SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya “TIDAK PERNAH

MENGGUNAKAN NARKOBA DAN TERLIBAT NARKOBA DALAM BENTUK APAPUN”.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan saya bersedia menerima segala tindakan/sanksi yang
diberikan Universitas Katolik De La Salle Manado, apabila dikemudian hari saya terbukti
menggunakan narkoba atau terlibat narkoba.

Manado,…………………….2019

Yang membuat pernyataan

Materai

………………………………..