STATUS RAWAT INAP

EVALUASI PERTENGAHAN

Seorang Bayi Laki-laki dengan Asfiksia Sedang dan

Pneumothoraks Dextra

Nama Peserta : dr. Indra Jaya

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNDIP

SMF KESEHATAN ANAK RS Dr. KARIADI
SEMARANG
2015

1
 EVALUASI PERTENGAHAN PPDS I
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

Nama peserta : dr. Indra Jaya

Tanggal pemeriksaan : 24 April 2015, pkl 10.00 WIB (Hari perawatan ke-2)

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama penderita : An. By. Ny. MI

Umur / tanggal lahir : 2 hari/ 23 April 2015
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku, bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Bringin Telu, Sampangan, Semarang
No RM/Reg : C531740/ 80472XX
Masuk RSDK : 23 April 2015, pukul 03.15 WIB
Tanggal pemeriksaan : 24 April 2015, pukul 10.00 WIB

Nama Ayah : Tn. YU

Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMK
Nama Ibu : Ny. MI
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMK
Penghasilan ayah : ± Rp 1.300.000,-/bulan
Biaya Kesehatan : BPJS Non PBI kelas III

2
B. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dari ibu penderita dan data dari catatan medis, dilakukan pertama
kali pada hari Jum’at, 24 April 2015, pukul 10.30 WIB, hari perawatan ke-2 di bangsal
Perawatan Bayi Berisiko Tinggi, RSUP dr. Kariadi Semarang.

I. Keluhan Utama : Bayi lahir tidak langsung menangis

II. Riwayat Penyakit Sekarang:

 Pada tanggal 23 April 2015, jam 03.00, lahir bayi dari ibu Gravid pertama Partus
pertama, usia 21 tahun, antenatal care di bidan teratur setiap bulan, riwayat
perdarahan antenatal tidak ada, tidak ada penyakit yang diderita ibu selama
kehamilan, Kulit ketuban pecah tiga puluh menit sebelum persalinan, tidak keruh,
berbau khas, jumlah kesan cukup. Bayi laki-laki lahir secara vakum ekstraksi atas
indikasi partus macet, ditolong dokter, lahir tidak langsung menangis, denyut jantung
kurang dari 100 kali permenit, biru-biru hanya pada ujung-ujung jari, skor APGAR :
5-6-8, dilakukan langkah awal VTP O2 6L/menit 100 % dengan T piece resuscitator
SpO2 76 % HR 95 x/menit, kemudian menjadi HR 120 x/menit SpO2 95 %.
Dipasang umbilical catheter dan infuse D10% 10 tpm (mikro) serta cek laboratorium
DR elektrolit, Ca, Ur, Cr dan CRP kuantitatif serta X foto babygram. Placenta lahir
secara spontan, kotiledon lengkap, tidak ada infark, tidak ada hematom.
 Saat ini penderita dirawat di ruang perawatan bayi risiko tinggi (PBRT) perawatan
hari ke-2, keadaan anak sadar, nafas spontan, anak tidak demam, suhu tubuh 37 0 C
masih normal (37,2 - 38,8 0C), anak tidak kuning. HR 144x/menit, RR 46 x/menit,
nadi reguler isi dan tegangan cukup. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb
11.9 gr/dl, Ht 35.4 %, Eritrosit 3.38 juta/uL, MCH 35.1 pg, MCV 105 fL, MCHC
33.6 gr/dl, leukosit 13.8 ribu/mmk, Trombosit 188 ribu/mmk, RDW 15.6 %, MPV
7.59 fL, GDS 138 mg/dL, Ureum 12 mg/dL , kreatinin 0,93 mg/dL , Calcium 2,13
mg/dL natrium 142 mmol/L, Kalium 4,0 mmol/L, Chlorida 107 mmol/L, CRP
kuantitatif 0,34 mg/L. Hasil pemeriksaan X foto babygram dengan klinis asfiksia
sedang, neonatus aterm, apakah ada tanda-tanda neonatal pneumonia, didapatkan hasil
pada thoraks tampak lucency avascular dengan pleural visceral line pada
hemithoraks kanan, tampak opasitas bentuk bulat, batas tak tegas, tapi regular pada

3
 peravertebra kanan setinggi corpus vertebra thorakal 1-5  cenderung thymus.
Hemidiagfragma kanan setinggi costa 9 posterior, sinus costofenikus kanan-kiri
lancip. Didapatkan kesan: cor tidak membesar, gambaran neonatal pneumonia,
gambaran pneumothoraks kanan, tak tampak kelainan pada cavum abdomen. Dari
hasil konsul mata didapatkan hasil tidak didapatkan tanda perdarahan pada retina.
 Anak didiagnosis neonatal aterm pasca vakum ekstraksi, berat badan bayi normal
(3000 gr), sesuai masa kehamilan, pasca asfiksia sedang. Anak mendapat terapi O2
nasal 0,5 liter/menit, infus D 10% 240/10/10 tetes per menit makro (GIR ; 5,5),
Injeksi Ca. glukonas 1,5 ml/12 jam intravena pelan pada hari pertama perawatan dan
ditambahkan terapi infus aminosteril 100 ml/24 jam  4,2 ml/jam (2 gr/kgBB/hari)
pada perawatan hari kedua. Diet dengan ASI peras 2 – 5 ml via orogastric tube tiap 3
jam.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

IV. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Tidak pernah

V. Riwayat Penyakit Keluarga

- Ayah sehat ibu sehat
- Lain-lain sehat

Pohon Keluarga

II

III

4
VI. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Riwayat kehamilan Ibu

Lahir dari dari ibu G1P0A0, umur 21 tahun, hamil 9 bulan. Saat hamil periksa ke
Bidan lebih dari 4 kali, diberi vitamin dan tablet tambah darah serta suntikan TT 1 kali.
Tidak pernah sakit saat hamil, tidak pernah demam saat hamil atau menjelang persalinan,
tidak pernah mendapatkan penyinaran (radiasi/rontgen), tidak pernah minum obat-obatan
atau jamu di luar yang diberikan bidan (hanya minum vitamin dan tablet tambah darah).

Riwayat kelahiran

Anak lahir ditolong dokter, usia kehamilan 9 bulan, secara secara vakum ekstraksi
atas indikasi partus macet, kulit ketuban pecah 30 menit sebelum persalinan, warna jernih,
berbau khas, jumlah kesan cukup, lahir tidak langsung menangis, denyut jantung kurang
dari 100 kali permenit, biru-biru hanya pada ujung-ujung jari, tidak kuning, berat lahir
3000 gram, panjang badan lahir 50 cm, lingkar kepala 35 cm, dan lingkar dada 32 cm.

Riwayat pasca lahir

Setelah lahir anak tidak langsung menangis, skor APGAR : 5-6-8, dilakukan langkah
awal VTP O2 6L/menit 100 % dengan T piece resuscitator SpO2 76 % HR 95 x/menit,
kemudian menjadi HR 120 x/menit SpO2 95 %. Dipasang umbilical catheter dan infuse
D10% 10 tpm (mikro) serta cek laboratorium darah rutin elektrolit, Ureum, Creatinin dan
CRP kuantitatif serta X foto babygram. Anak dirawat di perawatan bayi resiko tinggi.

Penderita merupakan anak ke-1 dari 1 bersaudara.

Ibu kawin ke : 1 Ayah kawin ke-: 1
Lama Perkawinan : 1 tahun Jumlah anak meninggal: -
Keguguran: -

Riwayat Persalinan Keadaan saat ini

No L/P Umur
(berat/keadaan lahir/penolong)
1 L Aterm, vacum ekstraksi, lahir 2 hari Sakit ini
ditolong dokter, lahir tidak langsung
menangis, berat lahir 3000 gram,
panjang badan lahir 50 cm.

5
VII. Riwayat Nutrisi
- ASI peras diberikan 8 x 5 ml/24 jam via OGT hari kedua

VIII. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan :
Pertumbuhan intrauterin sesuai masa kehamilan menurut kurva Lubchenco.
Berat badan lahir : 3.000 gr (persentil 50%-75%), Berat badan saat ini : 3.000 gr
(persentil 50%-75%), Panjang badan lahir : 50 cm (persentil 75%), Lingkar kepala : 35
cm (persentil 75%-90%).
Perkembangan intrauterin sesuai kehamilan 38 minggu berdasarkan skor New Ballard
(skor 35  38 minggu).
Kesan : Pertumbuhan dalam batas normal

IX. Riwayat Imunisasi

Belum diberikan vaksinasi

X. Riwayat Kebutuhan Dasar Anak

Asuh :
 bayi mendapatkan ASI
Asih :
 Kasih sayang belum terpenuhi dari ayah dan ibu
 Kesan tidak cukup karena bayi dalam perawatan di PBRT RSDK dirawat terpisah
dari ibunya.

Asah : belum dilakukan stimulasi

XI. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi :
Ayah bekerja sebagai wiraswasta. Ibu tidak bekerja. Penghasilan per bulan ±Rp
1.300.000,- menanggung 1 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung
BPJS non PBI kelas III.

6
 Kesan : sosial ekonomi kurang.
Lingkungan :
Kedua orangtua, kakek, nenek dan dua orang bibi, tinggal dalam satu rumah, ukuran ± 6
x 11 m2, bangunan berdinding tembok. Terdapat 3 kamar tidur. Terdapat jendela di dalam
rumah. Atap berupa genting. Sumber listrik dari PLN sebesar 900 watt. Sumber air bersih
dari sumur pompa. Dapur terletak di belakang rumah berdekatan dengan kamar mandi. Air
buangan dialirkan melalui pipa. Sampah dibuang di tempat pembuangan sampah di depan
rumah. Rumah dihuni 6 orang. Jarak rumah penderita dan tetangga berdekatan. Ayah dan
kakek mempunyai kebiasaan merokok. Jarak ke Puskesmas 1 kilometer. Jarak ke RSDK
4 kilometer.

C. PEMERIKSAAN FISIK

(Diperiksa di bangsal Anak : Jum’at, 24 April 2015, Jam : 10.00 WIB, Hari perawatan ke-2)
Anak laki-laki, umur 2 hari, berat badan 3000 gr, dan panjang badan 50 cm.

Keadaan Umum : sadar, nafas spontan, terpasang umbilical catheter dan ogt
Tanda Vital : Frekuensi Jantung : 144 x / menit
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 46 kali/menit
Suhu : 37 o C (aksiler)
Keadaan Tubuh
Kulit : sawo matang
Kepala
Lingkar kepala : 35 cm , mesosefal, ada caput sauce doneum, tidak ada cefal hematom,
tidak ada laserasi
UUB : datar, sutura melebar (-), ukuran : 1 cm x 1,5 cm
Rambut : hitam, mudah dipilah
Mata : sclera tidak ikterik , kongjunctiva tidak anemis
Pupil : isokor Ø2 mm/Ø2 mm, refleks cahaya/bulu mata/kornea normal
Telinga : tidak ada sekret , tidak ada discharge
Hidung : tidak ada napas cuping, tidak ada sekret

7
Mulut
Bibir : tidak ada sianosis
Mukosa : sianosis (-), hiperemis (-) Gusi berdarah : (-)
Tenggorok : sulit dinilai
Palatum : letak tinggi (-)
Telinga : sekret – / –, tulang rawan sempurna
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Dada : bentuk dada normal, simetris
Paru
Frekuensi napas : 46 kali/menit, teratur
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : tidak ada bagian yang tertinggal saat bernapas
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : Suara dasar : vesikuler +N/+N
Suara tambahan : tidak ada hantaran , tidak ada ronkhi , tidak ada
wheezing
Jantung
Frekuensi jantung : 144 x / mnt
Batas jantung : sulit dinilai
Apeks jantung : tidak tampak, thrill tidak ada, aktivitas cukup
Bunyi jantung : Bunyi jantung I - II normal Irama: regular, tidak ada gallop
Bising : tidak ada
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : lemas, turgor kembali cepat
Hepar : tidak teraba
Lien : Schuffner 0
Perkusi : timpani, pekak sisi normal
Inguinal : tidak ada pembesaran kelenjar limfe kanan dan kiri
Genital : Laki-laki, rugae scrotum normal, testis normal

8
Anus : normal
Ekstremitas : superior inferior
kanan / kiri kanan / kiri
Akral dingin –/– –/–
Cappilary refill time < 2” < 2”
Sianosis -/- -/-
Pucat -/- -/-
Rajah tangan dan kaki sempurna sempurna
Reflek primitif
Reflek Moro + simetris
Refleks rooting +
Refleks sucking +
Refleks menelan +
Palmar grasp +
Plantar grasp +
Babinsky +
Parachute -
Gerak +/+ simetris +/+ simetris
Kekuatan sulit dinilai sulit dinilai
Tonus normotoni normotoni
Klonus -/-
Edema -/- -/-
Sklerema -/- -/-

9
 D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tabel 1. Rangkuman pemeriksaan laboratorium darah
Tanggal Harga Normal 23-4-15 Keterangan
Hb (g/dl) 13 – 16 11.9 L
Ht (%) 40 – 54 35.4 L
Eritrosit 4.4 – 5.9 3.38 L
(juta/mmk)
MCV (fL) 75 - 96 105 H
MCH (pg) 27.00 – 32.00 35.1 H
MCHC (g/dL) 29 – 36 33.6
Lekosit (/mm3) 3.8 – 10.5 13.8 H
Trombosit (/mm3) 150 - 400 188
RDW (%) 11.60 – 14.80 15.6 H
MPV (fL) 4 – 11 7.59
GDS (mg/dL) 80 – 160 138
Ureum (mg/dL) 15 – 39 12 L
Kreatinin (mg/dL) 0.60 – 1.30 0.93
Calcium (mmol/L) 2.12 – 2.52 2.13
Natrium (mmol/L) 136 – 145 142
Kalium (mmol/L) 3.5 – 5.1 4.0
Chlorida 98 – 107 107
(mmol/L)
CRP kuantitatif 0 – 0.30 0.34 H
(mg/L)

Hasil Pemeriksaan radiologi

X foto babygram :
COR : CTR = 50 %, bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : Corakan brochovaskuler tampak meningkat
Tampak bercak pada perihiler kiri
tampak lucency avascular dengan pleural visceral line pada hemithoraks kanan,
tampak opasitas bentuk bulat, batas tak tegas, tapi regular pada peravertebra kanan
setinggi corpus vertebra thorakal 1-5  cenderung thymus. Hemidiagfragma kanan
setinggi costa 9 posterior, sinus costofenikus kanan-kiri lancip.

Abdomen :
Tampak terpasang umbilical catheter dari arah caudal dengan ujung distal pada paravertebra
kanan setinggi corpus vertebra Thorakal 11. Preperitoneal fat lline kanan kiri baik. Tak
tampak distensi maupun dilatasi usus. Distribusi udara usus normal. Tak tampak gambaran
spina bifida pada korpus vertebra yang tervisualisasi.

10
Kesan :
Cor tidak membesar, gambaran neonatal pneumonia, gambaran pneumothoraks kanan, tak
tampak kelainan pada cavum abdomen.

Jawaban Konsul mata ( 23-04-2015) :

Kesan : tidak didapatkan tanda perdarahan retina, tidak ada tatalaksana.
Jawaban Bedah Thoraks dan Vaskuler ( 23-04-2015) :
Kesan : Bayi dengan pneumothoraks dextra minimal kesan stabil, usul observasi.

E. RINGKASAN:
Seorang bayi laki-laki usia 2 hari berat lahir 3000 gr datang dengan keluhan tidak
menangis saat lahir dirawat di PBRT RSDK hari ke-2. Berat bayi sekarang 3000 gram, berat
badan lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm, lahir dari ibu G1P0A0, umur ibu 21 tahun,
hamil 38 minggu. Pemeriksaan kehamilan di dokter dan bidan lebih dari 4 kali, suntikan TT 1
kali, tidak didapatkan riwayat penyakit selama kehamilan. Kulit ketuban pecah tiga puluh
menit sebelum persalinan, tidak keruh, berbau khas, jumlah kesan cukup. Bayi laki-laki lahir
secara vakum ekstraksi atas indikasi partus macet, ditolong dokter, lahir tidak langsung
menangis, denyut jantung kurang dari 100 kali permenit, biru-biru hanya pada ujung-ujung
jari, skor APGAR : 5-7-8, dilakukan langkah awal VTP O2 6L/menit 100 % dengan T piece
resuscitator SpO2 76 % HR 95 x/menit, kemudian menjadi HR 120 x/menit SpO2 95 %.
Dipasang umbilical catheter dan infuse D10% 10 tpm (mikro) serta cek laboratorium DR
elektrolit, Ca, Ur, Cr dan CRP kuantitatif serta X foto babygram. Placenta lahir secara
spontan, kotiledon lengkap, tidak ada infark, tidak ada hematom.
Saat ini pasien dirawat di PBRT perawatan hari ke-2, keadaan anak sadar, nafas
spontan, anak tidak demam, suhu tubuh 370 C, anak tidak kuning. HR 144x/menit, RR 46
x/menit, nadi reguler isi dan tegangan cukup. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb
11.9 gr/dl, Ht 35.4 %, Eritrosit 3.38 juta/uL, MCH 35.1 pg, MCV 105 fL, MCHC 33.6
gr/dl, leukosit 13.8 ribu/mmk, Trombosit 188 ribu/mmk, RDW 15.6 %, MPV 7.59 fL, GDS
138 mg/dL, Ureum 12 mg/dL , kreatinin 0,93 mg/dL , Calcium 2,13 mg/dL natrium 142
mmol/L, Kalium 4,0 mmol/L, Chlorida 107 mmol/L, CRP kuantitatif 0,34 mg/L. Hasil

11
pemeriksaan X foto babygram didapatkan kesan: cor tidak membesar, gambaran neonatal
pneumonia, gambaran pneumothoraks kanan, tak tampak kelainan pada cavum abdomen.
Hasil konsul mata tidak didapatkan tanda perdarahan pada retina.
Anak didiagnosis neonatal aterm pasca vakum ekstraksi, berat badan bayi normal
(3000 gr), sesuai masa kehamilan, pasca asfiksia sedang. Anak mendapat terapi O2 nasal 0,5
liter/menit, infus D 10% 240/10/10 tetes per menit mikro (GIR ; 5,5), Injeksi Ca. glukonas
1,5 ml/12 jam intravena pelan pada hari pertama perawatan dan ditambahkan terapi infus
aminosteril 100 ml/24 jam  4,2 ml/jam (2 gr/kgBB/hari) pada perawatan hari kedua. Diet
dengan ASI peras 2 – 5 ml via orogastric tube tiap 3 jam.

F. DAFTAR PERMASALAHAN
- Bayi pasca asfiksia sedang
- Lahir dengan vacum ekstraksi
- Pneumothoraks dekstra
- Sosial ekonomi kurang

G. DIAGNOSIS BANDING
1. Asfiksia sedang perbaikan
DD/ - Faktor ibu
- Faktor bayi
- Faktor placenta
2. Pneumothoraks Dextra
DD/ - Pneumothoraks spontan/primer
- Pneumothoraks sekunder

3. Neonatus aterm
4. Berat lahir normal

H. DIAGNOSIS KERJA
1. Diagnosis Utama : Asfiksia sedang (R09.01)

12
 2. Diagnosis Komorbid : Pneumothoraks (J93.0)
: Neonatus aterm
: Berat lahir normal
3. Diagnosis Komplikasi : -

I. RENCANA PENGELOLAAN ( PLANNING)

a. Rencana Pemeriksaan
- Konsultasi ke bagian mata
- Konsultasi ke bagian bedah (thoraks dan vaskuler)

b. Rencana terapi medikamentosa

- O2 nasal 0,5 liter permenit
- Infus D 10% 240/10/10 tpm mikro (GIR ; 5,5)
+ NaCl 3 % (1 meq) 12 ml dalam 500 ml D 10%
+ KCl Otsu (1 meq) 6 ml dalam 500 ml D 10%
- Injeksi Ca. glukonas 1,5 ml/12 jam a.a aqua iv. pelan
- Infus aminosteril 100 ml/24 jam  4,2 ml/jam (2 gr/kgBB/hari)
Diet : 8 x 5 ml ASI

c. Asuhan nutrisi
Bayi laki-laki, 2 hari dengan berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir 46 cm,
berat badan saat ini 3000 gram, lingkar kepala 50 cm dan lingkar dada 32 cm. kebutuhan
nutrisi hari ke-2 :

Kebutuhan 24 jam 80ml/kg 110 Kal/kg 3 gr/kg

Cairan Kalori Protein

13
 240 310 9
D 10 % 240 81,6 -
aminosteril 6 % 100 30 6
ASI ad libitum ∽ ∽ ∽
Total 340 111,6 6
AKG 140 % 34 % 67 %

d. Rencana Perawatan
- Mengurangi kemungkinan infeksi rumah sakit dengan cuci tangan yang baik 5
momen
- Menjaga kebersihan penderita dan ruangan
- Meminimalisasi prosedur invasif
- Memberikan terapi dan dietetik sesuai program

e. Rencana Pemantauan
- Pemantauan tanda vital
- Pemantauan berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala
- Pemantauan akseptabilitas diet
- Pemantauan tanda-tanda infeksi
- Pemantauan pendengaran dan penglihatan tiap 3 bulan
- Pemantauan fungsi neurologis tiap bulan

f. Rencana KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi)

- Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan yang akan dilakukan, pengobatan dan
penatalaksanaan nutrisi yang akan diberikan serta prognosis penderita.
- Menjelaskan tentang pentingnya pemberian ASI
- Edukasi tanda bahaya bayi (malas minum, kuning, penurunan kesadaran, panas,
muntah, mencret, kejang dll), pijat bayi, laktasi, jadwal imunisasi, kontrol rawat jalan
teratur.
- Memberikan informasi kepada Puskesmas/tenaga kesehatan dalam lingkungan
penderita, atas izin orang tua, agar mendapatkan pemantauan kesehatan serta
pengobatan yang baik.

14
 - Memberikan informasi kepada pihak terkait (pemerintah desa, dinas sosial) mengenai
kondisi sosial ekonomi keluarga yang kurang sehubungan dengan pemeliharaan
kesehatan.
- Menjelaskan tentang pentingnya pencegahan infeksi, menjaga kebersihan dengan
mencuci tangan dan tidak merokok.
- Dukungan kepada orang tua atas kondisi anaknya agar dapat memberikan dukungan
lingkungan dan psikologis.

15
J. FOLLOW-UP
HP Ke-1 HP Ke-2
(23 April 2015 ) (24 April 2015)
07.00 WIB 06.30 WIB
demam (-), kuning (-), sesak demam (-), kuning (-), sesak
Subyektif
nafas (+) nafas (+)
Kesan Umum Sadar, napas spontan Sadar, napas spontan
Tanda Vital HR : 140x/menit, RR : HR : 144x/menit, RR :
53x/menit, N : reguler 46x/menit, N : reguler
isi&tegangan cukup, t : 37 °C isi&tegangan cukup, t : 37 °C
SpO2 : 95 % SpO2 : 98 %
Pemeriksaan Fisik BB: 3 kg BB: 3 kg
Mata : anemis (-) Mata : anemis (-)
hidung: nafas cuping(-) hidung: nafas cuping(-)
Mulut : sianosis (-) Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran nnll (-) Leher : pembesaran nnll (-)
Thorax : simetris, retraksi (-) Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II N, gallop(-), bising Cor : BJ I-II N, gallop(-), bising
(-) (-)
Objektif

Pulmo : SD vesikuler (+)/(+), Pulmo : SD vesikuler (+)/(+),

ST (-)/(-) ST (-)/(-)
Abdomen: datar, supel, BU (+) Abdomen: datar, supel, BU (+)
normal. normal.
ekstremitas : ekstremitas :
sianosis -/-, sianosis -/-,
akral dingin -/-, akral dingin -/-,
capp. Refill < 2” <2” capp. Refill < 2” <2”
Genital:Laki-laki,rugae scrotum Genital:Laki-laki,rugae scrotum
(+),testis (+/+) (+),testis (+/+)

Pemeriksaan Laboratorium DR elektrolit, Ca,

penunjang Ur, Cr dan CRP kuantitatif serta
X foto babygram.
Konsul mata
Konsul bedah thoraks vaskuler
Assesment  Asfiksia sedang perbaikan  Asfiksia sedang perbaikan
 Pneumothoraks Dextra  Pneumothoraks Dextra
 Neonatus aterm  Neonatus aterm
 Berat lahir normal  Berat lahir normal

 O2 nasal 1 liiter/menit  O2 nasal low flow 0.5
Plan

Medikamentosa
 infus D 10% 240/10/10 tpm liter/menit
mikro (GIR ; 5,5)  infus D 10% 240/10/10 tpm
 Injeksi Ca. glukonas 1,5 mkro (GIR ; 5,5)
ml/12 jam iv. pelan, pada + NaCl 3 % (1 meq) 12 ml
dalam 500 ml D 10%
16
 hari pertama perawatan KCl Onsu (1 meq) 6 ml
dalam 500 ml D 10%
 Injeksi Ca. glukonas 1,5
ml/12 jam cc aqua iv. pelan
 infus aminosteril 100 ml/24
jam 4,2 ml/jam (2
gr/kgBB/hari)
Nutrisi Tunda sampai 8 x 5 ml ASI peras
8 x 2 – 5 ml ASI jam 15.00
Program  Evaluasi kedaan umum dan  Evaluasi kedaan umum dan
tanda vital tanda vital
 Pasang NGT  Diet naik secara bertahap
 Cek laboratorium DR  Bila tidak ada distress
elektrolit, Ca, Ur, Cr dan respirasi  aff oksigen dan
CRP kuantitatif aff infus
 X foto babygram
 Konsul mata
 Konsul bedah thoraks
vaskuler

K. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

17
 PEMBAHASAN

Kasus adalah seorang bayi laki-laki usia 2 hari, dirawat di PBRT dengan diagnosis :

Asfiksia sedang, Pneumothorax dextra, Neonatus aterm, Berat Lahir Normal.

Asfiksia perinatal merupakan penyebab kelainan neurologis pada anak dan juga

sebagai penyebab morbiditas dan mortalitas neonatal. Menurut WHO, sekitar 4-9 juta bayi

baru lahir dengan asfiksia terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya. Diantara seluruh kejadian

tersebut, diperkirakan ± 1,2 juta meninggal dan ± 1,2 juta mengalami komplikasi berat seperti

epilepsi, cerebral palsy (CP) dan gangguan perkembangan. Di negara berkembang rata-rata

kejadian asfiksia pada bayi baru lahir beberapa kali lebih tinggi, berkisar 4,6/1000 di Cape

Town sampai 26/1000 di Nigeria dan rata-rata kasus yang fatal ≥ 40%.1, 2

Kriteria asfiksia menurut American Academy of Pediatrics (AAP) dan American College of

Obstetricians and Gynecologists (ACOG) adalah:

 pH darah arteri umbilikal < 7

 Nilai APGAR 0-3 pada waktu > 5 menit

 Manifestasi gangguan neurologis seperti kejang, hipotoni, koma atau hipoksik

iskemik ensefalopati (HIE) pada awal periode postnatal

 Kegagalan multi organ pada awal periode postnatal, seperti kardiovaskular,

gastrointestinal, hematologik, pulmonal atau ginjal.2, 3 (Level of evidence 2)

Kemungkinan terjadinya asfiksia meningkat apabila ditemukan faktor predisposisi yang

terdapat pada ibu, plasenta maupun janin. Berbagai faktor yang mempengaruhi timbulnya

asfiksia adalah:

18
1. Faktor ibu: tidak memeriksakan kehamilan dengan teratur, demam saat kehamilan,

hipertensi pada kehamilan, diabetes mellitus, anemia, penyakit hati dan ginjal, penyakit

jantung, penggunaan sedasi atau anestesi, ketuban pecah dini, perdarahan antepartum,

kala 2 memanjang.

2. Faktor plasenta: solusio plasenta, plasenta previa berdarah, infark plasenta, kompresi atau

lilitan tali pusat, tali pusat menumbung dan sebagainya.

3. Faktor janin: prematuritas, trauma persalinan, kelainan kongenital, berat badan lahir, usia

kehamilan, kelainan letak janin, ketuban bercampur mekonium.2, 3 (Level of evidence 2)

Beberapa faktor risiko terjadinya asfiksia juga dapat dikelompokkan sebagai berikut : (a)

risiko anteparatum : kehamilan ganda, preeklampsi dan eklampsi, penggunaan obat-obatan,

oligohidramnion, perdarahan, merokok, infeksi maternal, polihidramnion, hipertensi kronik

pada ibu, kehamilan > 35 tahun, penyakit kejang pada ibu, diabetes mellitus.(b) risiko

intrapartum : persalinan secara cesarean section, persalinan premature, cairan ketuban

bercampur mekonium, prolapsus umbilical, persalinan lama, abruptio plasenta, ketuban pecah

dini, presentasi abnormal, chorioamnionitis, plasenta previa, trauma lahir, dan makrosomi. (c)

risiko post partum : Sindrom distres respiratori (RDS), Sindrom aspirasi mekonium (SAM),

penyakit jantung bawaan, kelainan kongenital.1, 4

Terdapat sebuah penelitian kohort prospektif yang menyebutkan bahwa kombinasi rendahnya

nilai APGAR dan acidemia saat lahir dapat menyebabkan kelainan neurologis dan kematian. 5

(Level of evidence 2)

Pada pasien terdapat nilai skor APGAR yang rendah, kurang dari tujuh pada menit 0,

seharusnya dinilai apakah terjadi asidemia dengan memeriksa analisis gas darah. Pada

pasien diagnosis asfiksia berdasarkan klinis, yaitu nilai APGAR.

19
Penilaian asfiksia dengan menggunakan nilai APGAR

Tabel 1. Nilai APGAR

          Klinis 0 1 2
Frekuensi jantung Tidak ada <100x/menit >100x/menit
Usaha bernapas Tidak ada Lambat, tak teratur Tangis kuat
Refleks saat jalan Tidak ada Menyeringai/gerakan sedikit Menangis

napas dibersihkan
Tonus otot Lunglai Fleksi ekstremitas (lemah) Fleksi kuat, gerak

aktif
Warna kulit Biru pucat Tubuh merah, ekstremitas Merah seluruh

biru tubuh
Nilai 0-3: Asfiksia berat, Nilai 4-6: Asfiksia sedang, Nilai 7: Asfiksia ringan, Nilai 8-10:

Normal

Sumber :American Academy of Pediatrics. 6

Rendahnya nilai APGAR pada 1 menit pertama tidak berhubungan dengan luaran

jangka panjang. Penelitian yang dilakukan di Inggris menyimpulkan bahwa bayi prematur

(masa gestasi 26-36 minggu) dengan nilai APGAR 0-3 pada 5 menit pertama memiliki angka

kematian 315 per 1000 lahir hidup, dibandingkan pada bayi dengan nilai APGAR 7-10 pada

5 menit pertama, angka kematian 5 per 1000 lahir hidup. Pada bayi prematur dengan nilai

APGAR 4-6 pada 5 menit pertama memiliki angka kematian 72 per 1000 lahir hidup. 7 (Level

of evidence 2)

20
Kasus ini didapatkan bayi aterm (masa gestasi 38 minggu) dan nilai APGAR adalah 5-6-8,

pada menit kelima post natal Apgar Skor anak sudah mencapai nilai 8, walau dikategorikan

asfiksia sedang, prognosis pada bayi ini adalah ad bonam

Tatalaksana asfiksia pada bayi ditujukan untuk memperbaiki dan mempertahankan ventilasi,

sirkulasi dan keseimbangan metabolik. Langkah awal penatalaksanaan adalah diagnosis fisik

yang komprehensif. Anamnesis dan pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan neurologis)

memberikan informasi penting akan adanya, lokasi dan luasnya kerusakan akibat hipoksik-

iskemik.4

Tatalaksana asfiksia meliputi:

1. Pencegahan

Tujuan utama adalah mengidentifikasi bayi yang diperkirakan akan mengalami

hipoksia saat didalam kandungan ataupun saat persalinan. Meskipun telah dilakukan

pemeriksaan kandungan dengan rutin, kejadian asfiksia perinatal kadang tidak dapat

dicegah.

2. Resusitasi segera

3. Ventilasi adekuat

Mempertahankan kadar pCO2 dalam batas normal. Keadaan hiperkarbia dapat

meningkatkan asidosis intraselular serebral dan mengganggu autoregulasi

serebrovaskular.

4. Oksigenasi adekuat

Mempertahankan nilai normal PaO2 yaitu > 40 mmHg pada bayi premature dan > 50

mmHg pada bayi aterm.

5. Perfusi yang adekuat

21
 Mempertahankan tekanan darah arteri dalam batas normal sesuai usia kehamilan dan

berat badan.

6. Koreksi asidosis metabolik

7. Mempertahankan kadar glukosa normal

8. Mengatasi kejang

Obat pilihan utama adalah Fenobarbital. Apabila kejang masih berlangsung dengan

terapi Fenobarbital, dapat diberikan Fenitoin.

9. Mencegah edem serebri7

Kasus ini meskipun ibu telah melakukan upaya pencegahan dengan memeriksakan

kehamilan secara teratur, Pada bayi ini telah dilakukan resusitasi segera yaitu dengan

melakukan langkah awal dilanjutkan dengan VTP dengan T-Piece resuscitator dengan

PEEP 6 dan PIP 20 untuk mempertahankan oksigenasi. Perfusi dipertahankan dengan

pemberian cairan.

Prognosis asfiksia perinatal meliputi usia kehamilan, nilai APGAR dan gejala klinis. Secara

umum, sekitar 5-15% bayi dengan hipoksia akan mengalami gangguan motorik, 25-50%

mengalami gangguan kognitif dan perilaku.3 (Level of evidence 3)

Walaupun nilai APGAR bersifat subyektif, hal tersebut mencerminkan kelainan neurologis

yang berlangsung serta luarannya. Berdasarkan statistik, nilai APGAR  3 pada 15 menit

pertama menyebabkan angka kematian 48% di tahun pertama kehidupan. Bayi dengan nilai

APGAR 0-3 pada 20 menit pertama memiliki angka kematian 60%.8 (Level of evidence 3)

Asfiksia masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas

neonatal. Didefinisikan sebagai suatu kondisi klinis yang dihubungkan dengan kondisi

hiposemia, hipercapnia, dan asidosis. Trauma akut otak terjadi akibat asfiksia pada neonates

22
disebabkan oleh penyebab antepartum (50%), intrapartum ( 40%), dan postpartum (10%)

yang menyebabkan terjadinya penurunan suplai oksigen atau aliran darah. Hypoxemic

Ischemic Enchephalopathy (HIE) merupakan akibat asfiksia yang berat. Dari pasien-pasien

HIE, 15 - 20 % meninggal pada periode neonatal, 25 – 30 % dari yang selamat

berkembang menjadi gangguan neurologis yang permanen, misalnya palsi serebral, dan

retardasi mental. Insidensi asfiksia dilaporkan 1 – 6/1000 kelahiran hidup, tergantung usia

gestasi, dan berat lahir.1, 2(Level of Evidence 3)

Asfiksia perinatal dapat diturunkan di pusat-pusat pelayanan kesehatan yang mampu

mencegah tingginya angka kelahiran, menyediakan pelayanan antenatal yang bermutu tinggi,

monitoring ketat kehamilan-kehamilan berisiko tinggi, menyiapkan kondisi persalinan yang

nyaman, serta kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat mengancam pada neonates.2 (Level

of Evidence 3)

Beberapa faktor risiko terjadinya asfiksia sebagai berikut : (a) risiko anteparatum : kehamilan

ganda, preeklampsi dan eklampsi, penggunaan obat-obatan, oligohidramnion, perdarahan,

merokok, infeksi maternal, polihidramnion, hipertensi kronik pada ibu, kehamilan > 35 tahun,

penyakit kejang pada ibu, diabetes mellitus.(b) risiko intrapartum : persalinan secara cesarean

section, persalinan premature, cairan ketuban bercampur mekonium, prolapsus umbilical,

persalinan lama, abruptio plasenta, ketuban pecah dini, presentasi abnormal,

chorioamnionitis, plasenta previa, trauma lahir, dan makrosomi. (c) risiko post partum :

Sindrom distres respiratori (RDS), Sindrom aspirasi mekonium (SAM), penyakit jantung

bawaan, kelainan kongenital.1, 2 Pada penelitian di Turki, antara tahun 2007 – 2010, 210 bayi

didiagnosis asfiksia, 91 % pasien memiliki risiko intrapartum, 67,7 % memiliki factor risiko

antepartum dan 25,9 % risiko postpartum. (Level of Evidence 3)

23
Asfiksia dikelompokkan menjadi tiga tingkatan : yaitu stage I (ringan), Stage II (sedang) dan

stage III (berat) menurut criteria klinis dari Sarnat and Sarnat.

Pada pasien ini, lahir tidak langsung menangis dilakukan langkah awal dilanjutkan dengan

VTP dengan T Piece Ressucitator.

Pneumothoraks

Pnumothoraks merupakan syndrom kebocoran yang paling sering terjadi pada periode

neonates. Diklasifikasikan menjadi dua kelompok yaitu : pneumothoraks primer (tanpa

penyakit paru yang jelas), dan pneumothorak sekunder (akibat adanya penyakit paru, atau

akibat factor presipitasi misalnya transient takipneu of newborn, sindrom aspirasi mekonium,

penggunaan CPAP, ventilator mekanik, pneumonia, respiratory distress syndrome, atau

pasca pemberian surfactant).9 Pneumothoraks spontan (PS) merupakan salah satu bentuk

pneumothoraks primer pada neonates. PS biasanya terjadi tanpa adanya factor risiko pencetus

saat kelahiran. Mekanisme dihubungkan dengan transisi maladaptive pasca kelahiran.

Adanya tekanan inflasi transpulmonal yang secara persisten tinggi atau tidak seimbang dalam

alveoli selama periode transisi menimbulkan terjadinya rupture alveoli ke ruang pleura

sehingga terjadi PS. Insidensi PS secara radiologi sekitar 1 - 2% dan PS yang simptomatis

adalah 0,05 – 1 % kelahiran hidup. PS meningkatkan morbiditas, dan lama rawat rumah sakit,

menimbukan kecemasan orang tua bahkan menyebabkan kematian.9

Terapi PS selama ini banyak dipakai, seperti pada penatalaksanaan pasien dewasa, yaitu

dengan oksigen konsentrasi tinggi 60%- 100% (nitrogen wash out) dapat mempercepat

resolusi PS yang simptomatis.Secara teori, inhalasi oksigen 100% menurunkan tekanan

parsial dalam alveoli dibandingkan dalam ruang pleura, sehingga mempercepat resolusi.

24
Akan tetapi penelitian di kanada menunjukkan tidak perbedaan masa perbaikan klinis antara

pasien yang diterapi dengan oksigen konsentrasi timggi dibandingkan yang menggunakan

oksigen udara ruangan atau dengan konsentrasi yang berbeda pada penelitian tersebut.9

Pada pasien dari hasil pemeriksaan radiologi foto thorakx ditemukan adanya

pneumothoraks dextra minimal hasil konsultasi bedah thoraks vaskuler, hanya dilakukan

observasi mengingat kondisi bayi stabil.

Pengelolaan secara Komprehensif

a. Kuratif : meliputi tim multidisipliner : terapi suportif

b. Preventif : pemantauan terhadap berat badan dan tinggi badan, melengkapi vaksinasi

booster pada anak

c. Promotif : edukasi kepada orangtua tentang pentingnya imunisasi, higiene dan sanitasi,

serta edukasi mengenai penatalaksanaan diet anak.

d. Rehabilitatif : program rehabilitasi untuk mengembalikan keceriaan anak dengan aktivitas

bermain anak jika kondisi anak sudah memungkinkan. Dukungan orang tua dalam

penatalaksanaan pemberian nutrisi untuk anak.

Pengelolaan secara Holistik

Faktor lingkungan fisiko-bio-psikososial yang berpengaruh terhadap pertumbuhan dan

perkembangan anak.

Lingkungan lain yang berpengaruh :

a. Lingkungan Mikro : dukungan pengaturan diet, aktivitas fisik dan pola hidup anak,

kebersihan diri untuk mencegah infeksi, kedekatan anak dengan orang tua.

b. Lingkungan Mini : dukungan orang tua dan anggota keluarga lain dalam pengaturan diet,

aktivitas fisik dan pola hidup anak serta suasana hubungan keluarga yang harmonis.

25
c. Lingkungan Meso : lingkungan tetangga yang baik dan ramah, teman-teman sekolah dan

sekitar rumah yang selalu mendukung dalam pengaturan diet, aktivitas fisik dan pola

hidup anak.

d. Lingkungan Makro : Kebijakan pemerintah dimana pada pasien ini sudah mendapatkan

BPJS. Serta kebijakan pemerintah mengenai program imunisasi.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Leuthner SR, Das UG. Low Apgar scores and the definition of birth asphyxia. Pediatric
clinics of North America. 2004;51(3):737-45.
2. JA l. Fetal Asphyxia: a case study of translational research. . J Obstet Gynaecol Can.
2013;35(3):258-62.
3. Majeed R, Memon Y, Majeed F, Shaikh NP, Rajar UD. Risk factors of birth asphyxia.
Journal of Ayub Medical College, Abbottabad : JAMC. 2007;19(3):67-71.
4. Hulya uzel, Selvi kelekci, Celal D, Ali Gunes, Ilyas Yolbas, Sen V. Neonatal asphyxia :
A study of 210 cases. clinical and experimental investigation. 2012;3(2):194 - 8.
5. Azra Haider B, Bhutta ZA. Birth asphyxia in developing countries: current status and
public health implications. Current problems in pediatric and adolescent health care.
2006;36(5):178-88.
6. Flavin NE. Perinatal asphyxia: a clinical review, including research with brain
hypothermia. Neonatal network : NN. 2001;20(3):31-40.
7. D N. Asfiksia dan Resusitasi bayi Baru lahir. Dalam : MS Kosim, Ari Y, Rizalya D,
Gatot IS, Ali U, editor. Buku Ajar Neonatologi2008. p. 103-25.
8. Rudiger M, Wauer RR, Schmidt K, Kuster H. The Apgar score. Pediatrics.
2006;118(3):1314-5; author reply 5-6.
9. Shaireen H, Rabi Y, Metcalfe A, Kamaluddeen M, Amin H, Akierman A, et al. Impact
of oxygen concentration on time to resolution of spontaneous pneumothorax in term
infants: a population based cohort study. BMC pediatrics. 2014;14:208.

27
Lampiran :

28