Anda di halaman 1dari 1

SK PENDIDIKAN KHAS BATU PAHAT

SURAT AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Adalah saya ____________________________________________________ibu/bapa/penjaga

kepada murid bernama ________________________________________________________

pembawa kad pengenalan / surat beranak bernombor _________________________________

yang belajar di ________________________________________________________________

Dengan kerelaan hati :

a. Saya bersetuju mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam LATIHAN
OLAHRAGA BAGI PROGRAM KECEMERLANGAN KOKURIKULUM 2020 nombor rujukan
(JBA0093/600-3/1/6(2) yang dianjurkan oleh Sekolah Pendidikan Khas Batu Pahat.

b. Saya bersetuju mewakilkan kepada Unit Kesihatan SK Pendidikan Batu Pahat atau
wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak/jagaan saya
jika perlu dan untuk menandatangani bagi pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan
oleh doktor di mana-mana Hospital Kerajaan menggunakan ubat bius dan melakukan
pembedahan keatas anak / jagaan saya, apabila berlaku kecemasan yang memerlukan
tindakan serta-merta.

c. Saya faham dan akur bahawa pihak Pengelola akan dan telah mengambil langkah-
langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa
saya tidak akan membuat atau mengambil apa jua tindakan undang-undang /
mahkamah terhadap pihak Pengelola atau pun sesiapa yang ada kaitan dengan
program/ aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang
kecederaan terhadap anak / jagaan saya semasa dan sepanjang program ini
berlangsung serta sewaktu perjalanan pergi dan pulang ke kejohanan tersebut.

Tandatanganibu / bapa / penjaga: Tandatangan Saksi:

......................................................... .......................................................

Nama:........................................................ Nama: .........................................................

No.K/P: ...................................................... No.K/P: .......................................................

Tarikh: …………………………………………………… Jawatan: .....................................................

No. Tel: .......................................................

Cop Rasmi: