PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
JL. MAHIR MAHAR KM. 18,5 Telp. (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email : rsupalangkaraya@gmail.com

Palangka Raya,...........................

Nomor : lepas
Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Yth. Direktur RSU Kelas D
Rincian Kewenangan Klinis C.q. Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Profesional Lain
di
Palangka Raya

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai tenaga kesehatan di RSU Kelas D Kota Palangka Raya. Adapun sebagai bahan
pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Formulir permohonan kredensial yang terisi lengkap

2. Daftar Riwayat Hidup / CV
3. Fotocopy ijazah terakhir
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
5. Fotocopy Surat Ijin Praktek(SIP)yang masih berlaku
6. Fotocopy sertifikat pelatihan/workshop
7. Fotocopy SK PNS/ Kontrak terakhir
8. Surat Penugasan Kerja
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

.............................................
NIP.
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D
KOTA PALANGKA RAYA
JL. MAHIR MAHAR KM. 18,5 Telp. (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email : rsupalangkaraya@gmail.com

Form 1 : Untuk Pemohon

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL, REKREDENSIAL

DAN KEWENANGAN KLINIS

Proses Kredensial adalah proses evaluasi oleh Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya terhadap tenaga
medis untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi kewenangan klinis (clinical privilege) dalam
menjalankan kerja klinis tertentu.

Proses Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap tenaga medis yang telah bekerja dan memiliki kewenangan
klinis (clinical privilege) untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberikan kewenangan kerja
klinis tertentu.

Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah kewenangan untuk melakukan kerja klinistertentu dalam lingkungan
Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya berdasarkan Surat Penugasan Klinis (SPK) yang diberikan oleh
Direktur Rumah Sakit Umum Kelas D Kota PalangkaRaya.

Syarat Pengajuan :
No Dokumen Check List
.
1. Formulir Pengajuan Kredensial, Rekredensial dan Kewenagan
Klinis yang terisi lengkap.
2. Fotokopi Ijazah
Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) / Surat Tanda Registrasi
3.
Apoteker (STRA)
4. Fotokopi Suat Ijin Praktik (SIP)
5. Fotokopi Sertifikat Pelatihan / Workshop (3 tahun terakhir)
Silahkan beri tanda  pada kolom check list jika syarat sudah lengkap

Informasi Kredensial :
WARNI, A.MKg WA 0821 5132 0791 (Poli Gigi)
ERLINA S.KM WA 0815 2047 2209 ( Staf Keuangan)
SekretariatSub Komite Kredensial
RSU KELAS D KOTA PALANGKARAYA

SEKRETARIAT KREDENSIAL
Berkas diterima :  Diverifikasi (sesuai bukti)
Tanggal :  tdk diverifikasi ( perlu tambahan bukti)
Jam : Catatan :

Tanda Tangan :
Oleh :
Catatan : Pelaksanaan Assesmen akan dilaksanakan pada :
Tanggal : Tempat :
Jam :

Mitra Bestari :
Penjadwalan kredensial/rekredensial akan dilakukan selama 30 (tiga puluh) hari kalender.
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D
KOTA PALANGKA RAYA
JL. MAHIR MAHAR KM. 18,5 Telp. (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email : rsupalangkaraya@gmail.com

Form 2 : Data Identitas dan Pra Assemen

RAHASIA

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

Foto 3x4
berwarna

A. NAMA PEMOHON
a. Nama Lengkap : .....................................................................................................
b. Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................................
c. Jenis Kelamin : .....................................................................................................
d. Kebangsaan : .....................................................................................................
e. Alamat Rumah : .....................................................................................................
: ..................................................................Kode Pos ...................
f. No. Hp / WA : .....................................................................................................
g. Email : .....................................................................................................
h. No Ijasah : .....................................................................................................
i. TMT mulai bekerja : .....................................................................................................

B. STATUS
 Kredensial Re-kredensial Penambahan Kewenangan
…………………………………..
Tanggal Kredensial terakhir : .........................................................

C. Pendidikan / Pelatihan / Workshop(yang pernah diikuti dan dilampiri dengan bukti dokumen)

No. Pelatihan / Workshop Tahun Check list

D. Surat Tanda Registrasi dan Surat Ijin Praktik(dilampiri dengan bukti dokumen)

No Masa Berlaku Sampai

Uraian Nomor
. Dengan
Surat Tanda
1.
Registrasi
2. Surat ijin Praktik
E. Data pendidikan (hanya diisi dengan pendidikan terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

Rekomendasi : Peserta Kredensial

Bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga
dapat mengikuti tahap pelaksanaan assesment Nama

Bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan

sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai Tanda Tangan
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap Tanggal
pelaksanaan assesment
Catatan : Mitra Bestari
Nama
Tanda Tangan
Tanggal
 FORMULIR PENGAJUAN
KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAIN
RSU Kelas D Kota Palangka Raya
Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain

F. Riwayat Kesehatan

1. Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan Ya / Tidak

................................................................................................... Jika “Ya” Tuliskan kapan

2. Apakah anda pernah menderita suatu penyakit ? Ya / Tidak

Penyakit : .................................................................................. Jika “Ya” Tuliskan penyakit

3. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan / minum obat ? Ya / Tidak
................................................................................................... Jika “Ya” Jelaskan apa

4. Apakah anda mempunyai alergi obat atau semacamnya ? Ya / Tidak

................................................................................................... Jika “Ya” Jelaskan apa

5. Apakah anda seorang prokok ? Ya / Tidak

Jika “Ya” Jelaskan sejak kapan
...................................................................................................
6. Apakah anda peminum minuman beralkohol ? Ya / Tidak
Jika “Ya” Jelaskan apa dan kapan
...................................................................................................
7. Apakah anda pernah menjalani operasi ? Ya / Tidak
Jika “Ya” Jelaskan apa dan kapan
..................................................................................................
8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kerja ? Ya / Tidak
Jika “Ya” Jelaskan apa dan kapan
..................................................................................................

G. Riwayat Pekerjaan
Pengalaman Bekerja Pemohon Sebelum Bekerja Di RSU Kelas D Kota Palangka Raya
1. Nama Institusi :

Periode :
Jabatan :

Alasan berhenti bekerja :

H. Data Referensi

Referensi merupakan rekan kerja/mitra bestari/atasan langsung/penanggung jawab pemohon yang mengetahui
tentang pekerjaan keseharian pemohon.

Referensi # 1

Nama :

Profesi : Unit Kerja :

No. Telepon Hp. : Email :

Internal :

Referensi # 2
 Nama :

Profesi : Unit Kerja :

No. Telepon Hp. : Email :

Internal :

I. Persetujuan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban sebagai
(profesi) ________<AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK>___________.
Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagaian/seluruh pernyataan yang saya isikan dalam
formulir ini terbukti tidak benar atau saya tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan
kerja/profesinya dan dilakukan pengkajian ulang.
Tanda Tangan : Tanggal :

_____/_____/_______
Nama :___________________
NIP:
Mengetahui :
Referensi # 1 Referensi # 2
Nama : Nama :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Form 3 : Instrumen Asesmen Kompetensi

FORM 3.1
PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

< AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK >

Nama Jelas :
Unit Kerja :
Pernyataan :
1. Saya dengan ini menyatakan menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
2. Saya dengan ini menyetujui proses asesmen kredensial, bahwasanya telah menerima dan memahami
tentang proses asesmen terhadap unit kompetensi yang diusulkan.
Nama (pemohon) Tanda Tangan : Tanggal :
__________________

Diajukan untuk :
 Proses Kredensial Awal
 Proses Re- Kredensial
 Proses Penambahan Kewenangan Klinis
 ………………………………….

PETUNJUK :
PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “Komentar” dan menanda-
tangani pada akhir “BAGIAN I”.
3. Tandai dengan TICK () pada kolom bertanda “DIMINTAKAN”’ dan ditandai dengan CROSS
(X) apabila tidak dimintakan.
4. Setiap “Kewenangan Klinis” yang dimintakan bila ada dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu foto kopi sertipikat
kompetensi).

MITRA BESTARI :
1. Mitra bestari memberikan rekomendasi atas “kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Pemohon,
dengan memberikan tanda kode angka bila disetujui dan tanda CROSS (X) apabila tidak disetujui.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”

KODE ANGKA
DIMINTA DISETUJUI
Kode untuk Penilaian mandiri Kode untuk Mitra bestari
( Sebagai rekomendasi )
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Berwenang penuh
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : dibawah supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum kompeten
FORM 3.2 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
 Kemampuan Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis Diminta Disetujui
1 2 3
1. Menyusun rencana kegiatan

2. Mempersiapkan pasien secara sederhana

3. Mempersiapkan Peralatan & bahan penunjang untuk

pengambilan spesimen di laboratorium

4. Menerima spesimen

5. Mengambil spesimen dengan tindakan sederhana

6. Mengambil spesimen di lapangan secara sederhana

7. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan

spesimen secara sederhana

8. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan

spesimen secara sederhana

9. Membuat sediaan

10. Mewarnai sediaan

11. Mempersiapkan spesimen secara sederhana

12. Melakukan penanganan & pengolahan spesimen secara

sederhana

13. Melakukan pemeriksaan spesimen secara makroskopik

dan atau organoleptik

14. Melakukan pemeriksaan sederhana secara mikroskopik

15. Melakukan pemeriksaan spesimen dengan metode

cepat

16. Melakukan pemeriksaan spesimen secara reaksi/setara

17. Melakukan pemeriksaan spesimen secara aglutinasi

kualitatif

18. Melakukan pemeriksaan spesimen secara aglutinasi

semi kuantitatif

19. Melakukan pemeriksaan spesimen dengan fotometri

secara manual

20. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri

21. Menghitung hasil pemeriksaan manual

22. Membuat laporan hasil pemeriksaan secara umum

23. Memelihara peralatan laboratorium

24. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana

25. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium

sederhana
26. Melakukan sterilisas & desinfeksi

27. Memusnahkan sisa spesimen dan bahan penunjang

28. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana

29. Menerima dan atau mengeluarkan peralatan / bahan

penunjang

30. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan

kondisi peralatan dan atau bahan penunjang
KOMENTAR
( Pemohon)

TANDA TANGAN Tanggal :

(Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI TIM KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI (dengan modifikasi)

DITOLAK
KOMENTAR

NAMA ASESOR TANDA TANGAN TANGGAL

____Nama_____

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI (dengan modifikasi)

DITOLAK
KOMENTAR

KETUA SUB KOMITE TANDA TANGAN TANGGAL

KREDENSIAL
___Nama _____

Form4 : Penilaian Kredensial

 FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL
Data Pemohon :.................................. Status :  Kredensial
Tanda Tangan :
 Re-kredensial
Penambahan Kewenangan

Tanggal :............/............./.............
Ketua Sub Komite Kredensial :
………………………………….
Tanda Tangan :

Kewenangan Klinis < AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK > :

Penilaian :
Beri tanda (x) pada point setiap penilaian
No
Kriteria Point Nilai
.
    
Mengetahu Mengetah Mampu Cukup Ahli
1. Pendidikan & Pelatihan
i ui & ahli
mengerti
    
Mengetahu Mengetah Mampu Cukup Ahli
2. Kognitif/Intelektual
i ui & ahli
mengerti
    
3. Afektif/Perilaku Turut Kurang Cukup Baik Sangat
baik
    
Psikomotorik/Keterampil Mengetahu Mengetah Mampu Cukup Ahli
4.
an i ui & ahli
paham
    
5. Fisik/Kesehatan Tidak Kurang Cukup Sehat Sangat
Sehat sehat sehat sehat

Keterangan :

Mampu : hingga dapat mempraktekan Paraf Asesor:

Cukup ahli : hingga dapat menganalisa
Ahli : hingga dapat melakukan Total nilai :
evaluasi _____________

Kategori interval total nilai :

1–6 : Kewenangan klinis yang bersangkutan diberhentikan
7 – 12 : Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah/dikurangi
13 – 19 : Kewenangan klinis yang bersangkutan diberikan dengan supervisi
20 – 25 : Kewenangan klinis yang bersangkutan diberikan sepenuhnya

Rekomendasi :
No
Nama Mitra Bestari Tanda tangan Tanggal
.

Kesimpulan :
 Saran :

Form5 : Umpan Balik (diisi oleh asesi )

Nama Asesi : Hari / Tanggal :

Nama Assesor : Jam :
HASIL CATATAN / KOMENTAR
KOMPONEN YA TIDAK PESERTA
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup
memadai mengenai proses asesmen/uji
kompeteni
 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari
standar kompetensi yang akan dujikan dan
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
 Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegoisasikan metoda,
instrumen dan sumber asesmen serta jadwal
asesmen
 Asesor berusaha menggali seluruh bukti
pendukung yang sesuai dengan latar belakang
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil
asesmen serta penjelasan penanganan
dokumen asesmen
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai
mengenai keputusan asesmen
 Asesor memberikan umpan balik yang
mendukung setelah asesmen serta tindak
lanjutnya
 Asesor menggunakan keterampilan
komunikasi yang efektif selama asesmen
 Asesor bersama saya menandatangani semua
dokumen hasil asesmen
Catatan / Komentar lainnya (apabila ada)
(pemohon)

Catatan pelaksanaan Asesmen :

Aspek Negatif dan Positif dalam Pencatatan Penolakan Hasil
Saran Perbaikan :
asesmen : Asesmen :

Catatan :
Pengajuan banding diproses 20 (dua puluh) hari kalender setelah diterima oleh sub komite kredensial.
 Tanggal :............/............./.............
Ketua Sub Komite Kredensial :
……………………………………..
Tanda Tangan :

CURICULUM VITAE

Foto berwarna
A. IDENTITAS PEGAWAI

Nama :
NIP Baru / NIP Lama :
Tempat / Tanggallahir :
JenisKelamin :
Agama :
JenisKepegawaian :
AlamatRumah :
Pangkat/GolonganRuang :
JabatanSekarang :
Unit Kerja : RumahSakitUmumKelas D Kota Palangka Raya
Instansi : Pemerintah Kota Palangka Raya

B. DATA KELUARGA
Suami / Istri / Anak
KET
TEMPAT TANGGAL NOMOR AKTE PEKERJAAN /
NO NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK ( AK, AT,
LAHIR LAHIR KELAHIRAN SEKOLAH
AA )

Orang Tua
TANGGAL KETERANGAN
NO NAMA AYAH/IBU TEMPAT LAHIR
LAHIR ( Status Hidup )

Keterangan Pernikahan

TANGGAL NOMOR AKTE NOMOR AKTE

NO NAMA SUAMI/ISTRI AKTE CERAI*) KET
PERNIKAHAN MENIKAH CERAI

C. RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT / GOL. TMT SURAT KEPUTUSAN NOMOR BKN TANGGAL JENIS
 KENAIKAN
RUANG NOMOR TANGGAL BKN
PANGKAT

D. RIWAYAT JABATAN
TMT SURAT KEPUTUSAN SURAT
NO JABATAN ESELON JABATA
NOMOR TANGGAL KEPUTUSAN
N

RIWAYAT JABATAN
PendidikanUmum
JENJANG DAN STTB / IJASAH
NAMASEKOLAH/AKADEMIK/ NAMADIREKTUR/DEKAN/
NO JURUSAN
PERGURUAN TINGGI KETUA REKTOR NOMOR TANGGAL
PENDIDIKAN

PendidikandanPelatihanKepemimpinan
TEMPAT & LAMA STTPL
N ANGKATAN/
NAMA DIKLAT PENYELENGGARAAN PENDIDIKA TANGGA
O TAHUN NOMOR
DIKLAT N L

PendidikandanPelatihanFungsional
TEMPAT & LAMA STTPL
N ANGKATAN/
NAMA DIKLAT PENYELENGGARAAN PENDIDIKA
O TAHUN NOMOR TANGGAL
DIKLAT N
1.

PendidikandanPelatihanTeknis
TEMPAT & ANGKATAN STTPL
N LAMA
NAMA DIKLAT PENYELENGGARAAN /
O PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
DIKLAT TAHUN

E. HUKUMANDISIPLIN
Hukuman Disiplin
SURAT KEPUTUSAN AKHIR JENIS
HUKUMAN DISIPLIN GOL/ MASA HUKUMAN TINGKATHUKUMAN HUKUMAN
TAHUN HUKUMAN
RUANG (TAHUN,BULAN) DISIPLIN DISIPLIN
NOMOR TANGGAL DISIPLIN

- - - - - - -
- - - - - - -

Pembatalan Hukuman Disiplin

TAHUN PEMBATALAN HUKUMAN DISIPLIN
 NOMOR TANGGAL

- - -

F. RIWAYAT UNIT ORGANISASI PNS

SURAT KEPUTUSAN
NO INSTANSI UNIT ORGANISASI
NOMOR TANGGAL

G. DATA LAINNYA
KETERANGAN NOMOR TANGGAL

KARPEG
KARIS/KARSU
KIS / BPJS
TASPEN
NPWP

Palangkaraya,..............................
Yang Membuat,

……………………………………..
NIP…………………………….