PRAKTIK KLINIK GADAR DAN KRITIS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa JananIlir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat
Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
Nomor : PP.03.03/6.2/3338/2020 Samarinda, 20 April 2020

Hal : Perubahan Metode Pembelajaran Praktik
Angkatan II Kelas B Samarinda
Prodi Pendidikan Profesi Ners
Yang Terhormat
Bapak/Ibu Dosen/Preseptor
Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim
............................................................
di –
Tempat
Menindaklanjuti Surat Edaran Resmi dari Asosiasi Institusi Pendidikan

Ners Indonesia (AIPNI) No. 465/AINEC.Ka.Sr/III/2020 tentang Proses
Pembelajaran, Pengajaran, dan Kemahasiswaan Selama Masa Darurat Pandemi
Corona Virus Disease (COVID-19) dan hasil rapat Prodi Pendidikan Profesi Ners
Poltekkes Kemenkes Kaltim pada hari Jumat, 17 April 2020.
Dengan ini kami sampaikan bahwa untuk sementara waktu metode
pembelajaran yang dipilih untuk pelaksanaan Pendidikan Profesi Ners pada
mahasiswa Kelas B Samarinda di wahana praktik RSUD Kanujoso Djatiwibowo
Balikpapan dengan menggunakan pembelajaran dalam jaringan (daring) berupa
studi kasus, diskusi, video bed side teaching, membuat media edukasi kesehatan,
dan presentasi jurnal ilmiah. Setelah masa darurat berakhir, maka waktu yang ada
digunakan untuk pencapaian target pembelajaran dengan metode demonstrasi dan
uji keterampilan pada kasus nyata.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
a.n Direktur
Ketua Jurusan Keperawatan
Ketua Prodi Pendidikan Profesi Ners,
Ns. Parellangi, M.Kep., M.H

NIP.197512152002121004
Tembusan Kepada Yang Terhormat :

1. Direktur Poltekkes Kemenkes Kaltim (sebagai laporan)
2. Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim (sebagai laporan)
3. Arsip
0
BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
2019/2020
Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan
Timur
1
BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS
Tim Penyusun :
Ns. Andi Lis AG, S. Kep., M. Kep.

Ns. Frana Andrianur, S. Kep., M. Kep.
PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
2019/2020
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan
Timur
2
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN
PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
A. Pendahuluan
Pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan saat ini memberi dampak positif
pada era globalisasi. Pelayanan keperawatan yang diberikan kepada masyarakat harus
memenuhi Standar Mutu Internasional, yang dapat menjamin keamanan dan kenyamanan
pasien beserta keluarganya. Salah satunya adalah muncul berbagai harapan dari masyarakat
akan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan yang lebih baik. Harapan tersebut salah
satunya dapat dicapai dengan peningkatan kualitas tenaga kesehatan yang lebih professional
dibidangnya masing-masing. Salah satu tenaga kesehatan yang memiliki banyak peran dalam
pelayanan kesehatan adalah perawat.
Kualitas seorang perawat dapat dilihat dalam hal pemberian asuhan keperawatan
professional. Kualitas tersebut dapat dicapai mulai dari proses pembentukan preseptee
perawat yang memiliki pengetahuan, keterampilan, & sikap lebih profesional di sarana
pendidikan.
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim
berperan dalam pembentukan preseptee perawat yang berkualitas melalui praktik profesi
Ners di wahana praktik.
Namun, dunia saat ini sedang menghadapi pandemi Covid-19 yang berakibat dibatasinya
aktivitas masyarakat untuk berkumpul dan berinteraksi agar penyebaran Covid-19 tidak
meluas. Hal ini berdampak pada praktik profesi Ners di wahana praktik tidak dapat dilakukan
pada kasus nyata sebagaimana biasanya.
Oleh karena itu, berdasarkan Surat Edaran Resmi dari Asosiasi Institusi Pendidikan Ners
Indonesia (AIPNI) No. 465/AINEC.Ka.Sr/III/2020 tentang Proses Pembelajaran, Pengajaran,
dan Kemahasiswaan Selama Masa Darurat Pandemi Corona Virus Disease (COVID-19) dan
hasil rapat Prodi Pendidikan Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim pada hari Jumat, 17
April 2020. Maka untuk sementara waktu metode pembelajaran yang dipilih untuk
pelaksanaan Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan Gadar dan Kritis pada mahasiswa
Angkatan II Kelas B Samarinda di wahana praktik RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
dengan menggunakan pembelajaran dalam jaringan (daring) berupa studi kasus, diskusi,
video bedside teaching, membuat media edukasi kesehatan, dan presentasi jurnal ilmiah.
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur
3
Setelah masa darurat berakhir, maka waktu yang ada digunakan untuk pencapaian target
pembelajaran dengan metode demonstrasi dan uji keterampilan pada kasus nyata.
1. Nama Mata Kuliah :Praktek Klinik Keperawatan Gadar dan Kritis

Semester : Gasal 2019/2020
Jumlah Beban Studi : 4 SKS Klinik
Pra Syarat : Telah melalui Tahap Akademik dan Matrikulasi
Waktu Pelaksanaan : 11 Mei – 12 Juni 2020 (4 Minggu)
PJ Mata Kuliah : Ns. Andi Lis Arming Gandini, S. Kep., M. Kep.
2. Preseptor Akademik :
1. Ns. Andi Lis AG, S. Kep., M. Kep. (PJMK)
2. H. Supriadi, S.Kp.,M.Kep.
3. Ns. Parellangi, S. Kep., M. Kep., MH. Kes.
4. Ns. Grace Carol Sipasulta ,S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.Mat.
5. Ns. Siti Nuryanti, S.Kep.,M.Pd.
6. Ns. Asnah, S.Kep.,M.Pd.
7. Ns. Nilam Noorma, S. Kep., M. Kes.
8. Ns. Junita Lusty, S. Kep.
B. Deskripsi Mata Kuliah :
Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat (Gadar) dan Kritis merupakan praktik
keterampilan klinik pada pendidikan profesi dan merupakan stase praktik ke enam yang
dilaksanakan setelah selesai mengikuti praktik klinik Keperawatan dasar profesi (KDP),
Jiwa, Maternitas dan Anak. Pelaksanaan praktik ini adalah sebagai lanjutan praktik
profesi ners selanjutnya untuk meraih gelar perawat (Ners). Mata kuliah ini berfokus
pada penerapan keterampilan pada berbagai sistem yang telah dipelajari pada tahap
akademik dengan menggunakan asuhan keperawatan dari mulai tahap pengkajian
sampai dengan tahap evaluasi. Adapun penekanan kompetensi soft skill pada mata kuliah
ini diharapkan preseptee mampu membangun jiwa profesionalisme, belajar reflektif
(reflective learning) dan membina hubungan terapeutik dengan pasien.
Mata Kuliah Praktik Klinik Keperawatan Gadar dan Kritis merupakan bagian dari
rangkaian proses program profesi pendidikan keperawatan Program Studi Pendidikan
Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim yang wajib diikuti oleh

4
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIKINDONESIA BADAN
PENGEMBANGANDAN PEMBERDAYAAN
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
seluruh preseptee program profesi di Pendidikan Tinggi Keperawatan. Program ini

dijalankan pada awal program profesi di Rumah Sakit. Capaian Pembelajaran selama
program ini menjadi dasar kemampuan pada mata kuliah profesi selanjutnya.
Praktik Klinik Keperawatan Gadar dan Kritis difokuskan untuk mengasah

kemampuan preseptee agar mampu bersikap dan bertindak sebagai perawat profesional.
Kemampuan melakukan analisis melalui pendekatan konsep dan perencanaan asuhan
keperawatan yang etis, legal dan peka budaya pada klien yang mempunyai masalah
aktual dan resiko yang terjadi secara mendadak atau tidak dapat diperkirakan dan tanpa
atau disertai kondisi lingkungan yang tidak dapat dikendalikan, serta kondisi klien yang
mengalami kritis dan mengancam kehidupan. Perencanaan asuhan keperawatan
dikembangkan sedemikian rupa sehingga diharapkan mampu mencegah atau
mengurangi kematian atau kecacatan yang mungkin terjadi.
Preseptee diharapkan memenuhi seluruh target pencapaian keterampilan yang

ditetapkan. Bila preseptee tidak dapat memenuhi target di awal program profesi, maka
pemenuhan target dapat dilengkapi di mata ajar profesi berikutnya. Preseptee
dinyatakan lulus program Praktik Klinik Keperawatan Gadar dan Kritis bila telah
memenuhi semua target dengan nilai memuaskan. Evaluasi seluruh target keterampilan
akan dilakukan pada akhir profesi atau pada mata kuliah profesi Gadar dan Kritis
C. Capaian Pembelajaran
Setelah mengikuti program ini preseptee diharapkan mampu melakukan asuhan
keperawatan dalam memenuhi kebutuhan dasar secara profesional sesuai dengan
standar, etika, dan legal profesi keperawatan :
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien
dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab.
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien pada berbagai
tingkat usia dalam keadaan gawat darurat akibat gangguan: - Termoregulasi : trauma

kapitis. - Oksigenasi : Infark Miokard, Gagal nafas, trauma thoraks - Pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit : DM dengan ketoasidosis , krisis tiroid. - Keamanan fisik
: keracunan, sengatan binatang berbisa.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien dengan
berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien dengan
berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan standar
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan
efektif pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat:
resusitasi/RJP/BHD.
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
(Triage).
9. Menjalankan fungsi advokasi pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan
gawat darurat untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan untuk
dirinya.
10. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi
manajemen kualitas dan manajemen risiko pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam
keadaan gawat darurat.
11. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam bidang
kesehatan.
12. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas asuhan
keperawatan yang diberikan.
13. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
14. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
15. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
16. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan.
Daftar kasus
No. Kasus
1. Asuhan Keperawatan pasien Syok
2. Asuhan Keperawatan pasien trauma dada
3. Asuhan Keperawatan pasien Gagal nafas
4. Asuhan Keperawatan pasien infark miokardium
5. Asuhan Keperawatan pasien trauma kepala
6. Asuhan Keperawatan pasien trauma abdomen
7. Asuhan Keperawatan pasien trauma muskuloskeletal
8. Asuhan Keperawatan pasien kegawatan obstetri
9. Asuhan Keperawatan pasien overdosis dan keracunan
10. Asuhan Keperawatan pasien DM dengan ketoasidosis/kegawatan hiperglikemia
11. Asuhan Keperawatan pasien DM dengan hipoglikemia
12. Asuhan Keperawatan pasien krisis tiroid
13. Asuhan Keperawatan pasien sengatan binatang berbisa
Daftar Keterampilan Klinik (Daftar BST)
No. Keterampilan Klinik

1. Perawatan pasien dengan menggunakan ventilator mekanik
2. Melakukan triage
3. Pengkajian kegawat daruratan
4. Pembidaian
5. Pembebasan jalan nafas
6. control servikal
7. Needle decompression
8. Occlusive dressing
9. BCLS
10. Airway Management, Oksigen Terapi dan Monitoring serta Penggunaan
Ventilator untuk Pasien COVID-19
D. Strategi Bimbingan
1. Bimbingan praktik diberikan oleh preseptor dari instutusi pendidikan.
2. Pada hari pertama preseptee mengirimkan Pathway dan tanya jawab dengan
preseptor akademik.
3. Pada hari keempat atau kelima preseptor melakukan Mini Check Askep/Resume
kasus yang telah dibuat oleh preseptee.
4. Pada hari ketiga praktik di minggu ketiga preseptee membuat video presentasi
literature review dengan tema “ Penanganan Kegawatatdaruratan Covid-19
pada berbagai tingkat usia” (sesuai dengan ruangan praktik) dan kemudian
dilanjutkan tanya jawab dengan preseptor akademik.
5. Setiap minggu preseptee membuat video Bed Side Teaching dari Daftar
Ketrampilan Klinik yang telah ditentukan.
6. Setiap minggu preseptee membuat video edukasi tentang “ Penanganan
Kegawatatdaruratan Covid-19 pada berbagai tingkat usia”.
7. Daftar kegiatan dan penugasan selama praktik dalam 4 (tiga) minggu
meliputi : (Format Laporan Tugas terlampir)
1. Membuat 1 Pathway di setiap ruangan
2. Membuat asuhan keperawataan dengan format pengkajian yang ada (1 hari
perawatan) di ruang ICU, ICCU, PICU, dan NICU
3. Membuat resume 1 resume di ICCU dan ICU, 1 resume/hari di Ruang IGD (5
resume)
4. Membuat video Bed Side Teaching dari Daftar Ketrampilan Klinik yang telah
ditentukan setiap minggu.
5. Membuat video edukasi tentang “ Penanganan Kegawatatdaruratan Covid-19
pada berbagai tingkat usia” (sesuai dengan ruangan praktik) setiap minggu.
6. Membuat video presentasi literature review dengan tema “ Penanganan
Kegawatatdaruratan Covid-19 pada berbagai tingkat usia” (sesuai dengan
ruangan praktik) pada minggu kedua praktik.
7. Melaksanakan SOCA (Student Oral Case Analysis)pada minggu keempat praktik
(saat masa pandemi Covid-19) telah berakhir.
Sesuai dengan Surat Edaran Resmi dari Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia
(AIPNI) No. 465/AINEC.Ka.Sr/III/2020 tentang Proses Pembelajaran, Pengajaran, dan
Kemahasiswaan Selama Masa Darurat Pandemi Corona Virus Disease (COVID-19) point
2 e bahwa “Mahasiswa juga dapat berperan sebagai relawan COVID-19, apabila
dilaksanakan selama 1 (satu) bulan setara dengan 4 sks pada mata kuliah profesi yang
mendekati capaian pembelajaran tersebut” maka mahasiswa yang merawat pasien
dengan COVID-19 diberikan penugasan sebagai berikut:
1. Membuat 1 Pathway COVID-19 dengan komorbid yang berbeda setiap minggu

2. Membuat asuhan keperawataan dengan format pengkajian yang ada (sesuai
dengan hari perawatan) di ruang perawatan pasien COVID-19
3. Melaksanakan SOCA (Student Oral Case Analysis) pada minggu keempat praktik
(saat masa pandemi Covid-19) telah berakhir.
E. Jadwal kegiatan pembelajaran profesi (terlampir)

F. Jadwal Dinas Mahasiswa dan Preseptor Akademik (terlampir)
G. Evaluasi
NO KEGIATAN PERSENTASE
1 Pre & Post conference 10 %
2 Literature Review 15 %
3 SOCA (Student Oral Case Analysis) 20 %
 Case Manajemen
 WOC (Web of Caution)
 Perilaku
4 Penampilan Klinik (komunikasi, keterampilan dan perilaku 10 %
profesional)
5 Video Edukasi 15 %
6 Video Bed Side Teaching 15 %
7 Laporan akhir praktek profesi (Aplikasi critical thinking 15 %
berdasarkan EBP dan Desain Inovatif):
 Pathway
 Laporan resume keperawatan
 Laporan asuhan keperawatan
Ketentuan Evaluasi
1. Ketentuan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Evaluasi kegiatan preconference dan post conference evaluasi
dilakukan pada saat mahasiswa mengikuti kegiatan preconference dan
post conference bersama preseptor
b. Evaluasi pendokumentasian laporan
1) Laporan Pathway dievaluasi pada hari pertama praktik oleh preseptor
akademik
2) Preseptor akademik dapat meminta mahasiswa
melakukan perbaikan bila laporan pthway tidak sesuai
3) Resume askep dan laporan pengelolaan asuhan keperawatan
pasien dievaluasi pada hari keempat atau kelima praktek
c. Evaluasi literatur review (Tugas Individu)
Preseptee membuat literatur review pada minggu kedua dengan ketentuan
sebagai berikut : didukung oleh 2 EBN nasional dan 1 EBN Internasional
selanjutnya dipresentasikan pada ke minggu ke dua praktek.
d. Evaluasi penampilan klinik (komunikasi, keterampilan dan perilaku
profesional) Kinerja klinik dinilai saat Video Edukasi, Video Bed Teaching,
dan SOCA.
e. Evaluasi ujian akhir stage bentuk SOCA (Student Oral Case Analysis)
1) Ujian akhir stage dilakukan sebanyak 1 kali di akhir stase
2) Ujian dilaksanakan secara komprehensif selama satu hari
dan dinilai oleh 2 penguji dari lahan dan institusipendidikan
3) Nilai batas lulus ujian 80 dan diberi kesempatan mengulang
sebanyak 1kali.
H. Rujukan
1. Emergency Nurses Association. (2013). Sheehy’s Manual of Emergency Nursing:

Principles and Practice. 7th ed. Mosby: Elsevier Inc .
2. Proehl, Jean. A. (2009). Emergency Nursing Procedures E-book. Saunders: Elsevier
Inc.
3. Emergency Nursing Association. (2008). Emergency Nursing Core Curriculum (6
Eds). Saunders: Elsevier Inc.
4. Tscheschlog, B. A. & Jauch, A. (2014). Emergency nursing made incredibly easy.
Wolter Kluwers.
5. Schumacher, L. & Chernecky, C. C. (2009).Saunders Nursing Survival Guide: Critical
Care & Emergency Nursing, 2e. Saunders: Elsevier Inc.
Samarinda, 07 Mei 2020

Mengetahui, PJMK
Ka. Prodi Profesi Ners Keperawatan Gadar dan Kritis
Ns. Parellangi, S. Kep., M. Kep., Ns. Andi Lis AG, S. Kep., M. Kep.
MH. NIP 197512152002121004 NIP 196803291994022001
11
PENILAIAN TRIASE
GAWAT DARURAT (ANAK)
Kategori Pasien Anak
Tanggal Pemeriksaan : .................... Jam Pemeriksaan : .....................
Resiko Jatuh : Semua pasien bayi dan anak dibawah umur 12 tahun adalah resiko jatuh tinggi
□ Level 1 □ Level 2 Emergensi □ Level 3 Gawat (30 □ Level 4 Sedikit □ Level 5 Tidak gawat
Pemeriksaan
Resusitasi segera (10 menit) Menit) Gawat ( 60 menit) (120 menit)
□ Tidak sadar □ Penurunan □ Unconsable □ Consolable □ Tidak ada riwayat
Kesadaran □ Atypical behaviour □ Atypical behaviour perubahan perilaku
Kesadaran □ Letargis □ Tidak mau menelek Tidak ada riwayat atau tanda vital
□ Gagal napas □ RR < Normal + 2 SD □ RR < normal + 1 SD □ Laju napas normal □ Laju napas normal sesuai
□ Sianosis □ RR > Normal + 2 SD □ RR > normal + 1 SD sesuai usia usia
Upaya napas
□ Stidor Jelas □ Stridor jelas
□ Distres napas □ Distres napas ringan
□ Henti jantung □ HR < Normal + 2 SD □ HR < normal + 1 SD □ laju nadi normal □ laju nadi normal sesuai
□ Syok □ HR > Normal + 2 SD □ HR > normal + 1 SD sesuai usia usia
Sirkulasi
□ Waktu pengisian □ Waktu pengisian
kapiler > 4 detik kapiler > 2 detik
*Tabel Respiratory Rate (RR) dan Heart Rate (HR) Pada Anak Sesuai Usia
(lingkari RR dan HR sesuai dengan kategori usia)
Usia Respiratory Rate (RR) Heart Rate (HR)
Batas Normal +/- 1 SD +/- 2 SD Batas Normal +/- 1 SD +/- 2 SD
Lahir-3 bulan 30 – 60 20 – 70 10 – 80 90 – 180 65 – 205 40 – 230
3 bulan-6 bulan 30 – 60 20 – 70 10 – 80 80 – 160 63 – 180 40 – 210
6 bulan-1 tahun 25 – 45 17 – 55 10 – 60 80 – 150 60 – 160 40 -180
1 tahun-3 tahun 20 -30 15 – 35 10 – 40 75 – 130 58 – 145 40 – 165
3 tahun 16 – 24 12 – 28 08 – 32 70 – 110 55 – 125 40 – 140
10 tahun 14 -20 10 – 24 08 – 26 60 – 90 45 - 105 30 - 120
□ Gagal napas □ Stidor jelas □ Stridor □ Serangan asma
□ Status asmatikus □ Distres napas □ Distres napas ringan ringan
□ Trauma thorax disertai □ Asma berat □ Serangan asma sedang □ Kemungkinan benda
distres napas □ Aspirasi benda asing □ Aspirasi benda asing asing tanpa distres
Sistem Respirasi
□ Gangguan saluran dengan distres □ Batuk berulang dengan napas
napas napas distres napas □ Trauma thorax
□ Trauma minor tanpa distres
inhalasi/keracunan napas
□ Hipotensi □ Takikardia ++ □ Takikardia □ Nyeri dada □ Tidak ada
□ Perdarahan yang □ Bradikardia □ Dehidrasi dehidrasi
Sistem
memerlukan kontrol □ Dehidrasi berat □ Perdarahan ringan
kardiovaskular
bedah □ Perdarahan masif tidak terkontrol
tidak terkontrol
□ Trauma kepala berat □ Trauma kepala □ Trauma kepala ringan □ Trauma kepala
□ GCS < 10 sedang □ GCS < 15 ringan tanpa
□ Kejang berulang □ GCS < 13 □ Riwayat penurunan muntah dan
□ Tidak sadar □ Penurunan kesadaran penurunan
Sistem Persyaratan
kesadaran □ Sakit kepala kesadaran
□ Sakit kepala berat □ Kejang □ Sakit kepala kronis
mendadak □ Kemungkinan disungsi
□ Disfungsi shunt shunt
□ Daerah konflik □ Memiliki resiko child □ Mengalami kekerasan □ Riwayat adanya
abuse fisik atau kekerasal kekerasan dalam
Child Abuse
seksual < 48 jam keluarga
□ Anafilaksis □ Tampak letargis □ Unconsolable □ Bayi rewel

□ DM dengan penurunan □ Bayi < 7 hari □ Bayi 3-36 bulan dengan □ Bayi > 36 bulan
kesadaran □ Bayi 3-36 bulan suhu > 38oC dengan suhu > 38oC
dengan suhu > 38oC □ Reaksi alergi sedang tidak tampak toksik
Lain-lain
dan tampak toksis □ Kesulitan makan pada □ Reaksi alergi lokal
□ Gangguan bayi □ Perilaku atipkal
perdarahan
□ KAD
Dokter Triage Perawat Triage
(....................................) (.................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
12
PENILAIAN TRIASE
GAWAT DARURAT (DEWASA)
Kategori Triase : □ Medikal □ Bedah □ Obgyin □ Anak
Tanggal Pemeriksaan : .............................. Jam Pemeriksaan : ....................................
Penilaian Resiko Jatuh IGD : Modifikasi Get Up and Go Test Jawaban :

□ Apakah pasien tampak tidak seimbang/limbung? □ Tidak beresiko : (tidak ditemukan a dan b)
□ Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda □ Resiko rendah : (ditemukan a tau b)
lain sebagai penopang saat akan duduk? □ Resiko tinggi : (ditemukan a dan b), pasangkan kancing
berwarna kuning dan protokol resiko jatuh
Semua pasien tidak sadar, indikasi HCU, ICU, ICCU, Unit Stroke dan Lansia, resiko jatuh tinggi
Kategori Pasien Dewasa
□ Level 1 □ Level 2 □ Level 3 □ Level 4 □ Level 5
Pemeriksaan Resusitasi segera Emergensi (10 Gawat (30 Menit) Sedikit Gawat Tidak gawat
menit) ( 60 menit) (120 menit)
□ GCS < 9 □ GCS 9-12 □ GCS > 12 □ GCS 15 □ GCS 15
□ Kejang □ Letargis □ Trauma kepala □ Trauma kepala
Kesadaran □ Tidak respon riwayat pingsan riwayat tidak
□ Samnolen pingsan
□ Pasca kejang
Jalan napas □ Sumbatan Total □ Sumbatan parsial □ Bebas □ Bebas □ Bebas
□ Henti napas □ Distres □ Sesak napas □ Frekuensi napas □ Frekuensi napas
Pernapasan □ RR < 10 x/mnt pernapasan berat □ Spo2: 90-95 normal normal
□ RR > 40 x/mnt
□ Henti jantung □ Nadi teraba lemah □ Perdarahan □ Nadi kuat □ Nadi kuat
□ Nadi tidak teraba □ HR < 50 x/mnt □ Takikardi □ Frekuensi nadi □ Frekuensi nadi
□ Akral dingin □ HR > 150 x/mnt □ Sistolik > 180 normal normal
□ Sistolik < 80 □ Pucat □ Diastolik > 120 □ Sistolik 100-120 □ Sistolik 100-120
Sirkulasi
□ Akral dingin □ Muntah persisten □ Diastolik 70-90 □ Diastolik 70-90
□ CRT > 2 dtk □ Dehidrasi □ Muntah atau
□ Hipotensi < 80 diare tanpa
□ Perdarahan hebat dehidrasi
□ Overdosis obat IV + □ Nyeri dada khas □ Demam, pada □Aspirasi benda □ Nyeri ringan
unrespon/hipoventilas infark miokard pasien asing tanpa □ Luka kecil
i □ Sepsis imunosupresi distres □ Laserasi ringan
□ Gangguan perilaku □ Nyeri hebat atau onkologi respirasi tidak perlu
berat + mengancam □ Multiple trauma □ Nyeri sedang-berat □ Trauma thorax dijahit
lingkungan □ Trauma lokal □ Kolik abdomen tanpa □ Pasien kontrol
yang parah □ Trauma tungkai nyeri/sesak imunisasi
□ Racun/bisa/obat moderat, ada □ Sulit menelan □ Pasien psikiatri
resiko tinggi deformitas, tanpa sesak degan gelaja
□ Pasien psikiatri laserasi hebat □ Nyeri sedang kronis
mengamuk atau crush □Trauma tungkai □ Ganti verban
□ Defisit neurologi □ Perubahan ringan, □ Gejala ringan
hyperakut (<3 sensasi, dan tidak sprainankle, dari suatu
Gejala hari) teraba nadi pada curiga fraktur, penyakit yang
spesifik □ Riwayat kejang tungkai akut leserasi tanpa stabil
bertambah sering > □Gangguan komplikasi
5x/hari prilaku/psikistri, □ Peradangan sendi
□ Nyeri kepala hebat agitasi, gelisah, □ Reaksi Konversi
mendadak (VAS > mengamuk dan □Nyeri abdominal
8) potensi agresif non spesifik
□ Mata tersiram □ Defisit neurologis □Gangguan
cairan asam atau akut dan subakut prilaku/psikiatri
alkali (< 7 hari sampai 3 semi urgent yang
minggu) tidak
□ Nyeri abdomen membahayakan
moderat sampai diri maupun
berat atau pada lingkungan
pasien > 65 tahun
Dokter Triage Perawat Triage
(....................................) (.................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
13
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
No. RM : ………………………….. Rujukan dari : ……………………………………………………..
Tgl/Bln/Tahun : ………………………….. Waktu/Pukul : ……………………………………………………..
ID Nama : …………………………………………………………… Status : ……………………………….

EN Agama : ……………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………….
TIT Tanggal Lahir : …………………………………………………………….. TB/BB : …………Cm/...........Kg

Alamat : ……………………………………………………………. Jenis Kelamin : Laki-Laki
AS
..…………………………………………………………… Perempuan
Label Triase :
IA Kategori 1 : Segera
Kategori 2 : 10 menit
Waktu Visite
Waktu Kolaborasi
: ………………………………………..
: ………………………………………..
GE Kategori 3 : 30 menit Waktu Masuk Ruangan : ………………………………………..
Kategori 4 : 60 menit Waktu Tindakan : ………………………………………..
Kategori 5 : 120 menit Waktu Meninggal: ………………………………………..
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : TD : mmHg Nadi : x/menit
0
Penyakit yang Diderita : RR : x/menit Suhu : C
Mekanisme Cedera :……………………………………….. Orientasi (Tempat, Waktu, & Orang) :
…………………………………………………………………………….. Baik
…………………………………………………………………………….. Tidak Baik
PR MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
AIRWAY
IM
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Bersihan Jalan Napas tidak Efektif
Aktual
AR Obstruksi : lidah Cairan Benda Asing
Risiko
Suara Nafas : Snoring Gurgling Tidak Ada Masalah
Y
Keluhan/Data Lain :
SU …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
RV …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
EY …………………………………………………………………………….
TINDAKAN
……………………………………………………………………………. 1. Manajemen Airway : Headtilt/Chin Lift/Jaw
……………………………………………………………………………. Trust
2. Pengambilan benda asing
……………………………………………………………………………. 3.
4.
BREATHING MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Gerakan dada : Simetris Asimetris Pola Napas Tidak Efektif
Irama Nafas : Cepat Dangkal N/A Aktual
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur Risiko
Retraksi Otot Dada : Ya Tidak Tidak Ada Masalah
Sesak Nafas : Ya Tidak
Keluhan/Data Lain : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………..
14
……………………………………………………………………………. TINDAKAN
……………………………………………………………………………. 1. Pemberian Terapi Oksigen :……… Liter/Menit
Via ………………………..
……………………………………………………………………………. 2. Bantuan dengan Bag Valve
……………………………………………………………………………. Mask 3.
4.
CIRCULATION MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Nadi : Teraba Tidak Teraba Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Aktual
Risiko
Tidak Ada Masalah
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
PR Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan : Ya Tidak
Luka Bakar : Grade …………...Luas................%
Fluid : Perdarahan.............cc
Muntah...................cc
Keluhan/Data Lain : TINDAKAN
IM …………………………………………………………………………….
1. Lakukan CPR
AR …………………………………………………………………………….
2. Kontrol Perdarahan
Y ……………………………………………………………………………. 3. Berikan asupan Glukosa
4. Pantau kondisi pasien
SU ……………………………………………………………………………
5.
MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
RV DISABILITY
Kesadaran Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
EY Alert : Sadar penuh Aktual
Verbal : Respon dengan rangsang suara Risiko
Pain : Respon dengan rangsang nyeri Tidak Ada Masalah
Unrespon : Tidak ada respon
Glasgow Coma Scale …………………………………………………………………………..
Eye : ……… …………………………………………………………………………..
Verbal : ………
PR Motorik : …….. TINDAKAN
Lateralisasi 1. Beri Posisi kepala Elevator
IM Diameter Pupil : …………………………… 2. Kolaborasi : …………………………………………………..
Refleks Cahaya : ………………………….. 3.
AR 4.
Kekuatan Ekstremitas :
Y
EKSPOSURE MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
15
SU Dislokasi Nyeri
Ekimosis Aktual
RV Ekskoriasis Risiko
Fraktur Tidak Ada Masalah
EY Hematoma Gangguan Mobilitas Fisik
Kontusio
Aktual

Ptechie Risiko
Vulnus Tidak Ada Masalah
Keadaan Luka : …………………………… Infeksi
Aktual
Luas Luka : ……………………………
Risiko
Skala Nyeri : Ringan/sedang/berat (Nilai........) Tidak Ada Masalah
TINDAKAN
Keluhan/Data Lain :
1. Manajemen Nyeri
……………………………………………………………………………. 2. Pemasangan Bidai/Spalk/Traksi
……………………………………………………………………………. 3. Perawatan Luka
4. Kolaborasi :………………………………………………..
PSIKOSOSIAL MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Hubungan dengan Anggota Keluarga Kecemasan
Baik Aktual
Kurang/Tidak Baik Risiko
Status Psikologi Tidak Ada Masalah
Cemas TINDAKAN
Takut 1. Manajemen Cemas
Marah 2. Libatkan keluarga untuk mengatasi
Sedih kecemasan
3.
KELUHAN DAN ANAMNESA MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
SE Keluhan :
CO
Anamnesa :
ND 1. Riwayat Alergi
AR
TINDAKAN
Y 2. Riwayat Konsumsi Obat
1.
SU 2.
3. Makan/Minum Terakhir
RV 3.
EY 4.
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
5.
DATA OBSTETRI MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF

Data Subjektif
HP : …....../......../..................
HT : …....../......../..................
TP : …....../......../..................
Data Objektif
Palpasi :
LI:
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
L II :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
TINDAKAN
L III :
1.
…………………………………………………………………
………………………………………………………………… 2.
L IV : 3.
…………………………………………………………………
4.
…………………………………………………………………
HIS : 5.
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Auskultasi
DJJ : kali/menit
Vaginal Tusse :
Catatan : ……………………………………………………………………………………………….....................
Samarinda,.........................20…
Preceptee,
……………………………………….
17
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
A. Pre Arrival (Pengkajian Sebelum Pasien Datang)
1. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
2. Diagnosa Medis :
3. Tanda-Tanda Vital :
4. Alat Bantu yang digunakan :
5. Modus Ventilasi Mekanik :
B. Quick Assessment (Pengkajian Segera)

1. Airway
Apakah Saluran Nafas terganggu ? Ya Tidak
Apakah pasien diam ? Ya Tidak
Apakah suara nafas bersih/jernih ? Ya Tidak
Apakah ada muntahan disekitar mulut yg berpotensi terjadi Ya Tidak
sumbatan jalan nafas ?
Apakah ada injuri pada hidung, mulut, atau tenggorokan Ya Tidak
yang berdampak pada cidera jalan nafas ?
Apakah wajah atau tenggorokan pasien kemerahan dan Ya Tidak
bengkak yang mengindikasikan adanya infeksi/peradangan ?
Apakah mulut dapat dibuka dengan aman ? Ya Tidak
Ada
sumbatan
benda asing
Apa bisa
dikeluarkan
Apakah ada cairan ? Ya Tidak
Apakah bisa
di suction
Apakah bisa
dimiringkan
Apakah jalan nafas bisa dibuka dengan manuver ? Ya Tidak
Head-tilt Ya Tidak
Chinlift Ya Tidak
Jawthrust Ya Tidak
Apakah jalan nafas dapat diamankan dengan Ya Tidak
oropharyngeal/nasopharyngeal airway ?
18
2. Breathing
Look, listen, dan feel selama 10 detik ?
Apakah pasien bernafas ? Ya Tidak
RJP
Jika bernafas bagaimana rata-rata kecepatannya dan Sama Tidak
bandingkan dengan sebelumnya ? Frekuensi
rata-rata
Sebelum:
Frekuensi
rata-rata
Sesudah:
Apakah takipnea ekstrim (≥40 x/menit) ? Ya Tidak

Apakah bradipnea (≤6 x/menit) ? Ya Tidak
Apakah suara nafas gemuruh atau kasar ? Ya Tidak
Apakah kulit pucat ? Ya Tidak
Apakh Oksigen aliran tinggi perlu diberikan ? Ya Tidak
3. Circulation
Apakah nadi teraba dengan palpasi nadi karotis selama 10 Ya Tidak
detik ?
Jika teraba bagaimana karakternya ? Lambat cepat
Jika tidak tahu, apakah pasien takikardia (≥140 x/menit) ? Ya Tidak
atau bradikardia (≤40 x/menit) ? Ya Tidak
Apakah Tekanan Darah turun secara signifikan ? Ya Tidak
4. Drugs
Obat-obatan yang dipakai saat ini
Apakah ada alergi terhadap obat-obatan ? Ya Tidak
Apakah ada alergi terhadap makanan tertentu ? Ya Tidak
Sebutkan
5. Equipment
Apakah ada alat alat yang terpasang ? Ya Tidak
Sebutkan :

C. Comprehensif Assessment (Pengkajian Lengkap)
1. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama : …………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………...
b. Riwayat penyakit sekarang: ……………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
c. Riwayat penyakit dahulu: …………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
…………………………………….…………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
d. Riwayat kesehatan keluarga : …………………………………………………
….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………….
Genogram (3 Generasi)
2. PENGKAJIAN PERSISTEM
a. Keadaan umum :
b. TD : mm/Hg
c. N : x/menit
d. S : °C
e. RR: x/menit
Breath (B1) Pergerakan dada Simetris
Tidak simetris
Pemakaian otot bantu nafas Ada jenis:
Tidak ada
Suara nafas Vesikuler
Wheezing
Ronki
Lokasi
Batuk Produktif
Tidak produktif
Sputum Coklat
Kental
Berdarah
Encer
Saluran nafas Benda asing/cairan/darah mukus
Alat bantu nafas Tidak ada
Ada jenis:
Ventilator :
Mode : SIMV/IPP/ASB/CPAP
VT :
FiO2 :
PEEP :
Breath :
Lain-lain
Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4
Tunggal
Gallop
Murmur
Irama jantung Reguler
Irreguler
Intensitas Kuat
Lemah
CRT ≥ 2 detik
> 2 detik
JVP Normal
Meningkat
Nilai :
CVP Ada
Tidak ada
Nilai :
Edema Ada
Tidak ada
Tempat :
IV Line
Lain-lain
Brain (B3) Tingkat kesadaran Kualitatif
Kuantitatif
E.......V......M......
Reaksi pupil
Kanan Ada, diameter
Tidak ada
Kiri Ada, Diameter
Tidak ada
Reflek fisiologis Ada
Tidak ada
Reflek patologis Hoffmann-Tromner
Babinski
Meningeal sign Ada
Tidak ada
Lain-lain
Bladder (B4) Urin Jumlah
Warna
Kateter Ada, hari ke......
Jenis.........
Tidak ada.....
Kesulitan BAK Ya
Tidak
Lain-lain
Bowel (B5) Mukosa bibir Kering
Lembab
Lidah Kotor
Bersih
Keadaan gigi Lengkap
Gigi palsu
Nyeri telan Ya
Tidak
Abdomen Distensi
Tidak distensi
Peristaltic usus Normal
Menurun
Meningkat
Nilai :
Mual Ya
Tidak
Muntah Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Hematemesis Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Melena Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Terpasang NGT Ya
Tidak
Diare Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Konstipasi Ya
Tidak
Sejak
Asites Ya
Tidak
Lain-lain
Bone (B6) Turgor Baik
Jelek
Perdarahan kulit Ada
Tidak
Jenis
Icterus Ya
Tidak ada
Akral Hangat
Kering
Merah
Dingin
Pucat
Basah
Pergerakan sendi Bebas
Terbatas
Skala
Fraktur Ada
Tidak ada
Jenis
Lokasi
Luka Ada
Tidak ada
Jenis
Lokasi
Lain-lain
PENGKAJIAN BERKELANJUTAN
Keadaan Umum
Jam
TD
NADI
TTV
RR
SUHU
EYE
GCS MOTORIK
VERBAL
DATA PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN
Hari/Tanggal :
Input :
- Minum : ml (Normal: 2000 ml/hr)
- Makan : ml (Normal: 300 ml/hr)
- Infus : ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa plabot

infus)
- Metabolisme : ml (Normal : 5 ml/kgBB/hari)
TOTAL : ml
Output
-Urin : ml (Normal: 1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
-Feses : ml (Nornal: 100 ml/hari)
-Keringat : ml (Normal: 100 ml/hari)
-IWL : ml (Normal: 200 ml/kgBB/hari)
Rumus IWL : (suhu tubuh skrg – 37 °C) x 200 + (10 x BB) : 24
-Cairan NGT : ml (Amati jumlah intake yang saudara
masukkan) TOTAL : ml
Balance (input - output):
Monitoring cairan tiap jam:
Jam
Minum
Makan
INPUT
Infus
Metabolisme
Urine
Fases
OUTPUT Keringat
IWL
Cairan NGT
Balance cairan Total

3. DATA LABORATORIUM
Hasil Hasil Hasil

Hasil
PemeriksaanT PemeriksaanT PemeriksaanT
Jenis PemeriksaanTgl.
No. gl. gl. gl. Nilai Normal
Pemeriksaan ….…../……/
….…../……/ ….…../……/ ….…../……/
2019
2019 2019 2019
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

5. TERAPI
Hari/ Nama Obat Kandungan/ Bentuk/ Dosis/Aturan Rute/Cara
Kekuatan
Tanggal Isi Obat Sediaan Pakai Pemberian
29
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
FORMAT SKOR APACHE II
(ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION)
Nama (Inisial) : Dx. Medis :

No. RM : Ruang Perawatan :
Variabel Fisiologis
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Akut
Suhu tubuh 39.0- 38.5- 36.0- 34.0- 32.0- 30.0-
≥ 41.0 ≤ 29.9
(°C) 40.9 38.9 38.4 35.9 33.9 31.9
Mean Arterial BP 130- 110- 70- 50-
≥ 160 ≤ 49
(mmHg) 159 129 109 69
Heart Rate 140- 110- 70- 55- 40-
≥ 180 ≤ 39
(…x/menit) 179 139 109 69 54
Pernapasan
≥ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5
(...x/menit)
Oksigenasi
(mmHg) ≥ 350- 200-
a. FiO2> 0,5 a. < 200
500 499 349
menggunakan A-
aDO2
b. FiO2< 0,5
menggunakan b. > 70 61-70 55-60 < 55
PaO2
7.6- 7.5- 7.33- 7.25- 7.15-
pH Arteri ≥ 7.7 < 7.15
7.69 7.59 7.49 7.32 7.24
Serum Sodium 160- 155- 150- 130- 120- 111-
≥ 180 ≤ 110
(mmol/ℓ) 179 159 154 149 129 119
Serum Potassium 5.5- 3.5- 2.5-
≥7 6-6.9 3-3.4 < 2.5
(mmol/ℓ) 5.9 5.4 2.9
Serum Creatinin
(mg/dL, point dua 1.5- 0.6-
≥ 3.5 2-3.4 < 0.6
kali lipat untuk 1.9 1.4
AKI)
Hematokrit 50- 46- 30- 20-
≥ 60 < 20
(%) 59.9 49.9 45.9 29.9
Leukosit 20- 15- 3-
≥ 40 1-2.9 <1
(...x 1000/mm3) 39.9 19.9 14.9
Serum HCO 
3
(mmol/ℓ, 32- 22- 18- 15-
digunakan jika ≥ 52 41-51.9 < 15
40.9 31.9 21.9 17.9
tidak ada
pemeriksaan ABG)
Glasgow
GCS = 15 - GCS Sebenarnya
Coma Scale
(GCS)
A = Total Skor
Jumlah dari skor dari setiap 12 variabel
Fisiologis Akut
B = Skor
C = Penyakit Penyerta (Komorbid)
Usia(Tahun)
30
≤ 44 0 Post operative Non operative/

44-54 2 Riwayat elektif Post operative cito
55-64 3
65-74 5 Penyakit hepar : sirosis yang telah
≥ 75 6 terbukti dengan biopsi, perdarahan 2 5
traktus gastrointestinal bagian atas
karena hipertensi porta, gagal hepar,
ensefalopati, koma hepatikum
Sistem kardiovaskuler :
Dekompensasi kordis kelas IV 2 5
(berdasarkan kriteria New York
Heart Association)
Sistem respirasi : Obstruksi kronik,

restriksi kronik, hipertensi pulmonal, 2 5
hipoksia, hiperkapnia
Sistem ginjal : Gagal ginjal kronik 2 5

yang perlu dialysis
Immunocompromised : Klien
mendapat terapi yang menekan daya
tahan tubuh, kemoterapi, radiasi, 2 5
steroid jangka panjang, leukimia,
limfoma, AIDS
Total Skor
Jumlah A + B + C = ……………………..
APACHE II

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN
PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
OBSERVASI FAST HUG

Nama (Inisial) : Dx. Medis :
No. RM : Ruang Perawatan :

Duty (pagi) Duty (siang) Duty (malam)
Feeding □ enteral □ oral □ enteral □ oral □ enteral □ oral
□ tube feeding □ tube feeding □ tube feeding
□ parenteral □ p-TPN ( ) hari □ parenteral □ p-TPN ( ) hari □ parenteral □ p-TPN ( ) hari
□ c-TPN ( ) hari □ c-TPN ( ) hari □ c-TPN ( ) hari
□ Kristaloid ( ) hari □ Kristaloid ( ) hari □ Kristaloid ( ) hari
Analgesia* NRS : ( ) / CPOT : ( ) NRS : ( ) / CPOT : ( ) NRS : ( ) / CPOT : ( )
Obat-obatan : Obat-obatan : Obat-obatan :
□ Tidak dapat terapi analgesik □ Tidak dapat terapi analgesik □ Tidak dapat terapi analgesik
Sedation* RASS Score : ( ) RASS Score : ( ) RASS Score : ( )
Obat-obatan : Obat-obatan : Obat-obatan :
□ Tidak dapat terapi sedasi □ Tidak dapat terapi sedasi □ Tidak dapat terapi sedasi
Thromboembolic □ Iya : □ Antikoagulan □ Iya : □ Antikoagulan □ Iya : □ Antikoagulan
Prophylaxis
□ Antiembolic-stocking □ Antiembolic-stocking □ Antiembolic-stocking
□ IPC □ IPC □ IPC
□ Tidak □ Tidak □ Tidak
Head elevation* □ Iya (>30o) □ Tidak □ Iya (>30o) □ Tidak □ Iya (>30o) □ Tidak
Ulcer prevention* □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
32
Glucose control* Pemeriksaan GDS? □ Iya □ Tidak Pemeriksaan GDS? □ Iya □ Tidak Pemeriksaan GDS? □ Iya □ Tidak
Penatalaksanaan □ Terapi oral Penatalaksanaan □ Terapi oral Penatalaksanaan □ Terapi oral
□ Terapi insulin □ Terapi insulin □ Terapi insulin
GDS < 80 □ Iya □ Tidak GDS < 80 □ Iya □ Tidak GDS < 80 □ Iya □ Tidak
GDS > 180 □ Iya □ Tidak GDS > 180 □ Iya □ Tidak GDS > 180 □ Iya □ Tidak
Rekomendasi/Catatan : Rekomendasi/Catatan : Rekomendasi/Catatan :
Perawat : Perawat : Perawat :
Keterangan :
Daftar periksa terdiri dari 12 komponen yang dicatat oleh perawat unit perawatan intensif. Ada 6 komponen (ditandai dengan bintang) dicatat tiga kali per hari.
p-TPN : Nutrisi Parenteral Total Perifer; c-TPN : Nutrisi Parenteral Total Central; NRS : Numeric Rating Scale; CPOT : Alat observasi nyeri perawatan kritis; RASS :
Skala agitasi-sedasi richmond.
33
DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF
:
….…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
DATA OBJEKTIF :
….…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Samarinda, ………/.................../ 2019
Preceptee,
34
ANALISA DATA
Nama : Ruang :
No. Reg. : Tanggal :
No. Data Etiologi Masalah Kep.

35
No. Data Etiologi Masalah Kep.
Prioritas Masalah :
1. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
2. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
3. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
4. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
5. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
6. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
7. ….…………………………………………………………………………………………………………………………

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
No. Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Dx. Kep. Hasil
Dx. Kep. Hasil
Dx. Kep. Hasil
Yang Membuat Intervensi,

Preceptee
….…………………………………………
39
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Hari/ Tanggal/
No. Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
Jam
Tindakan
40
Hari/ Tanggal/
No. Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
Jam
Tindakan

41
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
No. Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TTD

(Tgl/ Jam)
42
FORMAT RESUME KASUS KEPERAWATAN KRITIS

A. Biodata Klien
Nama : …………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………….
Suku : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………………….
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………………….
Dx. Medis : …………………………………………………………………………….
No. Register : …………………………………………………………………………….
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
43
4. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
C. Pengkajian (Fokus pada Masalah Keperawatan yang Ditemukan)

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Samarinda, ……./............/ 2020

Preceptee,


PRAKTIK KLINIK GADAR DAN KRITIS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRAKTIK KLINIK GADAR DAN KRITIS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

Nomor : PP.03.03/6.2/3338/2020 Samarinda, 20 April 2020

Menindaklanjuti Surat Edaran Resmi dari Asosiasi Institusi Pendidikan

Ns. Parellangi, M.Kep., M.H

Tembusan Kepada Yang Terhormat :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLITEKNIK KESEHATAN

Ns. Andi Lis AG, S. Kep., M. Kep.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

1. Nama Mata Kuliah :Praktek Klinik Keperawatan Gadar dan Kritis

B. Deskripsi Mata Kuliah :

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

seluruh preseptee program profesi di Pendidikan Tinggi Keperawatan. Program ini

Praktik Klinik Keperawatan Gadar dan Kritis difokuskan untuk mengasah

Preseptee diharapkan memenuhi seluruh target pencapaian keterampilan yang

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

Daftar Keterampilan Klinik (Daftar BST)

No. Keterampilan Klinik

1. Membuat 1 Pathway COVID-19 dengan komorbid yang berbeda setiap minggu

E. Jadwal kegiatan pembelajaran profesi (terlampir)

1. Ketentuan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Emergency Nurses Association. (2013). Sheehy’s Manual of Emergency Nursing:

Samarinda, 07 Mei 2020

□ Anafilaksis □ Tampak letargis □ Unconsolable □ Bayi rewel

Penilaian Resiko Jatuh IGD : Modifikasi Get Up and Go Test Jawaban :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ID Nama : …………………………………………………………… Status : ……………………………….

TIT Tanggal Lahir : …………………………………………………………….. TB/BB : …………Cm/...........Kg

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

DATA OBSTETRI MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

A. Pre Arrival (Pengkajian Sebelum Pasien Datang)

B. Quick Assessment (Pengkajian Segera)

Apakah takipnea ekstrim (≥40 x/menit) ? Ya Tidak

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

Pemakaian otot bantu nafas Ada jenis:

Suara nafas Vesikuler

Saluran nafas Benda asing/cairan/darah mukus

Alat bantu nafas Tidak ada

Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4

Irama jantung Reguler

Kanan Ada, diameter

Kiri Ada, Diameter

Reflek fisiologis Ada

Reflek patologis Hoffmann-Tromner

Meningeal sign Ada

Bladder (B4) Urin Jumlah

Kateter Ada, hari ke......

Keadaan gigi Lengkap

Peristaltic usus Normal

Bone (B6) Turgor Baik

Perdarahan kulit Ada

Pergerakan sendi Bebas

- Minum : ml (Normal: 2000 ml/hr)

- Makan : ml (Normal: 300 ml/hr)

- Infus : ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa plabot

- Metabolisme : ml (Normal : 5 ml/kgBB/hari)

-Urin : ml (Normal: 1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam

-Feses : ml (Nornal: 100 ml/hari)

-Keringat : ml (Normal: 100 ml/hari)

-IWL : ml (Normal: 200 ml/kgBB/hari)