SURATPERNYATAANMEMATUHIKODEETI

PEREKAM MEDI
SDANI
NFORMASIKESEHATANI
NDONESI
A

Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

NI
K :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

TempatdanTanggal
Lahi
r :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Jeni
sKel
ami
n :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Al
amatRumah :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

NomorKar
tuTandaAnggot
a:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

NomorSTR :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Dengani nimenyatakanbahwasay asepenuhnyaakantundukdanmemat uhieti

kaprofesi
Perekam Medi s dan I nf
ormasiKesehatan.Saya bersedi
a mendapatkan sanksidar i
PerhimpunanPr of
esionalPerekam MedisdanI nf
ormasiKesehatanIndonesiajikasaya
di
kemudi anhar
idinyatakanmelanggarkodeet
ikPer
ekam MedisdanInf
ormasi Kesehat
an.

Demi
ki
anper
nyat
aani
nisay
abuatt
anpapaksaandar
ipi
hakmanapun.

Tempat
,tanggal di
buat

DewanPi
mpi nanCabang
Per
himpunanProfesi
noalPer ekam Medi
s
DanInformasi
KesehatanIndonesia(PORMIKI
) Tt
d
 Pr
ovi
nsi
……….

………………………………………. .
..
..
..
.. engkap……….
.Namal
Ket
ua