Kepada Yth,

Rektor
c.q Warek 2
UMSurabaya Di Surabaya

Hal : PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

Dengan ini kami atas nama Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Surabaya :

NAMA :
NIM :
Fakultas / Prodi :
No Hp/WA Orang tua/wali mahasiswa :

Dengan ini mengajukan permohonan Penundaan Pembayaran antara lain:

Jenis Pembayaran :
Alasan Penundaan :
Tanggal Kesanggupan Membayar :

Demikian permohonan saya dan terima kasih atas terkabulnya permohonan kami.

Surabaya, …………….
Mengetahui, Pemohon
Orang Tua/Wali

........................................... ...........................