LEMBARAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN

“DETEKSI DINI KEHAMILAN RESIKO TINGGI”

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………...............................
Usia : ………………………tahun
Nomor HP :............................................

Dengan ini menyatakan BERSEDIA turut serta menjadi responden dalam penelitian
yang berjudul “ DETEKSI DINI KEHAMILAN RESIKO TINGGI”. Saya bersedia
memberikan keterangan yang sebenar-benarnya. Saya mengetahui adanya jaminan
kerahasiaan atas data yang saya berikan.

Muaro
bungo, ..... / /
2018

Peneliti
Reponden

( dr. Rani Novarianti, SKM) (

)
 A. KUESIONER PENILAIAN RESIKO KEHAMILAN

IDENTITAS IBU

Nama : ....................................................................................

Umur : ....................................................................................

Pendidikan Terakhir : ....................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................

Hamil ke- : ....................................................................................

Haid terakhir tanggal : ....................................................................................

Tekanan darah : ....................................................................................

PERTANYAAN (PILIH SALAH SATU ANTARA “YA” ATAU “TIDAK”)

1. Saat hamil anak pertama, apakah umur anda 16 tahun / kurang dari 16 tahun?

□ Ya □ Tidak

2. Saat hamil anak pertama, apakah umur anda 35 tahun / lebih dari 35 tahun?

□ Ya □ Tidak

3. Apakah anda baru hamil anak yang pertama setelah menikah selama 4 tahun
atau lebih?

□ Ya □ Tidak

4. Apakah jarak kehamilan sekarang dengan kehamilan sebelumnya 10 tahun

atau lebih?

□ Ya □ Tidak

5. Apakah jarak kehamilan sekarang dengan kehamilan sebelumnya 2

tahun / kurang dari 2 tahun?

□ Ya □ Tidak
6. Apakah anda punya 4 anak atau lebih? □ Ya □ Tidak
7. Apakah pada kehamilan sekarang ini umur anda 35 tahun / lebih dari 35 tahun?
□ Ya □ Tidak
8. Apakah tinggi badan anda kurang dari 145 cm? □ Ya □ Tidak
9. Apa anda pernah mengalami gagal hamil sebelumnya? □ Ya □ Tidak

10. Apa sebelumnya anda pernah melahirkan dengan:

a. Tarikan tang / vakum? □ Ya □ Tidak

b. Uri dirogoh? □ Ya □ Tidak
c. Diberi infus atau transfusi darah? □ Ya □ Tidak
11. Apa anda pernah melahirkan dengan cara operasi sesar? □ Ya □ Tidak

12. Apa anda pernah punya riwayat penyakit:

a. Kurang darah? □ Ya □ Tidak

b. Malaria? □ Ya □ Tidak

c. TBC? □ Ya □ Tidak

d. Payah jantung? □ Ya □ Tidak

e. Kencing manis? □ Ya □ Tidak

f. Penyakit menular seksual? □ Ya □ Tidak

13. Apa saat ini anda mengalami bengkak di muka atau tungkai? □ Ya □ Tidak

14. Apa tekanan darah anda tinggi? □ Ya □ Tidak

15. Apa anda pernah hamil kembar dua atau lebih? □ Ya □ Tidak

16. Apa anda pernah hamil kembar air? □ Ya □ Tidak

17. Apakah anda dinyatakan mengalami kematian bayi dalam kandungan?

□ Ya □ Tidak

18. Apa anda pernah hamil lebih bulan? □ Ya □ Tidak

19. Apa kehamilan ibu sekarang letaknya sungsang? □ Ya □ Tidak

20. Apakah kehamilan ibu sekarang letaknya lintang? □ Ya □ Tidak

21. Apa pada kehamilan sekarang ibu pernah mengalami keluar perdarahan?

□ Ya □ Tidak

22. Apa selama hamil ibu pernah kejang? □ Ya □ Tidak

Total: ........
 B. KUESIONER PENGETAHUAN MENGENAI KEHAMILAN RESIKO TINGGI

PILIHLAH SALAH SATU ANTARA JAWABAN “BENAR” ATAU “SALAH”

1. Kehamilan resiko tinggi hanya beresiko pada bayi tanpa mempengaruhi ibu

□ Benar □ Salah

2. Usia ibu yang baik untuk hamil adalah kurang dari 16 tahun atau lebih dari 35 tahun

□ Benar □ Salah

3. Ibu yang saat hamil pertama usianya di atas 35 mudah mengalami kesulitan kelahiran

□ Benar □ Salah

4. Pemeriksaan kehamilan tidak teratur meningkatkan resiko kehamilan

□ Benar □ Salah

5. Ibu yang mengalami kurang darah lebih beresiko melahirkan bayi prematur

□ Benar □ Salah

6. Jarak antar kehamilan yang baik adalah 2-4 tahun □ Benar □ Salah

7. Jumlah anak kurang dari 4 termasuk salah satu penyebab kehamilan resiko tinggi

□ Benar □ Salah

8. Jarak antar kehamilan yang kurang dari 2 tahun dapat berbahaya

□ Benar □ Salah

9. Keluar perdarahan saat hamil tidak berbahaya jika hanya sedikit

□ Benar □ Salah

10. Salah satu bahaya kehamilan beresiko tinggi adalah keguguran

□ Benar □ Salah

11. Kelainan letak kandungan (sungsang / lintang) bukan termasuk resiko tinggi kehamilan

□ Benar □ Salah

12. Jika tak ada keluhan, pemeriksaan kehamilan tak perlu rutin dilakukan

□ Benar □ Salah