SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini penabung/pemegang rekening simpanan/tabungan pada PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero) BRI KCP Metro Plaza Semarang :

Nama : dr. WISNUBROTO SOEMITRO

Tempat Tanggal Lahir : Aceh Barat, 02 Agustus 1945

NIK : 3374070208450004

Pekerjaan : Dokter

Alamat : JL. Mangga Raya No. 72, RT.003, RW 004

Kelurahan Lamper Kidul, Kecamatan Semarang Selatan

Kota Semarang

Nomor Rekening : 1110-01-005190-53-7

Atas Nama : WISNUBROTO SOEMITRO, DR

Dengan ini memberi kuasa untuk menandatangani slip pengambilan dan menerima uang, dari
simpanan/tabungan (simpedes).

Pada hari ini _____________________ tanggal _______________________ sebesar

Rp._____________________________ (Terbilang ______________________________________________)

Kepada :

Nama : MEISKE HANINDITA, SH, MH

Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 06 Desember 1989

NIK : 3374084612890002

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : JL. Durian Selatan I No. 5 Komplek UNDIP,

Kelurahan Srondol Wetan, Kecamatan Banyumanik,

Kota Semarang

Adapun alasan pemberian kuasa ini dikarenakan saya sedang sakit dan sudah lanjut usia.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Segala akibat yang timbul
dari adanya kuasa ini menjadi tanggung jawab pihak pemberi kuasa.

Semarang, April 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

MEISKE HANINDITA, SH MH. dr. WISNUBROTO SOEMITRO