STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMERIKSAAN GCS

DAN PEMERIKSAAN 12 SARAF KRANIAL

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugs ujian praktikum mata kuliah
“ Keperawatan Medikal Bedah III”

Disusun oleh :
Mega Alisia Panca Wardani
(AK118101)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
BANDUNG
2020
Nama : Mega Alisia PancaWardani
Nim : AK118101
Kelas : 2C

FORMAT STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR

GLASGOW COMA SCALE (GCS)

N PROSEDUR TINDAKAN KET

O
1. DEFINISI
GCS adalah suatu skala neurologik yang dipakai untuk menilai
secara obyektif derajat kesadaran seseorang
2. TUJUAN
Untuk mengetahui tingkat kesadaran pada pasien dengan
gangguan neurologi secara kuantitatif yang meliputi :
1. Respon mata
2. Respon motorik
3. Respon verbal
3. INDIKASI
1. Pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran
2. Pasien baru dan evaluasi perkembangan kondisi pasien.
4. KONTRA INDIKASI
1. Pasien dengan kondisi kritis
2. Pasien dengan gangguan jalan napas
5. PERSIAPAN KLIEN
1. Mengidentifikasi kembali nama pasien
2. Menanyakan keadaan pasien
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan kegiatan pada pasien
4. Memberikan kesempatan kepada pasien atau keluarga
untuk bertanya
5. Kontrak waktu
6. Mengatur posisi pasien dalam keadaan supinasi
7. Jaga privasi pasien
6. PERSIAPAN ALAT/BAHAN
1. Alat tulis
2. Handscoon
7. PELAKSANAAN
1. Tahap Pra Interaksi
- Melakukan verifikasi data sebelumnya
- Mencuci tangan
- Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
2. Tahap Orientasi
- Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
- Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
keluarga / pasien
- Menanyakan kesiapan pasien sebelum kegiatan
dilakukan
3. Tahap Kerja
- Mengatur posisi klien : supinasi
- Menempatkan diri disebelah kanan pasien, bila
mungkin
 - Memeriksa reflek membuka mata dengan benar
- Memeriksa reflek verbal dengan benar
- Memeriksa reflek motorik dengan benar
- Menilai hasil pemeriksaan
NILAI PEMERIKSAAN GCS
A. Eye Response
1. Spontan (4)
2. Terhadap suara (3)
Meminta klien membuka mata.
3. Terhadap rangsang nyeri (2)
Tekan pada saraf supraorbital atau kuku jari.
4. Tidak ada reaksi (1)
dengan rangsang nyeri klien tidak membuka mata
B. Verbal Respone
1. Berorientasi baik (5)
Menanyakan dimana ia berada, tahu waktu, hari,
bulan
2. Bingung (confused) (4)
Menanyakan dimana ia berada, kapan opname di
Rumah sakit (dapat mengucapkan kalimat, namun ada
disorientasi waktu dan tempat)
3. Tidak tepat (3)
Dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa
kalimat dan tidak tepat
4. Mengerang (2)
Mengeluarkan suara yang tidak punya arti, tidak
mengucapkan kata, hanya suara mengerang
5. Tidak ada jawaban (suara tidak ada) (1)
C. Motorik Respone
1. Menurut perintah (6)
Misalnya menyuruh klien mengangkat tangan.
2. Mengetahui lokasi nyeri (5)
Berikan rangsang nyeri dengan menekan jari pada
supra orbita. Bila klien mengangkat tangan sampai
melewati dagu untuk menepis rangsang nyeri tersebut
berarti dapat mengetahui lokasi nyeri
3. Reaksi menghindar (4)
Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak
4. Reaksi fleksi (dekortikasi) (3)
Berikan rangsang nyeri misal menekan dengan objek
seperti ballpoint pada jari kuku. Bila terdapat reaksi
fleksi berarti ingin menjauhi rangsang nyeri
5. Extensi spontan (decerebrasi) (2)
Memberikan rangsang nyeri yang cukup adekuat
Terjadi ekstensi pada siku.
6. Tidak ada gerakan/reaksi (1)
Rangsang yang diberikan harus cukup adekuat

8. EVALUASI/TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3. Berpamitan dengan pasien
4. Membereskan alat - alat
5. Mencuci tangan
6. Mendokumentasikan dalam lembar pemeriksaan

Paraf
koordinator
Nama : Mega Alisia Panca Wardani
Nim : AK118101
Kelas : 2C

FORMAT STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR

PEMERIKSAAN 12 SARAF KRANIAL

N PROSEDUR TINDAKAN KET

O
1. DEFINISI
Pemeriksaan fisik saraf kranial adalah sebuah pemeriksaan yang
dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat
dan melakukan tindakan perawatan yang sesuai.
2. TUJUAN
Untuk mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum dan juga
menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan
neurologis.
3. INDIKASI
1. Kelainan neurologis
4. KONTRA INDIKASI
1. Klien sedang kritis
2. Penurunan kesadaran
3. Klien dalam serangan jantung
5. PERSIAPAN KLIEN
1. Inform consent
2. Perkenalkan diri perawat
3. Periksa identitas klien/ tanyakan nama
4. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan, beri kesempatan
klien untuk bertanya.
5. Tanyakan apakah ada keluhan atau tidak
6. Kontrak waktu
7. Mengatur posisi klien
8. Jaga privasi klien
6. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
1. Sarung tangan
2. Baki beralas
3. Bak instrument
4. Otoskop
5. Penligt
6. Tongue spatel
7. Refleks hammer
8. Garpu tala
9. Kapas
10. Untuk pengecapan : rasa manis, pahit, asin dan asam
11. Untuk pencium : minyak kayu putih
12. Kassa
7. PELAKSANAAN
1. Tahap Pra Interaksi
- Melakukan verifikasi data sebelumnya
- Mencuci tangan
- Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
2. Tahap Orientasi
- Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
- Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
keluarga / pasien
- Menanyakan kesiapan pasien sebelum kegiatan
dilakukan
3. Tahap kerja
a. Test nervus I (Olfactory) Fungsi penciuman
- Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien
mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti
sabun, tembakau, kopi dan sebagainya. Bandingkan
dengan hidung bagian kiri dan kanan.
b. Test nervus II ( Optikus) Fungsi aktifitas visual dan
lapang pandang
- Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian
suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk
satunya.Test lapang pandang, klien tutup mata kiri,
pemeriksa di kanan, klien memandang hidung
pemeriksa yang memegang pena warna cerah,
gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar
klien langsung memberitahu klien melihat benda
tersebut, ulangi mata kedua.
c. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan
Abducens) Fungsi koordinasi gerakan mata dan
kontriksi pupil mata (N III).
- Test N III (respon pupil terhadap cahaya),
menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai
menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari
satu mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi
pupil kena sinar.
- Test N IV, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang
lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek
kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata,
diplopia, nistagmus.
- Test N VI, minta klien untuk melihat kearah kiri dan
kanan tanpa menengok.
d. Test nervus V (Trigeminus)
- Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan
kapas pada kelopak mata atas dan bawah.
- Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip
ipsilateral.
- Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip
kontralateral.
- Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan
mandibula dengan mata klien tertutup. Perhatikan
apakah klien merasakan adanya sentuhan.
- Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah,
pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan
 masseter.
e. Test nervus VII (Facialis)
- Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah,
terhadap asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata,
usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien
tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan
merangsang pula sisi yang sehat.
- Otonom, lakrimasi dan salivasi
- Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara
meminta klien untuk : tersenyum, mengerutkan dahi,
menutup mata sementara pemeriksa berusaha
membukanya
f. Test nervus VIII (Acustikus)
Fungsi sensoris :
- Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga
klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau
menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.
- Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta
berjalan lurus, apakah dapat melakukan atau tidak.
g. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X
(Vagus)
- N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3
posterior lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian
pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik
N IX mempersarafi M. Salivarius inferior.
- N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal,
pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx,
tonsil dan palatum lunak.
- Test : inspeksi gerakan ovula (saat klien menguapkan
“ah”) apakah simetris dan tertarik keatas.
- Refleks menelan : dengan cara menekan posterior
dinding pharynx dengan tong spatel, akan terlihat kl
Test nervus XI (Accessorius)
- Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan.
Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah
atropi ? kemudian palpasi kekuatannya.
- Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa
berusaha menahan —> test otot trapeziusien seperti
menelan.
h. Test Nervus XII (Hypoglosus)
- Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
- Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)
- Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan
dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri
dan ke kanan.
8. EVALUASI/TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3. Berpamitan dengan pasien
4. Membereskan alat – alat
5. Mencuci tangan
6. Dokumentasikan
 Paraf
koordinator