Pekarf

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DISUSUN OLEH :

MELINDA : 1714201110077
KELAS :6B

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
BANJARMASIN 2020

19
 FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Kecamatan : Pulau Laut Utara

Desa : Semayap
RW/RT : 06 / 04
No Rumah : 79

A. DATA DASAR KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Muhlid
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Banjar

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

N Nama Umur L/ Agam Pendidika Peker jaan Keadaan fisik Ket
o P a n Sehat Sakit (penyakit
)
1 Muhlid 43 thn L Islam SMP Pedagang Sehat

2 Eliyawati 41 thn P Islam SMP IRT Sehat

3 Ahmad 11 thn L Islam Belum Pelajar Sehat

Husein tamat SD
Badali

4 Zhafira 4 thn P Islam Belum Tidak Sehat

Rasyifa Sekolah bekerja
Salwa

C. DATA IMUNISASI ANAK (<5 TAHUN)

N Nama Pertolonga Umur L Imunisasi Ket
o n /P
persalinan

BC DPT Polio HB Campak

G 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
1 Zhafira Caesar di 4 thn ✓ ✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓ Leng
Rasyifa bantu kap
Salwa dokter di
RS

D. DATA SOSIAL EKONOMI

20
 1. Penghasilan rata-rata perbulan
a. ( ) < Rp. 250.000 / bulan
b. ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulan
c. ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 / bulan
d. ( ) Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 / bulan
e. (✓ ) > Rp. 2.000.000 / bulan

2. Apakah keluarga menabung?( ✓ ) ya ( ) tidak

3. Bentuk tabungan?
( ✓ ) Bank ( ) celengan ( ) Arisan
( ) koperasi ( ) Investasi ( ) lainnya (……..……)

E. DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan
a. Type Rumah
(✓ ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Tidak permanen
b. Status Kepemilikan Rumah
( ) Menyewa ( ✓) Milik Sendiri ( ) Numpang
c. Jenis Lantai
( ) Tanah ( )Papan ( ) Tekel (✓ ) Semen ( ) Kayu ( )
Bambu
d. Sistem Ventilasi Rumah
( ✓ ) Ada ( ) tidak ada
e. Jika ada,
(✓ ) Alami, (jendela, pintu) ( ) buatan (kipas angin / AC)
f. Sistem pencahayaan
( ✓ ) Terang ( ) Gelap
g. Jarak rumah dengan tetangga
( ) bersatu (✓ ) dekat ( ) terpisah
h. Halaman di sekitar rumah
(✓ ) Ada ( ) Tidak Ada
i. Pemanfaatan Pekarangan rumah
(✓ ) Kebun ( ) Kolam ( ) Kandang (sapi, ayam)
( ) Lainnya(…) ….. ( ) Tidak dimanfaatkan

2. Sumber Air Bersih

a. Sumber air memasak dan minum
(✓ ) PDAM /ledeng ( ) Sumur Gali ( ) Sumur Pompa ( ) Mata Air
( ) Sungai ( ) Air Mineral ( ) Air Hujan ( ) danau
b. System pengelolaan air minum
(✓ ) dimasak ( ) tidak dimasak
c. Sumberr air untuk mandi dan mencuci
(MCK)
(✓ ) PDAM / ledeng ( ) Sumur gali ( ) Pompa ( ) Sungai
( ) Air Hujan ( ) lainnya………..
d. Jarak sumber air ydengan penampungan
kotoran (septic tank)
( ) kurang dari 10 meter (✓ ) lebih dari 10 meter

3. Tempat Penampungan Air

a. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak ( ) Ember (✓ ) Gentong ( ) lainnya…..
b. Kondisi tempat penampungan air
( ✓ ) Tertutup ( ) Terbuka
c. Kondisi air
( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) berendapan
( ✓ ) Tidak berbau dan berasa
d. Pengurasan tempat penampungan
(✓ ) Ya ( ) Tidak

21
 e. Bila ya, kapan dilakukan
(✓ ) Seminggu sekali ( ) 2 minggu sekali ( ) 3 minggu sekali
( ) 1 bulan sekali ( ) > 1 bulan sekali
f. * Terdapat jentik (periksa) ( ) Ya (✓ ) Tidak

4. Sistem Pembuangan Sampah

a. Cara pembuangan sampah
(✓ ) Di TPS ( ) di sungai ( ) dibakar
( ) Ditimbung / dikubur ( ) di sembarang tempat ( ) diangkat petugas
b. Tempat penampungan sampah (bak sampah)
(✓ ) Ada ( ) Tidak ada
c. Jika ada, kondisi tempat penampungan
( ) Terbuka (✓ ) tertutup
d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah
( ) < 5 meter (✓ ) > 5 meter

5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

a. Kebiasaan keluarga Buang Air Besar
( ) WC umum/ bersama ( ✓ ) WC pribadi ( ) Sungai
( ) Kebun / sembarang tempat
b. Jenis WC yang digunakan
( ) Cemplung tertutup & berventilasi ( ) Cemplung terbuka
( ) kompos (jamban pupuk) ( ) Empang (✓ ) septic tank/leher angsa
c. System pembuangan air limbah
( ) resapan (✓ ) Got ( ) sembarang tempat ( ) lainnya………
d. Kondisi saluran limbah
( ) tertutup (✓ ) lancar ( ) Tergenang
e. Pemanfaatan sampah limbah
( ✓ ) dipisahkan organic dan non organik ( ) campur
f. Pemanfaatan sampah limbah sampah Organik
(✓ ) kompos ( ) makanan ternak
g. Pemanfaatan sampah limbah
( ) Daur Ulang ( ) kerajinan (✓ ) di jual ( ) lainnya
6. Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan hewan peliharaan
(✓ ) ada ( ) Tidak ada
b. Letak kandang
( ) bersambung dengan rumah ( ) di dalam rumah (✓ ) di luar rumah
c. Jarak sumber air minum dengan kandang
( ) kurang dari 10 meter ( ✓ ) lebih dari 10 meter
d. Kondisi kandang
( ✓ ) terawat / rutin dibersihkan ( ) tidak terawat

F. KONDISI KESEHATAN UMUM

1. Pelayanan Kesehatan
a. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
( ) Askes ( ) JAMKESMAS ( ) JAMSOSTEK
(✓ ) Umum ( ) dana sehat ( ) tabulin ( )lainnya……..
b. Tempat berobat keluarga
( ) puskesmas ( ) Bidan praktik ( ) Puskesdes ( ) lainnya
( ✓ ) Rumah Sakit ( ) Balai pengobatan ( ) Posyandu ( ) PUSTU
c. Kebiasaan sebelum berobat
( ) beli obat di warung (✓ ) jamu ( ) tidak ada ( ) lainnya….
d. Pemanfaatan sarana kesehatan
(✓ ) ya ( ) tidak
e. Bila tidak, alasannya?
( ) sulit dijangkau ( ) biaya ( ) lainnya……………..
f. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 1tahun terakhir

22
 ( ) Batuk pilek ( ) Asma ( ) TBC
( ) Thypoid ( ) Rematik / ggn sendi ( ) Darah tinggi
( ) kencing manis ( ) demam berdarah ( ) diare
( ) Lainnya(……………. ( ✓ ) tidak ada

2. Pasangan usia subur, Ibu Hamil, Ibu Nifas dan Ibu Menyusui
a. PUS
1) Apakah ada pasangan usia subur (PUS)
( ✓ ) ya ( ) tidak
2) Bila ya, apakah PUS ikut KB
(✓ ) ya ( ) tidak
3) Jika ikut KB, kontrasepsi apa yang digunakan
( ) IUD ( ) suntik (✓ ) pil ( ) susuk
( ) kondom ( ) tubektomi / steril ( ) pantang berkala
4) Jika tidak ikut KB, alasannya?
( ) dilarang suami ( ) keyakinan/ agama ( ) takut
( ) tidak tahu ( ) lainnya……..

b. Ibu Hamil
1) Apakah ada ibu hamil
( ) ya (✓ ) tidak
2) Bila ya, berapa bulan umur kehamilan nya
( ) 1-3 bulan ( ) 4-6 bulan ( ) 7-9 bulan
3) Bila ya, kehamilan yang keberapa
( )I ( ) II ( ) III ( ) lainnya….
4) Berapa usia ibu hamil sekarang
( ) < 20 tahun ( ) 20-30 tahun ( ) > 30 tahun
5) Apakah ibu pernah keguguran
( ) ya ( ) tidak
6) Bila ya, berapa kali
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali
7) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
( ) ya ( ) tidak
8) Bila ya,berapa kali memeriksakan kehamilannya
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( )>4 kali
9) Bila ya, kemana ibu memeriksakan kehamilannya
( ) dokter ( ) bidan ( ) dukun ( ) puskesmas

( ) rumah sakit ( ) perawat ( ) lainnya………..

10) Bila tidak, apa alasannya?
( ) dilarang suami ( ) keyakinan, agama
( ) takut ( ) tidak ada biaya
( ) lainnya………………………….
11) Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil (keluhan
utama)
( ) badan dan kaki bengkak ( ) tekanan darah tinggi
( ) mual dan muntah ( ) kurang darah/anemia
( ) perdarahan terus-menerus ( ) lainnya …………………
( ) tidak ada keluhan
12) Sudah imunisasi TT ( ) lengkap ( ) tidak lengkap

c. Persalinan
1) Siapa yang memberikan bantuan persalinan anak terkecil (anak balita)
(✓ ) dokter ( ) Bidan ( ) Dukun
2) Bila ke dukun, apa alasannya?
( ) Tidak ada tenaga kesehatan ( ) jarak lebih dekat

23
 ( ) biaya lebih murah ( ) lainnya…….
3) Bagaimana kondisi bayi pada saat dilahirkan
( ✓ ) Lahir hidup ( ) lahir mati
4) Adakah bayi yang di bawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun
terakhir?
( ) ya (✓ ) tidak
5) Jika ada, apa penyebabnya?
( ) kejang-kejang ( ) panas ( ) diare
( ) batuk / ISPA ( ) lainnya………….

d. Ibu menyusui
1) Apakah ibu menyusui saat ini ( ) ya (✓ ) tidak

2) Berapa lama ibu menyusui

( ) < 1 bulan ( ) 1-6 bulan ( ) 1 – 12 bulan ( )>12 bulan
3) Jika tidak, apa alasannya?
( ) kesibukan ibu ( ) air susu tidak keluar
( ) budaya ( ) bayi tidak mau menyusu

3. Balita
a. Apakah anak yang berusia 0 – 1 tahun ?
( ) ya (✓ ) tidak
b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi?
( ) ya ( ) tidak
c. Apakah imunisasi sudah lengkap?
( ) lengkap ( ) tidak lengkap
d. Bila tidak, alasannya?
( ) tidak tahu ( ) tidak ada manfaatnya
( ) anak sakit ( ) lainnya………
e. Apakah anak memiliki KMS?
( ) ya ( ) tidak
f. Apakah setiap bulan anak di bawa ke POSYANDU?
( ) ya ( ) tidak
g. Bila ya, kondisi berat badan anak?
( ) Hijau ( ) diatas hijau Kuning ( ) bawah titik titik
( ) di bawah merah
h. Bila tidak, alasannya?
( ) jauh dari POSYANDU ( ) Sibuk
( ) merasa tidak ada manfaatnya ( ) lainnya……………….

4. Remaja
a. Adakah kegiatan remaja di luar sekolah
( ) Ada (✓ ) Tidak ada
b. Jika ada, apa kegiatannya
( ) Keagamaan ( ) Karang Taruna ( ) Olah raga
( ) lainnya …………
c. Penggunaan waktu luang
( ) Berkebun ( ) Senam ( ) Senam
(✓ ) Rekreasi ( ) Jogging ( ) lainnya …….
d. Kebiasaan buruk remaja
( ) merokok ( ) Alkohol ( ✓ ) Tidak ada
( ) NAPZA
5. Lansia
a. Apakah ada yang berusia lanjut?
( ) ya (✓ ) tidak
b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang?
( ) 55 – 65 tahun ( ) 66 – 70 tahun ( ) >70 tahun
c. Apakah lansia mempunyai keluhan (saat dikaji)
( ) ya ( ) tidak

24
 d. Bila ya, sebutkan ? (saat dikaji)
( ) stroke ( ) asma ( ) TBC
( ) rematik ( ) darah tinggi ( ) kencing manis
( ) katarak ( ) osteoporosis ( ) penyakit kulit
( ) lainnya ………………..
e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan ?
( ) ke dokter ( ) ke bidan ( ) ke dukun
( ) ke puskesmas ( ) ke rumah sakit ( ) ke perawat
( ) Dibiarkan ( ) obati sendiri ( ) lainnya….
f. Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang ?
( ) berkebun ( ) senam ( ) jogging
( ) rekreasi ( ) lainnya…………
g. Adakah kelompok usila ?
( ) ya ( ) tidak

h. Bila ya jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia ikut serta bila
dibentuk perkumpulan usila…..
( ) ya ( ) tidak

6. Kematian

a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir

( ) ya (✓) tidak

b. Jika ada, apa penyebabnya

( ) sehat ( ) bunuh diri ( ) Lainnya……..
( ) Kecelakaan ( ) Tanpa keluhan

25