PEMERINTAH KOTAPADANG PANJANG

KECAMATANPADANG PANJANG BARAT

KELURAHANBALAIBALAI
JI. Adam BB No. 578 KodePos 27114 Telp. (0752) 82638

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor: .. ~ ... /SKBM/8B-PPB/VI /2020

Yang bertandatangandibawahini:
a. Nama Lengkap : Drs. ASRUL
b. Jabatan : Kasi Pelayanan dan Sosial
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nam a : FADILLA NO VITA
NIK/ KTP :1374024311010021
No.KK :1374022909170002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Padang Panjang / 03-11-2001
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Ex. Pelajar
Alamat : Jl. Imam Bonjol No. 24 RT. 6 Kel. Balai-Balai
Keperluan Surat : sebagai persyaratan administrasi Pendaftaran
Sekolah Kedinasan POLTEKIM di Jakarta.
Keterangan : Berdasarkan data yang ada memang yang
bersangkutan belum pernah menikah.

Surat keterangan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan

Perundang-Undangan dan Perda Kota Padang Panjang serta apabila terdapat
kekeliruan/kesalahan dalam pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum tanpa melibatkan pihak manapun.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa
dan guna seperlunya.

Padang Panjang, 8 }uni 2020

a.n LU BALAI BALAI