1. Susp. Dumbbell tumour
S : lemah ke empat anggota gerak
O : GCS E4 M6 V5 = 15
TD : 110/80 mmHg N : 88x/ m RR : 22x/ m S : 36,5° C
Nn cranialis : Paresis N XI bilateral
Motorik : Superior Inferior
Gerakan ↓/↓ ↓/↓

Kekuatan 3-3-2/3-2-2 3-3-3/3-3-2

Tonus ↑/↑ ↑/↑

Trofi A/A A/A

Reflek fisiologis +↑ / +↑ +↑ / +↑

Reflek patologis + / +(H,T) + / +(B,C,S,O,G,Bing)

Klonus +/+
Sensibilitas : Gangguan propioseptif +
Vegetatif : dbn
Laboratorium :
Hb. : 12,5 gr/ dl GD I : 74 mg/ dl Na : 143 mmol/ l

17
 Hematokrit : 36,4 % GD II : 101 mg/dl K : 3,5 mmol/ l
Leukosit : 6700 / mmk Creatinin : 0,56 mg/ dl Cl : 116 mmol/ l
Trombosit : 297000 /mmk Ureum : 17 mg/dl Ca : 2,26 mmol/ l
Kolesterol : 123 mg/dl SGOT : 19 U/l SGPT : 28 U/l
Trigliserida : 63 mg/dl Protein total : 7,5 gr/dl LED 1 : 16 mm
HDL : 26 mg/dl Globulin : 4,2 gr/dl LED 2 : 34 mm
LDL : 84 mg/dl Albumin : 3 gr/dl TB ICT : -/neg
Radiologis
X foto thoraks :
Cor : CTR tak dinilai
Bentuk dan letak tampak normal
Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat, tampak bercak kesuraman pada perihiler
parakardial kanan kiri
Diafragma kanan setinggi kosta X posterior
Kedua sudut kostofrenikus tampak lancip
Kesan : Gambaran bronkopneumonia

X foto cervikal AP/Lat/Oblique :

- Struktur tulang baik
- Tampak lordotik cervikal menghilang
- Posisi oblique tidak maksimal (psn sulit untuk diposisikan miring)

18
 - Foramen intervertebralis tak dapat dinilai (posisi oblique tidak maksimal)
- Tampak osteofit anterior pada V. Cervikal 5 dan osteofit posterior V.Cervikal 5-6
- Diskus intervertebralis tak menyempit
- Tak tampak listesis
- Tak tampak kalsifikasi pada soft tissue dan ligamentum
- Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruksi pada tulang
Kesan : Spondilosis cervikal
Tak tampak tanda-tanda fraktur/listesis

EKG
Kesan : normo sinus rythm
Perspirasi test : Tampak daerah Anhidrosis ( Putih ) pada ke-4 ekstremitas, serta pada
tubuh mulai daerah dermatom C2 ke bawah sampai ujung jari kaki
Hasil Konsul bagian Rehabilitasi Medik :
Fisioterapi : - Proper Bed Positioning
- Active Assisted ROM Excersice
- Breathing Excersice
Sosial Worker : - Evaluasi sosial ekonomi,
- Support mental kepada penderita dan keluarga
A : susp.dumbbell tumour
P : Px : Menunggu acc pengendali untuk MRI
Tx : tetap
Mx : tetap
Ex : menjelaskan bahwa masih menunggu untuk dilakukan MRI

19
2. Hipoalbuminemia
S:-
O: Albumin : 3 gr/dl
A : Hipoalbuminemia
P : Px : Konsul bag.gizi
Tx: Diet TKTP
Mx: Kadar albumin
Ex : Perbanyak makan putih telur

30 Mei 2008 (hari ke 8 perawatan)

1. Susp. Neurofibroma servikal
S : lemah ke empat anggota gerak
O : GCS E4 M6 V5 = 15
TD : 110/80 mmHg N : 80x/ m RR : 20x/ m S : 36,5° C
Nn cranialis : Paresis N XI bilateral
Motorik : Superior Inferior
Gerakan ↓/↓ ↓/↓

Kekuatan 3-3-2/3-2-2 3-3-3/3-3-2

Tonus ↑/↑ ↑/↑

Trofi A/A A/A

Reflek fisiologis +↑ / +↑ +↑ / +↑

Reflek patologis + / +(H,T) + / +(B,C,S,O,G,Bing)

Klonus +/+
Sensibilitas : Gangguan propioseptif +
Vegetatif : dbn

MRI cervikal dengan kontras :

- Pada mielogram tampak defek luas di daerah cervikal proksimal
- Pada daerah craniocervikal, tampak massa ekstraaksial terutama midline kanan, besar,

20
 lobulated, dengan batas tegas dan permukaan reguler. Ukuran terbesar anteroposterior
6,35 cm dan laterolateral 5,77 cm. Pada T1 massa tersebut tampak isointens dengan
bagian-bagian yang hipointens. Sedangkan pada T2 massa tersebut tampak heterogen,
sebagian besar tampak sangat hipointens dan ada sedikit bagian yang hiperintens
- Pada irisan aksial setinggi C 1-2, massa tampak mendesak medula spinalis ke kiri
membentuk cresent sign, meluas keluar kanalis spinalis ke kanan dan ke posterior (
dumbbell ). Melalui foramen magnum massa tersebut menuju intrakranial mendesak
pons dan serebelum kanan kiri
- Pasca injeksi kontras tampak penyangatan yang inhomogen
- Alignment kurvatura cervikalis tampak lurus, tak tampak dislokasi dan kompresi
- Tak tampak tanda-tanda HNP
- Tampak spur kecil multipel
Kesan : Tumor besar lobulated ekstra aksial pada daerah craniocervikal, sebagian
intrakanalis spinalis, sebagian intrakranial dan ekstra kanalis spinalis,
suspek neurofibroma

21
A : susp. neurofibroma
P : Px : konsul bag. Bedah Saraf didiskusikan
Tx : Dexametason inj 3 x 10 mg (i.v) (tapp off)
Ranitidin inj 2 x 50 mg (i.v)
B komp 3 x 1 tab (p.o)
Mx : GCS, Tanda vital, defisit neurologis.
Ex : Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang penyakit pasien dan rencana
operasi
2. Hipoalbuminemia
S:-
O: -
A : Tetap
P : Px : -
Tx : Tetap
Mx: Tetap
Ex : Tetap

7 Juni 2008 (hari ke 16 perawatan)

1. Susp Neurofibroma servikal
S : kelemahan anggota gerak membaik
O : GCS E4 M6 V5 = 15
TD : 110/80 mmHg N : 80x/ m RR : 20x/ m S : 36,5° C
Nn cranialis : Paresis N XI bilateral

22
 Motorik : Superior Inferior
Gerakan ↓/↓ ↓/↓

Kekuatan 4-3-2/4-3-2 3-3-3/3-3-2

Tonus ↑/↑ ↑/↑

Trofi A/A A/A

Reflek fisiologis +↑ / +↑ +↑ / +↑

Reflek patologis + / +(H,T) + / +(B,C,S,O,G,Bing)

Klonus +/+
Sensibilitas : Gangguan propioseptif +
Vegetatif : dbn
Hasil diskusi Bedah Saraf : - Rencana Operasi Laminektomi tgl 11 Juni 2008
- Inj Cefotaxim 2 gr iv ( 1 jam pre op)
- Buat Persetujuan Tindakan Medis
- Konsul ICU untuk tempat pasien post. Operasi
A : Tetap
P : Px : Persiapan operasi
Tx : Dexametason Inj 1 x 5 mg (iv)
Ranitidin Inj 2 x 50 mg (iv)
B komp 3 x 1 tab (p.o)
Mx: GCS, Tanda vital, defisit neurologis.
Ex : Menjelaskan tentang rencana operasi, persiapan, resiko dan prognosis, dan meminta
persetujuan penderita & keluarga
2. Hipoalbuminemia
S:-
O: -
A : Tetap
P : Px : -
Tx : Tetap
Mx: Tetap
Ex : Tetap

23
10 Juni 2008 (hari ke 19 perawatan)
1. Susp. Neurofibroma servikal
S : tetap
O : GCS E4 M6 V5 = 15
TD : 120/80 mmHg N : 84x/ m RR : 20x/ m S : 36,7° C
Status neurologis : tetap
Hasil konsul bagian Anestesi :
- Prinsip setuju operasi bila ada tempat di ICU post. Operasi ( tempat + Ventilator )
- Bila ada tempat : - Periksa lab: PPT, PTTK, Albumin
- Puasa 6 jam pre- operasi
- Pasang IV line dengan IVFD RL 20 tts/mnt.
- Premedikasi di OK
- Inform Consent kepada penderita dan keluarga.
- Sedia darah untuk operasi.
Persiapan operasi : - IVFD RL 20 tts/mnt
- Inj. Cefotaxim 2 gram 1 jam sebelum operasi
- Informed consent
A : Tetap
P : Px : Persiapan operasi
Tx : Dexametason Inj 1 x 5 mg (iv)
Ranitidin Inj 2 x 50 mg (iv)
B komp 3 x 1 tab (p.o)
Mx: GCS, Tanda vital, defisit neurologis.
Ex : Menjelaskan kepada keluarga mengenai rencana operasi untuk mengangkat tumor
tersebut sehingga mengurangi penekanan ke saraf tulang belakang, sedangkan untuk
gejala kelumpuhan tidak langsung pulih, tetapi harus dilakukan fisioterapi secara
rutin
2. Hipoalbuminemia
S:-
O: -

24
 A : Tetap
P : Px : -
Tx : Tetap
Mx: Tetap
Ex : Tetap

11 Juni 2008 (hari ke 20 perawatan)

1. Susp. Neurofibroma servikal
S : tetap
O : GCS E4 M6 V5 = 15
TD : 120/80 mmHg N : 84x/ m RR : 20x/ m S : 36,7° C
Status Neurologis : Tetap
Hasil lab. : PPT : 9,3 detik ( 10,00 – 15,00 )
PTTK : 26,2 detik ( 23,4 – 32,8 )
Albumin : 3,4 gr/dl

Dilakukan operasi Laminektomi dan Craniektomi

Laporan operasi :
1. Incisi longitudinal sejak protuberantia eksterna s/d daerah procesus spinosus V.
cervical 6

2. Pada kedalaman ½ cm tampak tumor putih kekuningan, padat, berkapsul, tidak

berdarah, bisa disisihkan dari jaringan sekitarnya ± sebesar bola tenis. Tumor dalam
eksplorasi ke dalam tumor berbenjol-benjol, kesan ekstra dural

25
 3. Mencapai fossa posterior cavum cranii sebesar jempol ibu jari dan setinggi C1-2
terutama ke lateral kanan sebesar telur ayam
4. Lengkung posterior C1 diangkat. Procesus spinosus C2 diangkat untuk
mempermudah pengambilan tumor

5. Perdarahan dirawat
6. Pasang drain ekstradural vacum
7. Luka operasi ditutup lapis demi lapis
A : Tetap
P : Px : Observasi di ruangan HCU
Tunggu hasil Patologi Anatomi
Tx : Infus RL 30 tts/m
Cefotaxim inj 3 x 1 gr (i.v)
Ketorolak inj 2 x 30 mg (i.v)
Penggunaan cervical collar
Mx: GCS, TV
Ex : menjelaskan telah dilakukan operasi dan menunggu hasil pemeriksaan
mikroskopik jaringan

26
2. Hipoalbuminemia
S:-
O: Albumin 3,4 gr/dl
A : Tetap
P : Px : -
Tx : Tetap
Mx: Tetap
Ex : Tetap

13 Juni 2008 ( hari ke 22 perawatan, post op hari ke 2)

1. Susp. Neurofibroma servikal
S : nyeri pada luka operasi
O : GCS E4 M6 V5 = 15
TD : 130/80 mmHg N : 88x/ m RR : 20x/ m S : 36,9° C
Status neurologis : tetap
A : Post op. laminektomi a/i susp. neurofibroma servikal
P : Px : Pindah perawatan di HND A1
Fisioterapi
Tx : Tetap
Mx: Tetap
Ex : menjelaskan untuk menjalani fisioterapi secara bertahap
2. Hipoalbuminemia
S:-
O: -
A : Tetap
P : Px : -
Tx : Tetap
Mx: Tetap
Ex : Tetap

27
19 Juni 2008 (Hari ke 29 perawatan, post op hari ke 8)
1. Neurofibroma servikal
S : nyeri pada luka operasi
O : GCS E4 M6 V5 = 15
TD : 130/80 mmHg N : 88x/ m RR : 20x/ m S : 36,9° C
Nn cranialis : Paresis N XI bilateral
Motorik : Superior Inferior
Gerakan ↓/↓ ↓/↓

Kekuatan 4-3-2/4-3-2 3-3-3/3-3-2

Tonus ↑/↑ ↑/↑

Trofi A/A A/A

Reflek fisiologis +↑ / +↑ +↑ / +↑

Reflek patologis + / +(H,T) + / +(B,C,S,O,G,Bing)

Klonus +/+
Sensibilitas : Gangguan propioseptif +
Vegetatif : dbn
Hasil PA :
Potongan jaringan 200 cc. Mikroskopik menunjukkan sel-sel oval tersusun
Dalam berkas dipisahkan serabut kolagen dan beberapa sel yang intinya
melekuk. Tak tampak tanda ganas. Sesuai dengan neurofibroma

A : Tetap

28
 P : Px : Fisioterapi
Tx : Ciprofoxacin 2 x 500 mg (p.o)
Asam mefenamat 3 x 500 mg (p.o)
Penggunaan cervical collar
Mx: Tetap
Ex : menjelaskan untuk menjalani fisioterapi
2. Hipoalbuminemia
S:-
O: -
A : Tetap
P : Px : -
Tx : Tetap
Mx: Tetap
Ex : Tetap

23 Juni 2008 ( post op hari ke 12 )

1. Neurofibroma servikal
S : nyeri pada luka operasi
O : GCS E4 M6 V5 = 15
TD : 130/80 mmHg N : 88x/ m RR : 20x/ m S : 36,9° C
Nn cranialis : Paresis N XI bilateral
Motorik : Superior Inferior
Gerakan ↓/↓ ↓/↓

Kekuatan 4-3-2/4-3-2 3-3-3/3-3-2

Tonus ↑/↑ ↑/↑

Trofi A/A A/A

Reflek fisiologis +↑ / +↑ +↑ / +↑

Reflek patologis + / +(H,T) + / +(B,C,S,O,G,Bing)

Klonus +/+
Sensibilitas : Gangguan propioseptif +

29
 Vegetatif : dbn
A : Tetap
P : Px : Boleh pulang
Tx : Ciprofoxacin 2 x 500 mg (p.o)
Asam mefenamat 3 x 500 mg (p.o)
Penggunaan cervical collar
Mx: Tetap
Ex : menjelaskan untuk kontrol ke poli saraf dan menjalani fisioterapi

2. Hipoalbuminemia
S:-
O: -
A : Tetap
P : Px : Konsul ulang bag Gizi
Tx : Hasil konsul Gizi : diet sebanyak 1900 kkal, tinggi kalori dan tinggi protein, dengan
putih telur 6 butir sehari, dalam berbagai menu
Mx: Tetap
Ex : Tetap

30
 PEMBAHASAN

Pada kasus ini, defisit neurologik yang terjadi bersifat kronik progresif. Diawali dengan
defisit motorik berupa kelemahan pada anggota gerak yang bersifat spastik, disertai defisit
sensorik berupa gangguan propioseptif yang tidak dirasakan oleh penderita, didapatkan juga
paresis N XI bilateral. Gejala-gejala klinis yang muncul sesuai dengan gambaran tumor medulla
spinalis di daerah servikal yang menekan atau masuk ke foramen magnum. Tumor ini menekan
traktus motorik (kortikospinalis) yang mengakibatkan gangguan motorik yang kronik progresif,
juga funikulus posterior pada medulla spinalis relatif terganggu, dimana fungsi propriosepstif
tergangggu pada penderita ini. Pada pasien ini tidak timbul gangguan pada fungsi miksi, defekasi
dan ereksi. Pada pemeriksaan X-foto Servikal AP/LAT/OBLIQ tidak ditemukan penyebabnya,
setelah dilakukan pemeriksaan MRI servikal diketahui adanya tumor lobulated di daerah
kranioservikal yang sebagian intra kanalis, sebagian intra kranial dan ekstra kanalis spinali, yang
diduga sebagai neurofibroma.
Untuk menghilangkan kompresi pada medulla spinalis, dilakukan operasi laminektomi
dilanjutkan dengan reseksi tumor dan dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi. Hasil
pemeriksaan Patologi Anatomi: sesuai dengan Neurofibroma. Pasca operasi belum
menunjukkan perbaikan pada fungsi motorik. Diharapkan dengan fisioterapi dapat melatih
kekuatan motoriknya.
Prognosis pada neurofibroma medulla spinalis, berhubungan dengan kondisi pasien
sebelum operasi dan lokasi tumor. Pada kasus ini, defisit neurologi yang ada telah lama diderita
dan berat, sehingga prognosis kurang baik setelah operasi. Pemberian motivasi dan edukasi
kepada penderita dan keluarga sangat penting, agar dalam keterbatasan kondisi fisik akibat
penyakit ini, kualitas hidup penderita dapat meningkat.

31
 KESIMPULAN

Adanya kelemahan ke empat anggota gerak yang bersifat kronik progresif, gangguan
propioseptif dan paresis nervus kranialis, perlu dicurigai adanya tumor spinal di daerah servikal
yang meluas ke intra kranial, juga dijumpai benjolan di daerah leher belakang kemungkinan
disebabkan dumbbell tumour. Dengan pemeriksaan MRI dapat dipastikan penyebabnya, bila
dilakukan tindakan laminektomi disertai pengangkatan tumor, diharapkan dapat memberikan
perbaikan kualitas hidup pasien, ditandai dengan perbaikan fungsi motorik. Diagnosis PA tumor
neurofibroma, bersifat jinak, tak memerlukan radioterapi, namun perlu diwaspadai kemungkinan
rekurensinya.

32
DAFTAR PUSTAKA
1. Rowland LP, Fetell MR, Mc.Cormick PC, Spinal Tumours; In Rowland LP, Merrit’s
Neurology, WB Saunders Company, Philadelphia, 2000 : 388-97;715-18
2. Simeone AF, Lawner MP, Intraspinal Neoplasm. In Rothman HR, Simeone AF, The Spine,
WB Saunders Company, Philadelphia, 1982 :1041-54
3. Amour TE, Hodges SC, Laakman RW, Tamas DE. Nerve Sheath Tumours. In MRI of The
Spine. Raven Press, New York, 1994 : 362-381
4. Youman JR. Neurological Surgery, 4th ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996 :
3102-21
5. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf, Edisi III, PT Gramedia Pustaka Utama, 1998 : 335-37
6. www.mayoclinic.Org.Spinal Cords Tumours Type
7. Moore KL. Clinical Oriented Anatomy, 3th ed, Toronto, William & Wilkins Co, 1992 :325-51
8. Snell RS, Maulany RF, Alih Bahasa. Neuroanatomi Klinik, Edisi II. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 1996 : 175-86
9. Duus P, Suwono JW, Editor. Diagnosis Topik Neurologi, Edisi II, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta, 1996 : 31-73
10. Jack de Groot. Neuroanatomi Korelatif, Edisi XXI, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
1994 : 47-58
11. Wilkin RH, Rengacary SS. Neurosurgery, 2nd ed, Mc Graw Hill Co, 1996
12. Vahlensieck M, Genant HK, Maximilian R. MRI of the Musculoskeletal System, Thieme,
Stuttgart-New York, 2000 : 32
13. Bernstein M; Berger MS: Neuro - Oncology The Essentials. Thieme, New York, 2000; 445-
464
14. Davidson KG, Walbaum PR, and McCormick JM. Intrathoracic neural tumors, Thorax
33:359, 1978.
15. Grillo HC, Ojemann RG. Mediastinal and intraspinal "dumbbell" neurogenic tumors. In
Martini N and Vogt-Moykopf I, Internasional Trens in General Thoracic Surgery volume 5,
p.205-10, Philadelphia, 1989, CV Mosby Company.
16. Slin’ko EI, Alqashqish II. Intradural ventral and ventrolateral tumours of the spinal cord :
Surgical treatment and result, Neurosurg Focus, 2004 : 17

33
 BAGAN ALUR
23-5-2008 10-6-2008 (HP XIX)
MRS : Hasil konsul Bag anestesi
KU :lemah ke 4 anggota - Periksa lab PPT, PTTK ,
gerak Albumin
DK: - Paresis N XI bilateral - Puasa 6 jam pre op
- Hemiparesis bilat 30-5-2008 (HP VIII) - IV line dgn RL
Spastik MRI servikal : - Premedikasi di OK
- Gangguan Kesan : tumor besar - Sedia darah untuk
Propioseptif lobulated ekstra aksial Operasi 23-6-2008 (HP
DT: susp MS regio servikal pada daerah cranioservikal, Persiapan operasi XXIV, post op hr
13-6-2008 (HP XXII,post
Atas sebagian intrakanalis -IVFD RL 20 tts/m 12)
op hari 2)
DE: susp.lesi tranversal spinalis, sebagian - Inj Cefotaxim 2 gr 1 jam Pasien boleh
- Pindah HND A1
partial MS e.c susp intrakranial dan ekstra pre op pulang
- Rncana FT
dumbbel tumour kanalis spinalis, suspek - Inform consent
neurofibroma

24-5-2008 (HP II) 7-6-2008 (HP XVI) 11-6-2008 (HP XX) 19-6-2008 (HP XXIX,
O: - Lab : albumin 3 gr/dl Diskusi bedah saraf : - Operasi Laminektomi post hr 8)
Lain-lain dbn - Rencana laminektomi dan craniektomi Hasil PA :
- x-foto thoraks : gambaran tgl 11 Juni 2008 - Rawat HCU post op Potongan jaringan
Bronkopneumoni - Inj cefotaxim 2 gr iv (pre - Tunggu hasil PA 200cc. Mikroskopik
- x-foto servikal AP/Lat/Obliq : op) - Tx : menunjukan sel-sel oval
Spondilosis servikal - Informed consent Cefotaxim 3 x 1 gr tersusun dalam berkas
- EKG : NSR - Konsul ICU untuk Ketorolakc 3 x 30 mg dipisahkan serabut
- Perspirasi test : anhidrosis tempat psn post op Pengunaan cervical kolagen dan beberapa
mulai daerah dermatom C2 collar sel yang intinya
sampai ujung jari kaki melekuk.Tak tampak
- Konsul RM : FT, SW tanda ganas. Sesuai
A : susp dumbbel tumour dengan neurofibroma
P : Dexametason 4x10 mg (iv)
(tapp off)
Ranitidin 2x50 mg(iv)
B comp 3x1 tab (po)

34
35