Sindrom Nefrotik

Haryson Tondy Winoto,dr,Msi.Med.,Sp.A

Bag. IKA UWK

1
2
Ascites

3
Pretibial edema

4
Genital edema

5
Pendahuluan
Sindrom Nefrotik (SN)
Definisi :
● Edema
● Proteinuria,
● Hipoalbuminemia
● Hiperkolesterolemia.

SN Primer SN Sekunder

6
7
Insidensi SNP:
20-30 /1 juta anak setiap tahun (Salcedo et.al
1993).
1-2 /100.000 pada anak umur < 16 th dari
Asia dan Afrika–Amerika (Schlesinger et.al.
1968, Hodson et.al 2000, Mc Kinney 2001).
6–10 anak /tahun pada anak umur kurang
dari 16 tahun (Damanik, 1997).

8
Kriteria Diagnostik SN

● Proteinuria masif (> 40 mg/m2 LPB/

jam atau rasio protein/kreatinin pada
urin sewaktu > 2 mg/mg atau dipstik
> 2+).
● Hipoalbuminemia < 2,5 g/dL.
● Edema.
● Dapat disertai hiperkolesterolemia.

9
 Klasifikasi SN (1)

Sindrom Nefrotik Kongenital

Idiopatik : CNS tipe Finlandia, Sklerosis mesangial difus, penyakit
glomerulus lainnya.
Sekunder (CNS) : Sifilis kongenital, Toxoplasmosis, Cytomegalovirus, Rubela,
Hepatitis B, Malaria, Infeksi perinatal lain.
Sindrom-sindrom : Dennys-Drash, Nail-Patella, CNS yang berhubungan dengan
migrasi syaraf, Sindrom Gaiway-Mowat.
Sindrom Nefrotik Primer
Kelainan minimal, Glomerulonefritis kronis, Glomerulosklerosis fokal,
Glomerulonefritis membranosa, Glomerulonefritis membranosaproliferatif,
Glomerulonefritis mesangial proliferatif dengan deposit Ig M, Glomerulonefritis
mesangial proliferatif dengan deposit IgA - IgG (Berger Disease),
Sindrom nefrotik kongenital (Finnish type).
Sindrom Nefrotik Sekunder
Purpura Henoch Schonlein, Sistemik Lupus Eritematosus, Hepatitis B, Malaria,
Varisela, Sifilis Kongenital, AIDS (Acquired Immune Deficeincy Syndrome),
Diabetes mellitus, Obat-obatan (Emas, NSAID, Heroin, Mercury, Tridone),
Amiloidosis, Sindrom Alport’s (Kher et.al, 1988, Haycock, 2003)

10
Klasifikasi SN (2)

1. Klinis : a. 1. S.N. Bawaan (kongenital).

2. SN Primer/Idiopatik.
3. SN Sekunder.
b. Respon steroid :
- Sensisitif Steroid (SS).
- Resisten Steroid (RS).
2. Histopatologi :
a. Kelainan minimal (KM).
b. Kelainan bukan minimal (KBM).
c. Endapan Ig G, Ig A, Ig M, C3,
fibrinogen

11
 Manifestasi Klinis
Proteinuria, hipoalbuminemia, Hiperkolesterolemia, Edema
Dampak proteinuria pada sindrom Nefrotik
Jenis protein yang bocor
a. Albumin
b. Lecithin-cholsterol acytiltras-
ferase dan HDL (High Density
Lipoprotein).
c. Antitrombin III, Plasminogen dan
antiplasmin
d. Imunoglobulin dan Faktor B
e. Transferin
f. Metal- Binding Protein (Zn dan Cu)
g. Vitamin D-Binding protein
h. Transkortin
i. Thyroxin-Binding Globulin
Akibat
Hipoalbuminnemia dan edema.
Gangguan metabolisme cholesterol dan
trigliseride sehingga terjadi hiperlipidemia.
Gangguan fibrinolisis dan peningkatan
kemungkinan trombosis.
Hipogama globulinemia dan perubahan
opsonisasi dengan peningkatan resiko
terinfeksi.
Anemia mikrositik hipokromik yang
resisten besi.
Disgenesi dan luka sulit sembuh.
Gangguan metabolisme vitamin D, dengan risiko
penyakit gangguan metabolisme tulang.
Gangguan metabolisme kortisol.
Perubahan tes fungsi tiroid dengan peningkatan
kadar T3 dan T4.
(Kher et. al, 1988, Mc Kidnney et al,
2001)
12
Patogenesis sindrom nefrotik

● Faktor glomerulus;imunologi dan genetik

● Kelainan fungsi Sel T menyebabkan produksi
sitokin meningkat

Diatur oleh faktor-faktor:

• Nuklear kappaB (NF-kB)
Terikat pada DNA
• Aktifitas protein 1 (AP-1)

Peningkatan pengikatan faktor ini menyebabkan proteinuria

berat pada SNP (Sahale et.al. 2001, Chou et.al. 2001)
● Antigen HLA sebagai petanda genetik dan merupakan
mediator imunoregulasi pada SNP (Guo et.al. 1994)

13
Penyakit Glomerulus diwariskan secara genetik :

• Sindrom Alport  hematuri

• Sindrom Nefrotik Kongenital tipe Finnish
• Sindrom Nefrotik Resisten Steroid Familial (SNRS)
(Good Year & Khastan, 1998).

Fuchshubert, (1995) menemukan gen familiar pada penderita

sindrom nefrotik FSGS pada kromosom 1q25-1q31

14
Patofisiologi (proteinuria-edema)
Skema Hipotesis “ UNDERFILL“
Undervill

Proteinuria

Hipoalbuminemia

Tek. Onkotik Plasma ↓

Volume plasmal ↓

ADH ADH Sistem Renin Angiotensin ANP/N

-ANP N/Aldosteron (RAAS)↑

Retensi Air Retensi Na Retensi Na

Edema

15
Skema Hipotesis “
OVERFILL“
OVERFILL

Defek Tubulus Primer

Retensi Na

Volume plasmal ↑

ADH ↓ /N ANP
Aldosteron ↓

Tubulus Resisten
Terhadap ANP

EDEMA

16
Gambar 1. Dinding kapiler glomerulus: sel endotel, membrana basalis
dan sel epitel (Kher et al, 1982).

17
Manajemen Sindrom Nefrotik:

1. Kortikosteroid
2. Diuretika
3. Imusupresif

18
 DOSIS OBAT YANG DIANJURKAN PADA
PENGOBATAN SINDROM NEFROTIK
Prednison :
Tiap harinya : 60 mg/m2/hari dibagi dalam 3 dosis
Intermiten : 40 mg/m2/hari dibagi dalam 3 dosis
tiga hari berturut-turut dalam 7 hari
atau dengan dosis alternate (selang
sehari) dosis tunggal pada pagi hari.
Siklofosfamid : 2 - 3 mg/kg/hari selama tidak lebih
dari 6 minggu sampai 8 minggu.
Klorambusil : Dosis 0,1 - 0,2 mg/kg/hari dalam
dosis terbagi dengan kortikosteroid
selang sehari.

19
 Kriteria pengobatan (Standar Nasional/ISKDC)

1. Pengobatan dengan prednison.

2. Dosis prednison 60 mg/m2/hari atau 2 mg/kg BB
selama 4 minggu dilanjutkan dengan dosis 40 mg/m2/
hari secara intermiten yaitu 3 hari dalam 1
minggu selama 4 minggu berikutnya atau secara
alternate (selang sehari).
3. Penderita dinyatakan Sensitif Steroid (SS) bila
menunjukan hasil remisi pada pengobatan 4
minggu tersebut sedangkan yang tidak
menunjukan remisi di sebut Resisten Steroid (SS)
4. Kriteria remisi ialah edema menghilang dan
proteinuria negatif selama 3 hari berturut-turut
dalam 1 minggu.

20
 Terapi Steroid (ISKDC)

Prednison
60 mg/mg2/hari ……… 28 hari
40 mg/mg2/hari ……… intermiten
4 minggu - I, 4 minggu - II,

Resisten steroid

R1 R2

Predn 2/3 dosis

Initial Initial

R = remisi

21
 Respons Penderita SNKM diobati
dengan Predison (ISKDC)

Kelainan minimal

100 %
Respons Non respons awal
93 % 7%

Non Relaps Relaps Respons Non

relaps jarang sering 5% Respon
36 % 36 % 3% 2%

Non respons
Seterusnya Kidney Int. 13-43, 1974;
5% Damanik & Yoshikawa,
1997

22
Diit :
• Rendah garam (1-2 mg/hari)
• Protein 2-3 mg/kg BB/hari

23
Faktor-Faktor Penyulit dan Penanganan

● Infeksi
● Tromboembolik
● Hipovolemia
● Hiperlipidemia
● Malnutrisi kalori
● Komplikasi Pengobatan
● Gagal Ginjal Akut

24
INFEKSI

Faktor-faktor Predisposisi
- Gangguan fungsi limfosit T
- Edema, Ascites, Efusi pleura
- Pengobatan : Kortikosteroid jangka
panjang
Peritonitis primer (nyeri perut, lemah,
muntah, demam)
Penyebab : gram negatif, streptokokus
pnemonia, E. Coli,
Streptokokus hemolitik.
Pengobatan: Antibiotik

25
Tromboembolik
1,8- 4% → Pembuluh darah vena: kaki, ginjal,
otak
Faktor I,II,V,VII, VIII, IX, dan XIII
(akibat diuresis ↓)
• Faktor-faktor lain: diuretika, infeksi, tirah
baring, retriksi cairan.
Pengobatan : ● Heparin 75 UI/kg iv selama
10 menit.
● Wafarine (anti koagulasi)
3-6 bulan dosis 0,2 mg
kg (max. 10 mg) selama 2 hari.

26
Hipovolemik
Klinis : Nyeri perut, anoreksia, muntah,
tahikardia, hipertensi, oliguria, hmt ↑
Pengobatan : 0,5-1 g kg BB iv 20 % albumin
diberikan selama 4 jam.
Gagal Ginjal Akut
Penyebab : hipovolemik, infeksi, diuretika
agresif, tubulointerstisial.
Pengobatan : infus albumin diikuti
furosemid1-2 kg iv.

27
Hiperlipidemia dan resiko penyakit
kardio vaskuler

Resisten steroid: - kolesterol, trigeliserida,

VLDL, LDL,→ meningkat.
- HDL sering menurun.
(faktor risiko penyakit kardiovaskuler)
Pengobatan: ● diet pembatasan lipid pada SN
● Statin

28
Malnutrisi kalori / protein
Disebabkan: - Proteinuria persisten.
- Asupan makanan yang buruk.
- Malabsorbsi akibat edema
saluran pencernaan
Tanda-tandanya : BB ↓, hilang masa otot,
penipisan kulit,
osteoporosis, kegagalan
pertumbuhan.
Pengobatan : nutrisi enteral dan
perenteral.

29
Komplikasi akibat pengobatan:
Efek samping: - steroid.
Chuhingoid Oftalmologi
Moon Face Katarak
Akne
Triae Psikologis
Euforia
Resistensi Cairan Iritabilitas
Edema Insomnia
Hipokalemia
Sirkulasi
Kelainan Endokrin Hipertensi
Supresi Pertumbuhan Edema Otak
Supresi Fungsi Adrenal
Tulang
Kel. Hematologi Fraktur Osteoporosis
Leukositosis G.I.
Ekimosis Tungkak lambung
Pankreatitis akut
Sistem Otot
Kelemahan Immunologi
Atropi Infeksi Jamur
Aktivasi TBC

30
Efek Samping : Siklofosfamid:
Toksisitas gonade (Azoospermia, ovarian fibrosis, dan
kemandulan) terjadi bila dosis kumulatif > 250 mg/kg BB.
Supresi sumsum tulang, alopecia, haemorarrgis cystitis,
infeksi, gangguan gastrointestinal.

Efek Samping : Klorambusil:

Meningkatkan keganasan, toksisitas gonade
(apabila dosis kumulatif > 10 mg/kg BB.
Efek samping siklosporin : nefrotoksis

31