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Gasometria arterial

Autor(es)
1
Bruno do Valle Pinheiro
2
Erich Vidal Carvalho
Ago-2010

1 - Quais artérias devem ser preferencialmente puncionadas para coleta de sangue?

Idealmente deve-se puncionar uma artéria que tenha trajeto superficial, pois assim a punção
será menos dolorosa e mais fácil, e que tenha circulação colateral adequada para a perfusão
dos tecidos distais caso haja espasmo com a punção. A artéria que melhor preenche essas
características é a radial. Outras opções satisfatórias são a dorsal do pé, a tibial posterior e a
temporal superficial, está última apenas em recém-nascidos. As artérias braquiais e femorais
devem ser evitadas, sobretudo em pacientes com problemas de hemostasia, pois, em caso de
sangramento, a compressão pode ser difícil.
2 - A gasometria arterial pode ser colhida com seringa de plástico?

Idealmente a gasometria arterial deveria ser colhida com seringa de vidro, isso porque pode
haver difusão de gases através do plástico, determinando imprecisões nas análises. Entretanto,
a praticidade das seringas de plástico, descartáveis, praticamente pôs fim às de vidro. Além
disso, a magnitude do erro que pode haver com a utilização de seringas de plástico é muito
pequena, ocorrendo apenas com valores de PaO2 acima de 220 mmHg e quando a análise é
feita após 15 minutos da coleta. Em função desses aspectos, as seringas de plástico podem
ser usadas para a coleta de sangue para gasometria arterial.
3 - Quais cuidados devem ser observados com a amostra de sangue arterial até a sua
análise?

Após a coleta do sangue arterial, as seguintes providências devem ser tomadas:


• remover bolhas de ar eventualmente presentes dentro da seringa;
• ocluir a seringa para manter a amostra em ambiente anaeróbio;
• movimentar a seringa entre as mãos durante 10 a 15 segundos para misturar a heparina
com o sangue;
• manter a seringa em gelo até a análise do material, sobretudo se essa não for feita
imediatamente após a coleta.
4 - Quais são as possíveis causas de erro na gasometria, relacionadas à coleta e ao
transporte da amostra?

O resultado da gasometria arterial pode ser afetado por alguns artefatos durante a realização
da coleta e o transporte do sangue.

Bolhas de ar

A presença de bolhas de ar ocupando mais de 2% do volume de sangue na seringa pode


provocar erro no resultado da gasometria. Tal artefato eleva a PaO2 e subestima a PaCO2. A
retirada, sem agitação, das bolhas da seringa e a realização imediata da análise atenuam o
problema.

1
Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de
Fora e Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2
Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF e Especialista em
Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
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Uso de heparina

Quantidade exagerada de heparina na seringa utilizada para a coleta do sangue pode reduzir
de forma significativa a medida da PaCO2. Assim, a quantidade de heparina empregada deve
ser a mínima possível, apenas o suficiente para lubrificar as paredes da seringa. Além disso,
pelo menos 2 ml de sangue deve ser obtido, diluindo assim o pequeno volume de heparina.

Demora no transporte e no processamento do exame

A partir de dois minutos da coleta do sangue, já se observa redução da PaO2 e do pH e


elevação da PaCO2, devido ao metabolismo dos leucócitos. Esse fenômeno é mais acentuado
em pacientes com leucocitose importante. Para prevenir esse problema é necessária a
colocação do material em gelo até a análise, que deve ser feito o mais rápido possível.
5 - Quais são as complicações possíveis com a coleta da gasometria arterial?

As complicações não são freqüentes quando a técnica da coleta é observada. A coleta do


sangue arterial é mais dolorosa do que a punção venosa. Alguns autores recomendam a
infiltração com anestésico local antes da punção arterial, medida que comprovadamente reduz
a dor do procedimento. Mais raramente pode ocorrer reação vaso-vagal durante a punção
arterial.

Sangramento e formação de hematoma no local de punção ocorrem sobretudo quando o


paciente já apresenta distúrbio de coagulação e quando não se faz a compressão adequada do
local, a qual deve durar pelo menos cinco minutos. Artérias mais profundas, como a braquial e
a femoral, impõem maior dificuldade à compressão, implicando em riscos maiores de
sangramento. Quando a artéria femoral é inadvertidamente puncionada acima do ligamento
inguinal, o sangramento pode se dirigir para o retroperitônio. Essa complicação pode
determinar perdas sangüíneas importantes, inclusive com repercussão hemodinâmica, às
vezes de difícil diagnóstico.

Trombose, embolização e infecção são complicações descritas com a implantação de cateteres


intra-arteriais para monitoração invasiva da pressão arterial, mas não com punções arteriais
para gasometria.
6 - Quais são os parâmetros avaliados na gasometria arterial?

Os parâmetros são:
• pH
• PaO2
• PaCO2
• SaO2
• Bicarbonato
• Excesso de base
7 - Quais as indicações de se realizar a gasometria arterial?

Como a realização das trocas gasosas, ou seja, absorção do oxigênio e eliminação do gás
carbônico, é o objetivo principal do sistema respiratório, a gasometria arterial é importante teste
de avaliação funcional do sistema respiratório. Assim, ela deve ser realizada na suspeita de
insuficiência respiratória, aguda ou crônica. Além da importância no diagnóstico da insuficiência
respiratória, a gasometria permite, a partir da avaliação dos níveis dos gases arteriais,
quantificar o problema e acompanhá-lo evolutivamente.
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Na prática clínica, a gasometria arterial, em geral, é solicitada quando há sinais e sintomas
sugestivos de hipoxemia ou hipercapnia, os quais nem sempre são de fácil reconhecimento,
pois são comuns a outras situações e nem sempre estão presentes, sobretudo nas fases
iniciais (tabela 1). Ela também é realizada na monitoração de condições em que o risco de
distúrbio nas trocas gasosas é sabidamente alto.
Tabela 1. Principais sintomas e sinais associados a hipoxemia e hipercapnia
Hipoxemia Hipercapnia
• Cefaléia • Cefaléia, vertigem
• Alterações de comportamento • Confusão
• Confusão, sonolência e coma • Sonolência, coma
• Convulsões • Hipertensão intracraniana,
• Taquicardia (mais raramente papiledema
bradicardia) • Asterixis
• Arritmias • Sudorese
• Hipertensão • Hipotensão (nas fases mais
• Hipotensão (fases mais avançadas), precoces pode haver hipertensão)
choque • Choque
• Dispnéia, taquipnéia

A possibilidade de avaliar o bicarbonato e o pH faz com que a gasometria esteja indicada na


investigação de distúrbios metabólicos. Entretanto, não havendo suspeita de comprometimento
das trocas gasosas, pode-se optar pela gasometria venosa, cuja coleta é menos invasiva e
menos dolorosa.
8 - Qual o valor normal da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2)?

Como há uma tendência natural da PaO2 cair com o avançar da idade, existem fórmulas para
estimar o seu valor nas diferentes faixas etárias. A seguir estão apresentadas duas das
fórmulas mais utilizadas e igualmente corretas.

PaO2 = 108,75 – (0,39 x idade em anos)

PaO2 = 104,2 – (0,27 x idade em anos)

Obs: ambas pressupõem respiração em ar ambiente


9 - Como interpretar o valor da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2)?

Quando a gasometria arterial é colhida com o paciente respirando ar ambiente (FIO2=21%),


considera-se hipoxemia quando a PaO2 está abaixo do valor esperado para a idade, conforme
as fórmulas descritas anteriormente. A hipoxemia assume níveis importantes quando a PaO2
está abaixo de 60 mmHg, pois, conforme será discutido mais a frente, a partir daí passa-se a
comprometer a oxigenação tecidual. Em função desse fato, a maior parte dos autores
considera 60 mmHg o limite a partir do qual caracteriza-se insuficiência respiratória.

Quando o paciente está recebendo alguma suplementação de oxigênio, seja em ventilação


mecânica ou por cateter ou máscara de oxigênio, a análise isolada da PaO2 não é suficiente,
sendo necessário o cálculo da relação PaO2/FIO2.
10 - Como obter e interpretar a relação PaO2/FIO2?

A relação PaO2/FIO2 é a divisão da PaO2 obtida na gasometria arterial pela FIO2, em valores
absolutos (ex: 21%=0,21), em que o paciente estava respirando quando foi colhida a amostra
do sangue arterial. Quando o indivíduo está em ventilação mecânica, o valor da FIO2 é
fornecido pelo aparelho; quando está recebendo oxigênio por máscara de Venturi, esse valor é
estimado conforme o tipo de máscara e o fluxo utilizado e vem impresso na mesma. Quando a
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suplementação de oxigênio é feita com cateter nasal ou máscaras comuns, a estimativa da
FIO2 é muito pouco precisa. Nesses casos, em indivíduos adultos, assume-se que para cada
litro de oxigênio a FIO2 é elevada em 0,03 a 0,04 (ex: a oferta de oxigênio a 3 l/min com cateter
nasal determina FIO2 de 30% a 33%, que representa 21% do ar ambiente acrescido de 9% a
12% da oferta suplementar).

A relação PaO2/FIO2 permite a avaliação da oxigenação em diferentes condições de oferta de


oxigênio. Os valores normais e as gradações de anormalidade estão relacionados abaixo.
• PaO2/FIO2>400 mmHg – normal;
• PaO2/FIO2>300-400 mmHg – déficit de oxigenação, mas ainda não em níveis
convencionalmente estabelecidos de insuficiência respiratória;
• PaO2/FIO2<300 mmHg – insuficiência respiratória;
• PaO2/FIO2<200 mmHg – insuficiência respiratória grave.
Por ser de fácil obtenção e poder ser utilizada em diferentes condições de oferta de oxigênio, a
PaO2/FIO2 é considerada hoje o melhor parâmetro de monitoração de oxigenação.
11 - Como se calcula a diferença alvéolo-arterial de oxigênio e qual a sua importância?

A diferença alvéolo-arterial de oxigênio (P(A-a)O2) é calculada com a seguinte fórmula:

sendo que,

onde:

PAO2 – pressão alveolar de oxigênio;


PaO2 – pressão arterial de oxigênio;
PaCO2 – pressão arterial de gás carbônico;
Pbar – pressão barométrica (740 mmHg no nível do mar);
FIO2 – fração inspirada de oxigênio;
R – coeficiente respiratório, assumido, na prática, como 0,8.

A diferença alvéolo-arterial de oxigênio permite avaliar se há algum bloqueio à passagem de ar


entre o alvéolo e o sangue arterial, situação em que ela está aumentada. Nesses casos, a
hipoxemia está ocorrendo por alteração na relação ventilação-perfusão ou por defeitos na
difusão. Por outro lado, quando há hipoxemia e a diferença alvéolo-arterial de oxigênio está
normal, significa que a causa da hipoxemia é hipoventilação.

Na prática a análise da P(A-a)O2 tem duas aplicações principais:


• paciente com suspeita de insuficiência respiratória aguda e hiperventilando, portanto
com PaCO2 baixa, com PaO2 normal. Nesse caso, a P(A-a)O2, se alargada, mostra que
já há comprometimento da troca gasosa no pulmão, mas a hipoxemia ainda não surgiu
por estar sendo compensada pela hiperventilação. A P(A-a)O2 altera-se mais
precocemente do que a PaO2.
• paciente com hipoxemia e hipercapnia, quando há dúvida se, além de hipoventilação,
existe componente pulmonar na insuficiência respiratória. Se a hipoxemia for decorrente
exclusivamente da hipoventilação, a P(A-a)O2 estará normal. Caso ela esteja alargada,
há um componente pulmonar associado.

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12 - Quais são as limitações na interpretação do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio?

A P(A-a)O2 parte de uma estimativa do quociente respiratório em 0,8, já trazendo algum grau
de imprecisão no seu cálculo. Mas a maior limitação para o uso clínico da P(A-a)O2 é que seu
valor normal varia conforme a FIO2 em que é calculada e essa variação não tem um
comportamento linear. Assim, para sua interpretação, é necessário o conhecimento do seu
valor normal na FIO2 em que foi calculada, ou alternativamente, sempre calculá-la na mesma
FIO2. Os valores normais da P(A-a)O2 nas FIO2 de 21% e 100% são, respectivamente, de 5-15
mmHg e 150 mmHg.
13 - Qual a relação existente entre a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial
(PaO2) e a saturação da hemoglobina pelo oxigênio no sangue arterial (SaO2)?

A relação entre a PaO2 e a SaO2 é representada pela curva de dissociação do oxigênio. O


oxigênio dissolvido no plasma liga-se facilmente à hemoglobina, originando a oxi-hemoglobina.
A quantidade de oxigênio que se liga à hemoglobina aumenta rapidamente à medida que a
PaO2 aumenta até valores em torno de 60 mmHg. A partir daí, já estando a hemoglobina
saturada em mais de 90%, a curva passa a apresentar um platô, com pequenos aumentos da
SaO2, mesmo com grandes elevações da PaO2 (figura 1).

14 - O que afeta a curva de dissociação do oxigênio?

Diversos fatores podem afetar a afinidade do oxigênio pelo hemoglobina, determinando,


graficamente, desvios da curva de dissociação do oxigênio para a direita (diminuição da
afinidade pela hemoglobina) ou para a esquerda (aumento da afinidade pela hemoglobina).

A curva é desviada para a direita pela elevação da temperatura corpórea, elevação da PCO2,
queda do pH sangüíneo e elevação do 2,3-DPG (produto final do metabolismo das hemácias).
Nessas situações a afinidade do oxigênio pela hemoglobina está diminuída e, portanto, o
oxigênio é mais facilmente liberado para os tecidos periféricos. O monóxido de carbono desvia

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a curva para a esquerda, resultando em uma maior afinidade do oxigênio pela hemoglobina,
com dificuldade de sua liberação para a periferia.
15 - No sangue arterial, qual a proporção do oxigênio dissolvida no plasma e qual a
ligada à hemoglobina?

O oxigênio é transportado no sangue sob duas formas: dissolvido no plasma, representado


pela PaO2, e combinado com a hemoglobina, representado pela SaO2. A solubilidade do
oxigênio no plasma é baixa – apenas 0,003 ml de oxigênio são dissolvidos em cada 100 ml de
sangue. Assim, a maior parte do oxigênio do sangue arterial está ligado à hemoglobina – cada
grama de hemoglobina é capaz de combinar-se com 1,36 ml de oxigênio.

A soma do oxigênio dissolvido no plasma com o ligado à hemoglobina constitui o conteúdo


arterial de oxigênio, que pode ser calculado pela seguinte fórmula:

CaO2 = PaO2, x 0,003 + SaO2 x Hb x 1,36

Para se ter idéia da importância do oxigênio ligado à hemoglobina e a irrelevância do dissolvido


no plasma em relação ao conteúdo arterial de oxigênio, tomemos o seguinte exemplo prático:

Hb=15 mg/dl
PaO2=100 mmHg
SaO2=97,5%

Nessa situação normal temos:

CaO2=20,19 g/dl, dos quais 0,3 estão dissolvidos no plasma e 19,89 ligados à hemoglobina
16 - A avaliação da PaO2 pode ser substituída pela da SaO2?

Não, apesar da relação entre as duas variáveis, na prática elas permitem avaliar pontos
diferentes em relação à oxigenação do paciente. Como a maior parte do oxigênio transportado
no sangue para os tecidos encontra-se ligado à hemoglobina, uma SaO2 acima de 90% é
satisfatória do ponto de vista da perfusão dos tecidos com oxigênio, não se justificando
aumentar os níveis de oxigênio no sangue arterial, pois a variação na SaO2 será mínima.

Por outro lado, quando queremos monitorar a função pulmonar de oxigenação, a análise da
PaO2 é melhor do que a da SaO2. Isso porque, nos pacientes com SaO2 acima de 90%, podem
ocorrer grandes comprometimentos da função pulmonar, com reduções acentuadas da PaO2,
mas com apenas discretas reduções na SaO2, em função da conformação da curva de
dissociação da oxi-hemoglobina. Por exemplo, uma redução da PaO2 de 160 mmHg para 80
mmHg pode resultar em uma redução da SaO2 de 99% para 95%.

Podemos concluir que a SaO2 não é adequada para avaliar a capacidade de oxigenação do
sangue arterial pelos pulmões, o que deve ser feito pela análise da PaO2 e, principalmente pela
relação PaO2/FIO2. A SaO2 é capaz de avaliar se o nível de oxigênio no sangue arterial é
adequado para as necessidades dos tecidos.
17 - Quais os valores normais da pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial
(PaCO2)?

O valor normal da PaCO2 varia entre 35 e 45 mmHg. Ao contrário da PaO2, o valor da PaCO2
não varia com a fração inspirada de oxigênio.

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18 - Como interpretar os valores da pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial
(PaCO2)?

A PaCO2 reflete diretamente a ventilação alveolar. Assim, valores inferiores a 35 mmHg


indicam hiperventilação e valores acima de 45 mmHg, hipoventilação.
19 - Quais são os distúrbios ácido-básicos principais?

São os seguintes os distúrbios ácido-básicos:


• acidose metabólica: distúrbio caracterizado pela baixa concentração de bicarbonato,
determinando redução do pH;
• alcalose metabólica: distúrbio caracterizado pela elevação da concentração de
bicarbonato, com conseqüente aumento do pH;
• acidose respiratória: distúrbio caracterizado pela elevação da PaCO2, determinando
redução do pH;
• alcalose respiratória: distúrbio caracterizado pela redução da PaCO2, com conseqüente
aumento do pH.
20 - Leitura recomendada

Gammon RB. Measurement of arterial blood gases and arterial catheterization in adults. In.
Rose DB, Rush JM. Up to date, 2005.

Irwin RS. Arterial puncture for blood gás analysis. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM. Intensive
Care Medicine. 4th ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1999. pp.157-160.

a
West JB. Fisiologia respiratória moderna. 3 . Ed. Editora Manole Ltda., 1990. 188 pp.

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